糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療兒童急性播散性腦脊髓炎療效觀察

吳國紅+馬杰+郭緒娜+唐家朋+鄭國華+姚路+馮尚賢

【摘要】 目的 探討糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療兒童急性播散性腦脊髓炎（ADEM）的臨床療效。方法 43例兒童ADEM患兒， 根據治療方法不同分為治療組（22例）和對照組（21例）。兩組均給予常規治療， 在此基礎上對照組給予糖皮質激素治療， 治療組給予糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療。對比分析兩組患兒的意識障礙、頸項強直、發熱持續時間及平均住院時間。結果 治療組意識障礙、頸項強直、發熱時間及平均住院時間分別為（2.15±1.13）、（7.07±0.96）、（1.67±0.62）、（14.23±3.04）d均明顯短于對照組的（5.01±1.52）、（10.16±1.98）、（4.67±1.02）、（18.70±3.96） d， 差異有統計學意義（P<0.01）；治療組總有效率為90.91%（20/22）， 高于對照組的80.95%（17/21）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ADEM應盡早明確診斷， 糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療可更有效改善患兒的臨床癥狀， 提高治療有效率。

【關鍵詞】 急性播散性腦脊髓炎；兒童；聯合治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.147

兒童ADEM是一種中樞神經系統免疫相關性疾病， 為脫髓鞘病變， 常發生于患兒病毒感染后或疫苗注射后， 臨床表現具有多樣化， 近年發病有顯著增多趨勢。本文對收治的43例ADME患兒進行治療效果分析， 以期提高今后對本病的診治認識。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2015年8月本院婦兒部診治的ADEM患兒43例， 男23例， 女20例， 年齡l歲3個月～12歲， 平均年齡5.6歲。根據治療方法不同分為治療組（22例）和對照組（21例）。

1. 2 納入標準及排除標準

1. 2. 1 納入標準：①急性或亞急性起病， 臨床出現多個神經系統癥狀， 存在意識障礙； ②腦脊髓核磁共振（MRI）提示有多個區域病變（主要為白質）；③既往無脫髓鞘疾病史。

1. 2. 2 排除標準：①排除腫瘤性、代謝性、血管性疾?。虎跓o脫髓鞘病變的影像學證據；③腦脊髓MRI單灶病表現。

1. 3 治療方法 兩組組均行常規治療， 如降溫、降低顱內壓、糾正水電解質紊亂、抗生素防止感染、改善營養神經、激素治療等， 對照組同時給予糖皮質激素治療， 治療組同時應用糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療。治療中觀察并記錄兩組患兒意識障礙、頸項強直、發熱時間。

1. 4 療效判定標準 治愈：患者神志清楚， 臨床癥狀及體征均消失， 無神經損害癥狀；顯效：患者意識清楚， 肢體運動功能輕度障礙；有效：患者意識清楚， 肢體運動功能障礙較為明顯， 但較治療前有明顯改善；無效：患者有明顯的意識障礙， 癥狀及體征較治療前無變化或加重以及死亡。總有效率 =（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療組均得以存活， 對照組死亡1例；治療組在意識障礙、頸項強直、發熱時間及平均住院時間均明顯短于對照組， 差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。兩組患兒治療6個月后隨訪， 治療組總有效率為90.91%（20/22）， 對照組總有效率為80.95%（17/21）， 治療組高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

ADEM是一種中樞神經系統（CNS）累及腦和脊髓白質的急性感染性炎性脫髓鞘疾病， 臨床上急性起病、單相病程、臨床表現多樣， 常發生于病毒感染及疫苗接種之后， 常引起患者嚴重的神經功能障礙。

目前的證據表明兒童ADEM病理改變與病毒直接感染神經組織不同， 認為本病是自身T細胞激活導致針對髓鞘或其他自身抗原的短暫性自身免疫反應損傷所致的神經組織脫髓鞘改變[1]， 而非病毒直接感染引起[2]， 神經元和軸突在炎癥中的受損程度是預后的決定因素[3]。

