改良經皮椎弓根螺釘內固定術式治療腰椎退變性疾病療效觀察

胡方煜+梁木榮+賴仁歡+安玉梅+石慧芳+張鵬

【摘要】 目的 探討改良經皮椎弓根螺釘內固定術式治療腰椎退變性疾病的療效。方法 23例采用改良經皮椎弓根螺釘內固定術式治療的腰椎退變性疾病患者， 觀察其手術時間、術中出血量、術前及術后1、6個月的視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）評分。結果 所有患者術后均未發生神經損傷、血腫、椎間隙感染等并發癥。術后1、6個月的VAS及ODI評分均較術前改善， 差異均有統計學意義（P<0.05）；且術后6個月與術后1個月比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）；患者優良率為95.7%。結論 改良經皮椎弓根螺釘內固定術療效較好， 但本研究的病例過少， 仍需進一步研究。

【關鍵詞】 改良經皮椎弓根螺釘內固定；腰椎退變性疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.080

脊柱微創技術經皮椎弓根螺釘內固定術最初主要應用于無神經癥狀的胸腰椎骨折， 操作難度較高， 需特殊的設備和工具， 要保證螺釘準確置入而不損傷神經， 需在神經電生理監測技術、CT影像導航系統或電磁導航系統等監測下完成， 使其推廣普及較困難[1]。腰椎手術不僅要定位準確， 不損傷神經， 還要求患者保持清醒狀態配合術者的指令活動， 因此對麻醉的要求也較高[2]。近年來作者在臨床中設計了一種復合麻醉下改良經皮椎弓根螺釘內固定術式治療腰椎退變性疾病， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取在本院2013年5月～2015年5月采用改良經皮椎弓根螺釘內固定術結合對側Quadrant通道下單側椎體間減壓融合術治療的腰椎退變性疾病患者共23例， 其中男10例， 女13例；年齡45～72 歲， 平均年齡57.6 歲；病程1～10年， 平均病程40.5個月。

1. 2 納入及排除標準 病例納入標準：①確診為腰椎退變性疾病的患者， 且只有單側神經根受壓， 僅需行單側椎管減壓患者；②經≥3個月的正規保守治療無效或加重者；③伴有腰椎滑脫、腰椎不穩或同側側隱窩狹窄需行部分椎板切除而影響腰椎穩定性患者。排除標準：①僅需行單純腰椎髓核摘除、無腰椎不穩者；②合并其他脊柱疾病患者， 如腰椎Ⅱ度以上（含Ⅱ度）滑脫、腰椎結核及腰椎腫瘤等；③合并嚴重骨質疏松， 行椎弓根釘植入不佳者；④合并有其他內科嚴重基礎疾病而不能耐受麻醉或手術者。

1. 3 治療方法 患者硬膜外麻醉置管成功后， 取俯臥位， 腹部懸空， C臂機透視定位確定病變椎體無誤， 并于體表投影處標記定位點后， 常規消毒鋪無菌巾， 應用1%利多卡因3～5 ml

局部浸潤麻醉達非減壓側上段椎體關節突， 用尖刀于定位點做一長約1 cm皮膚切口， 術者利用穿刺針緩慢進行穿刺， 用空心絲錐沿導針進行攻絲， 透視確定絲錐的方向及深度。擰出絲錐后將空心椎弓根螺釘沿導針方向擰入椎體。再次檢查患者下肢感覺、活動情況。C臂機透視確認椎弓根釘位置良好后移除導針。同樣方法于病變間隙下位椎體置人另一枚空心椎弓根螺釘。上述步驟完成后， 開始予硬膜外用藥施麻， 麻醉成功后安裝縱向連接棒。C臂機透視下以減壓側椎弓根投影連線作一縱形切口， 長約3.5 cm， 距離棘突中線約2.0 cm， 逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜， 鈍性分離最長肌和多裂肌間隙。依次放置擴張套管， 安放Quadrant微創工作通道， 安裝自由臂及光源， 顯露上、下關節突及椎板間隙， 植入椎弓根螺釘， 并在直視下完成椎板減壓、椎間盤摘除、上下位神經根的松解， 處理軟骨終板。使用大小合適的植骨向椎體間隙前方植入骨粒并夯實， 置入大小合適的框架， 再次探查椎管及神經根管后， 連接縱行連棒。徹底止血及沖洗后， 放置引流管， 逐層關閉切口。

1. 4 觀察指標 所有患者于術后1、6個月進行術后腰背疼痛及癥狀改善情況評價， 術后腰背痛采用VAS疼痛目測評分法；癥狀改善程度采用ODI評分， 從腰腿痛、生活自理、行走和舉重物等方面評定患者的ODI評分。參照相關文獻評價療效， 分為優、良、可、差[1]。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者手術過程順利， 均無硬膜撕裂、神經損傷、血腫、椎間隙感染等并發癥。患者平均手術時間（120±15）min， 術中出血量（86±23）ml。術后切口均Ⅰ/甲愈合。術前VAS及ODI評分分別為（6.3±2.5）、（56±23）分， 術后1個月分別為（3.5±1.8）、（31±12）分， 術后6個月分別為（1.6±0.2）、（27±8）分， 術后1、6個月VAS、ODI評分與術前比較差異均均有統計學意義（P<0.05）， 術后6個月與術后1個月比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。術后1、6個月進行X線檢查示椎弓根螺釘位置良好， 均獲得骨性融合， 無斷釘斷棒及松動， 無滑移塌陷。根據療效評價標準：優19例， 良3例， 可1例， 差0例， 優良率95.7%。

3 討論

臨床中關于經皮椎弓根螺釘內固定術聯合單側減壓Quadrant通道下腰椎融合術可以達到最大程度的微創[3-5]。但操作難度較高， 尤其是穿刺技術， 且需特殊的設備和神經監測工具 [6]。癥狀在臨床中對經皮椎弓根螺釘內固定術式進行了改良， 可以在基礎麻醉聯合局部麻醉下可完成經皮椎弓根螺釘內固定術操作。此時患者處于清醒的狀態， 可配合術者檢查患者雙下肢的感覺及活動情況， 實時評估神經的完整性， 指導穿刺和經皮椎弓根螺釘的植入。本術式可簡化手術流程， 減少手術設備對手術的限制， 便于廣泛推廣。本組患者在手術時間和出血量上和同類手術的文獻[3-5]報道的差別不大， 隨訪VAS評分及ODI指數評分方面也大致相仿。術后優良率達95.7%， 手術效果較滿意。但要求術者熟知微創技術的操作技巧， 尤其是準確的穿刺技術， 學習曲線陡峭[7]。當然， 本研究的病例過少， 隨訪時間不夠長， 仍需要進一步的研究。

參考文獻

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[3] 蔡子軍， 吳培斌， 熊含穎，等. 微創通道減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術在腰椎間盤突出癥中的臨床應用. 實用醫學雜志， 2014，30（16）：2611-2613.

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[6] 李永犇， 潘進社.經皮椎弓根螺釘植入影像輔助技術的新進展.河北醫科大學學報， 2012，33（7）：859-862.

[7] 劉濤， 李長青， 周躍，等.微創手術治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥的療效觀察. 中國脊柱脊髓雜志， 2009，19（5）：354-359.

[收稿日期：2016-04-08]