醫保并軌 基本醫保改革拉開帷幕

■丨王凱（整理）

醫保并軌 基本醫保改革拉開帷幕

■丨王凱（整理）

在山東濱州醫學院附屬醫院重癥監護室，病人于謙的家屬到病房陪伴老人。濱州醫學院附屬醫院從人性化服務出發，指導病人家屬做好防菌等措施后，讓家屬到重癥監護室內看望病人，緩解病人的緊張和孤獨。 (新華社 李默/攝）

城鄉居民醫保和新農合在政策上的差異是其整合的起點，消除差異、逐步統一政策是制度整合在形式上的必然要求。專家強調，整合必須遵循公平原則，確保城鄉居民公平享有參加基本醫療保險的資格，確保城鄉居民公平獲得基本醫療保險待遇。

在過去60多年中，我國醫療保障制度數經變革。目前，中國全民醫療保障體系已基本形成，覆蓋人口超過13億。近日，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。整合之后的基本醫療保險制度，將會給老百姓的生活帶來哪些改變？在具體的落實過程中，如何更好的實現“公平”？

城鄉醫保的差異

2003年和2007年，中國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新農合、城鎮居民醫保制度。目前，全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助4項基本醫保制度。這種覆蓋城鄉的基本醫療保障制度，但由于多軌運行、多頭管理、資源分散等因素，城鄉居民醫保待遇目前差距較大、銜接困難。

這種差異對農民黃喜峰來說感覺猶為明顯。

黃喜峰是在2012年春節前后突然發病的。

在村里治療不見好，黃喜峰來到吉林省長春市君安醫院就診，并被確診為尿毒癥。隨后，他開始了一周兩次的透析。每次來長春，他要倒兩趟車，花去2個小時。

黃喜峰剛到醫院時，長春市城鎮職工醫保已經實現免費透析，但城鎮居民還要自付30%。2012年7月1日，醫保政策調整，城鎮居民也能夠免費透析。然而，黃喜峰是新農合患者，按照新農合報銷政策，他始終需要自付40%，每次160元左右。

看著病房里其他十幾個患者紛紛免費透析，黃喜峰心中很不是滋味。在黃喜峰看來，城里人就像進了“保險箱”，上班有工資，退休有社保，看病有醫保卡，城鄉差別太大。

黃喜峰家里并不富裕，生病前他自己種地一年還能夠收入1萬多元，現在有了病，干不了農活，家里就全靠兒子打工賺錢。

按照醫囑，黃喜峰應該一周透析3次，但因為經濟原因，他決定每周透析2次。黃喜峰還嘗試過每周只透析1次，但堅持到第六天時，人就已經憋得透不過氣來，臉也憋得老大，從此再也不敢拖延透析。

與黃喜峰同一病房的患者中，每周透析2-3次的，其臉色和精神狀態都比黃喜峰強許多。

盡管如此，黃喜峰說他還是非常感謝新農合，因為“要是沒有新農合，就更看不起病了”。黃喜峰表示，他最大的心愿就是能享受和城里人一樣的醫保待遇，“哪怕自己多交點錢也行”。

目前我國基本醫療保障制度主要有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合三種制度，前兩者由社會保障部門主管，后者由衛生部門主管，三者籌資渠道不同，報銷比例不一，報銷目錄也不一樣。其中，城鎮職工籌資額度較大、保障能力較強；新農合覆蓋人群最廣，保障能力偏弱，是基本醫療保障體系中的薄弱環節。三大醫保的整合一直是醫保改革的一個重要話題。

早在2007年，城鎮居民醫保剛剛起步，國務院在《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》中提出，“鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源”。

一些學者也指出，中國三項基本醫保存在著不公平，“城鎮職工醫保的籌資和保障水平遠遠高于新農合和城鎮居民醫保，前者是后兩者的6-7倍”。

此外，新農合可報銷藥品目錄與城鎮居民差別較大。南京人社局網站2015年發布的數據稱，城鎮居民醫保藥品2782種，新農合藥品約1000種。

為了“在2050年建成統一制度并達到合意保障水平”，有學者設計了“三步走”的戰略：第一步是新農合與城鎮居民保合并，建立城鄉居民醫保；第二步是區域性城鄉居民醫保與城鎮職工醫保合并；第三步建立全民統一的醫保制度。