目前尚無關于ADEM藥物治療的大樣本多中心隨機對照臨床試驗， 糖皮質激素被認為是一線治療首選藥物， 其抑制免疫反應表現在可穩定細胞膜、細胞鈉泵和溶酶體膜， 減少腦細胞破壞， 降低毛細血管通透性， 減輕神經細胞水腫。Tenemhanm等[4]研究發現使用甲潑尼龍治療者的預后好于使用地塞米松。但糖皮質激素的種類、劑量和減量方法至今尚未完全統一[5]。目前較明確的是糖皮質激素應用實踐較長， 減量用藥要緩慢， 若激素減量時間少于3周則增加復發風險[1]。Dale等[6]發現復發患者糖皮質激素平均應用時間為3.20周， 而未復發者約為6.30周。對于激素抵抗的感染后急性腦脊髓炎患者， 靜脈使用免疫球蛋白治療ADEM有效[3]， 目前尚無明確的文獻研究報道靜脈注射丙種球蛋白聯合糖皮質激素或其他免疫療法的有效性[7]。本組患兒丙種球蛋白聯合糖皮質激素治療ADEM研究結果顯示， 治療組患兒在意識障礙、頸項強直、發熱時間及平均住院時間均明顯短于對照組， 并且總有效治療率較對照組有明顯提高（P<0.05）， 說明丙種球蛋白聯合糖皮質激素用于播散性腦脊髓膜炎的急性期可以更好保護腦功能， 縮短病程， 改善預后， 提高治療效果。丙種球蛋白富含免疫球蛋白及其亞類，在抗免疫途徑上其具有以下功能：①大劑量靜脈注射丙種球蛋白能封閉效應細胞的Fc受體， 阻斷引起神經細胞損傷的免疫反應， 減少炎癥介質的釋放， 從而保護腦細胞， 促進腦功能恢復；②大劑量丙種球蛋白的應用減少了大劑量激素應用后免疫力降低所致的感染合并癥， 對驚厥有抑制作用；③調理機體內T細胞功能和增強抗原識別， 調節細胞免疫活性， 封閉抗自身抗體， 減輕炎癥性血管損害， 阻斷對腦組織的免疫損傷[8]；④促進神經髓鞘再生[9]。本研究中， 治療組意識障礙、頸項強直、發熱時間及平均住院時間均明顯短于對照組（P<0.01）。治療組總有效率為93.94%， 高于對照組的80.95%（P<0.05）。

總之， 丙種球蛋白聯合糖皮質激素治療兒童ADEM療效明顯優于單一的糖皮質激素等常規治療， 對于兒童ADEM， 盡早診斷及時給予糖皮質激素與丙種球蛋白聯合治療， 會極大提高治療效果。不足之處是本組樣本較少， 大樣本、多中心的隨機對照試驗對于評價其有效性及安全性是必要的。

參考文獻

[1] Wingerchuk DM， Lucchinetti CF. Comparative immunopathogenesis of acute disseminated encephalomyelitis， neuromyelitis optica， and multiple sclerosis. Current Opinion in Neurology， 2007， 20（3）：343-350.

[2] 左啟華.小兒神經系統疾病.第2版.北京：人民衛生出版社， 2002：635-638.

[3] Noorbakhsh F， Johnson RT， Emery D， et al. Acute disseminated encephalomyelitis： Clinical and pathogenesisfeatures. Neurol Clin， 2008， 26（3）：759-780.

[4] Tenemhanm s， Chamoles N. Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis： A long-term follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology， 2002， 59（8）：1224-1231.

[5] 劉崢， 董會卿. 急性播散性腦脊髓炎的研究進展. 中國現代神經疾病雜志， 2013， 13（9）：816-820.

[6] Dale RC， Sousa CD， Chong WK， et al. Acute disseminated encephalomyelitis， multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain， 2000， 123（4）：2407-2422.

[7] 趙偉秦， 李繼梅， 王佳偉， 等. 急性播散性腦脊髓炎12例臨床分析. 中國現代神經疾病雜志， 2012， 12（2）：166-170.

[8] 劉青鶴， 邱邦東， 余光開. 病毒性腦炎急性期治療的進展. 醫學綜述， 2008， 14（11）：1683-1684.

[9] 吳保敏， 王華， 葉露梅， 等. 小兒病毒性腦炎的診斷與治療. 中國實用兒科雜志， 2004， 19（7）：385-402.

[收稿日期：2016-04-26]