單純以保險和經濟的原理來說，城鄉居民醫保制度現階段是否應該合并其實并沒有共識，更多支持來自于社會管理層面的考慮，尤其是破除城鄉二元割裂的社會管理體制的制度性歧視。

中國人民大學公共管理學院教授李珍表示，同一間病房的患者使用同樣的藥品，如果一個報銷一個不報銷，賬單也能顯示出來，難免會讓新農合患者感受到歧視。

吉林大學經濟學院教授杜婕認為，分割管理的體制造成政策銜接難、工作協調難、并網連接難，在很大程度上成為醫療保障體系建設發展的桎梏。這種局面不但會增加管理成本，降低管理效率，并將固化城鄉二元結構，對實現公平正義、促進社會和諧等勢必造成負面影響。

仍有難題待解

出于實際需要，部分地方實際上已有一些醫保整合探索。福建石獅因為本地人口較少，新農合建立在前，干脆讓人口基數不大的城鎮居民直接參加新農合，經辦管理歸屬當地衛生計生部門。

一些地方則采取完全相反的方案，寧夏建立城鎮居民醫保后，進一步整合新農合建立城鄉居民醫保，經辦管理歸屬當地人社部門。

2012年前后，“十二五”規劃和十八大報告進一步要求，整合城鄉醫保制度。

2013年，新一屆政府上臺時，國務院機構改革文件提出，由中編辦參與協調完成經辦管理機構整合，在當年6月完成城鄉居民醫保整合。

當時的輿論普遍以為，新農合經辦管理很快將會移交給人社部。不過，在部門協調過程中，人社部和國家衛生計生委兩個部門卻拿出不同的城鄉醫保整合方案。

第一種是所謂“大保障模式”，即人社部門接管新農合，統籌管理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，甚至把城鎮居民醫保和新農合融合為一個制度。在這一模式下，國家衛生計生委主要實施醫療行業的服務監管，成為全國醫院的“總院長”。這一模式被人社部門推崇，采取這一模式的地方包括廣東東莞和福建廈門等地區。

第二種則是所謂“大衛生模式”，即由衛生部門整合城鎮居民醫保和新農合，最終實現“一手托兩家”：衛生計生部門既監督管理醫院，又經辦管理醫保基金；而且，醫保基金經辦管理成為醫院監督管理的重要抓手。這一模式為衛生計生部門推崇，浙江嘉興等地區一度采用這種模式。

最終，整合并未在2013年順利完成，原因普遍被解釋為人社部、國家衛生計生委兩個部門的意見僵持不下。

直到2015年4月，國務院在年度醫改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉居民基本醫療保險管理體制改革方案和試點實施意見”。

整合勢在必行，僵持局面短期內難破，一種折衷方案出現了，就是城鄉居民醫保的“政策性整合”。

這一“政策性整合”方案，“不強調管理主體和資金池的合并”，核心的內容是“兩個制度要統一籌資政策，建立與城鄉居民人均可支配收入銜接的繳費機制”；同時要統一待遇政策，主要表現在兩個方面，一是統一城鄉居民的主要醫保目錄，一是統一政策范圍內支付比例。

其實，“政策性整合”的中央方案在地方實踐中已有體現。2015年1月，福建省發布的城鄉居民醫保整合的方案，就與國家方案基本吻合。

福建方案強調，在各統籌區內實行“城鄉居民基本醫保政策統一”，同時允許“現有醫療保險經辦機構繼續負責政策的具體執行”。這意味著，福建省內城鄉居民基本醫保可以繼續“分灶吃飯”，維持原有的管理架構；但在籌資水平、待遇水平等方面必須實現“政策統一”，實現城鄉居民的平權。

過去，決策者希望城鄉居民醫保整合是通過部門整合帶動“政策統一”。福建的思路則是反其道而行之，暫時擱置部門整合，首先實施“政策統一”。

一名兒童在河北省曲周縣褚莊衛生院接種疫苗

在具體操作上，福建省提出，“省醫改辦負責擬訂城鄉居民基本醫療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監督管理等政策”；在執行層面，“城鄉居民基本醫保政策統一”被概括為“五統一”：統一參保登記，統一繳費標準，統一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄，統一待遇水平，統一結算辦法等。而且，福建還提出探索建立城鄉居民基本醫保籌資長效增長機制，其中個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%。

特別值得注意的是，福建的方案同時也提出鼓勵“經辦統一”，“鼓勵有條件的統籌區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一”。福建省龍巖市在2015年實現了政策統一和經辦統一，城鄉居民醫保皆交由人社部門經辦。

在一些業內人士看來，盡管福建方案與中央方案存在一些差異，但是福建方案有助于理解即將出臺的全國方案。

在國家城鄉醫保整合方案中，中央政府沒有對醫保基金經辦管理歸屬進行硬性安排。

一些接近人社部門的專家認為，人社部門有望在未來數年接管大多數地區的新農合經辦管理機構，在政策性整合基礎上最終實現經辦機構統一。

在全國的城鄉居民醫保整合的地方實踐中，人社部門整合新農合的方案逐漸開始占據上風，越來越多的地方選擇了“大保障模式”。2014年以前，寧夏、天津、重慶、青海、新疆生產建設兵團等5個區域最先行動，將新農合劃轉人社部門。

2014年以后，一些經濟大省也逐漸倒向了人社部的整合方案。2014年1月，山東省政府辦公廳發布《關于印發山東省整合城鄉基本醫療保險工作實施方案的通知》，將新農合劃轉人社部門。

2015年10月，上海市發布消息將于2016年開始實行城鄉居民醫保，也將新農合交給了人社部門。

廣東省雖未在省級層面作出統一安排，但其所屬各市選擇了同樣的劃轉方式，最終在2015年實現城鄉居民基本醫保的整合。

江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員胡大洋認為，要使這項惠民工程得到實質性推進，還需破解三道難題。

第一，要完善頂層設計。胡大洋說，現在雖然已有多個地區率先進行了城鄉統籌的探索實踐，但由于沒有國家層面的指導意見，致使地方在推進過程中遇到重重阻力。為此，胡大洋建議國家在充分調研的基礎上，通盤考慮統籌城鄉醫保體系，明確提出制度建設的基本要求，以便地方貫徹執行，破解制度壁壘所造成的險種間銜接難題。

第二，要明確實行城鄉一體化的管理體制改革，實現醫療保險的歸口管理。胡大洋說，針對目前城鄉基本醫療保障制度處于“二元分割”的現實狀況，國家可進行宏觀決策，統籌安排，根據有利于促進基本醫療保障事業發展的思路，抓緊研究整合管理資源、理順醫療保障管理體制等的措施，將目前分散于多個部門的城鄉基本醫療保障工作，明確由一個部門統一管理。

第三，實行公共財政支出均等化改革，實現公共財政投入的普遍性、公平性。胡大洋說，只有不斷提高財政對農村居民的補助水平，提高農村居民的醫療待遇，優化農村醫療衛生資源，才能加快推進城鄉醫療保險一體化建設。因此，有關部門要通過立法確保財政對醫療保障支出的長效機制，確立醫療保障支出在財政支出中的比重，并盡快形成針對醫療保障制度的穩定長效的財政預算增長機制。

在胡大洋看來，推進城鄉統籌醫療保障工作，既與當地經濟社會發展水平密切相關，也與當地基本醫療保障水平有關，同時還涉及人、財、物等多方面整合，是一項不斷完善、不斷發展的系統工程。

探索無縫對接

鑒于上述情況，近年來，不少地方已在探索基本醫療保障制度的無縫銜接。

北京市嘗試進一步提高新農合待遇。北京市衛生局副局長雷海潮說，為繼續有效減輕參合農民醫療負擔，逐步縮小城鄉居民基本醫療保障差距，北京市衛生局、財政局已聯合出臺關于提高新農合政策范圍內住院費用報銷比例的政策。根據規定，患有惡性腫瘤、先天性心臟病等9類重大疾病的新農合參保人員，其住院費用政策范圍內的報銷比例將不低于70%，并鼓勵有條件的區縣在70%的報銷基礎上視具體情況再行適當提高。僅此一項，北京市財政就將安排1.4億元專項資金。

吉林省長春市從2012年初開始，在朝陽區試點整合新農合與城市居民醫保。該試點力圖打破城鄉居民參保的身份限制，實行可選擇、可轉換、可銜接的參保方式，建立了“一制多檔”的城鄉居民醫保繳費機制。具體而言，一檔與新農合現行繳費水平一致，不增加農民負擔；二檔與城鎮居民成年人繳費水平一致；三檔個人繳費較高，屬于針對城鎮靈活就業人員設立的職工醫保。這意味著，參保人員可根據自身經濟能力選擇適合自己的醫療保險，并享受相應醫療待遇。

在經濟較為發達的江蘇省，基本醫療保障制度的城鄉統籌進展更快，已有十幾個地區實現了基本醫療保障制度的城鄉統籌。比如，無錫市在2011年即將市區城鎮職工醫療保險范圍以外的其他各類城鄉居民全部納入統一的居民醫療保險制度，常熟市則早在2007年就將城鎮居民基本醫療保險納入新農合并軌運行。

東北師范大學商學院教授韓俊江指出，各試點地區已經形成3條經驗可供借鑒：其一，若“三保合一”條件不夠成熟，可先探討“兩保合一”，即先將城鎮居民醫保和新農合進行整合；其二，經濟欠發達地區亦可有所作為，比如通過“一制多檔”等制度設計，可在政府不增加太多投入的情況下就可以使參保人員得到更多自主選擇權；其三，對于暫時不具備城鄉統籌條件的地區，可探索通過大病救助、引入商業保險等方式提高參保人員，特別是農民的保障水平，縮小城鄉差距。

在統籌實行城鄉居民基本醫療保障制度的地區，農民患者普遍反映看病方便了，自主選擇權多了，與此同時，政府重復補貼、重復建立經辦機構和信息系統造成的行政成本增加等現象也得到一定緩解。

“隨著城鎮化的快速推進，城鄉之間的差異逐步縮小，按城、鄉戶籍分割設置的新農合制度和城鎮居民基本醫保制度的弊端日益顯現。”衛計委新農合醫療研究中心常務副主任汪早立指出，群眾就醫時不同的醫保身份及其背后各有差別的報銷政策常令參保人和醫院撓頭，不能“保”隨人走的制度間壁壘設置也與城鄉居民流動性增強的大趨勢不相匹配。而城鄉分割也使個人繳費標準差距較大，享有的保障待遇存在不同。

汪早立認為，整合城鄉居民醫保應打破參保資格方面的城、鄉區分，使城鄉居民在參保方面不受戶籍性質限制，具有同等的參保資格。對此，《意見》允許參加職工基本醫療保險有困難的農民工和靈活就業人員參加城鄉居民醫保。“這就向那些就業狀態不穩定、與用工單位沒有建立固定勞動關系、經常變換工作單位或經常遷移的務工農民、個體經營者等敞開了大門，避免了此類人群游離于保障之外。”汪早立說。

“十二五”期間，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用的支付比例達到75%。根據《意見》，城鄉居民基本醫保要將政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，同時逐步提高門診保障水平。汪早立表示，這意味著在一些地方，新農合可能要在藥品目錄和醫療服務項目目錄擴大的情況下，保持其政策范圍內住院費用支付比例不下降；城鎮居民醫保則要將政策范圍內住院費用支付比例再提高5個百分點。

國家衛生計生委新型農村合作醫療研究中心副研究員趙東輝指出，當前各地新農合和城鎮居民醫保確定的藥品目錄、醫療服務項目目錄和定點機構范圍、管理辦法等各不相同，且存在一定的交叉重疊，客觀上造成了城鄉居民之間實際待遇水平的差別。為此，《意見》要求統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法。這些政策規定的落實將使城鄉居民享有同等的定點醫療機構服務及補償政策。

整合前，因各地的基金統籌層次不同，所以在醫保支付待遇上不盡相同。《意見》提出統一基金管理，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。汪早立表示，這有助于減少不同地區之間的保障待遇差異，進而提高不同地區居民獲得的基本醫保待遇的公平性，同時也有利于增強城鄉居民基本醫保基金的抗風險能力。

城鄉居民醫保和新農合在政策上的差異是其整合的起點，消除差異、逐步統一政策是制度整合在形式上的必然要求。專家強調，整合必須遵循公平原則，確保城鄉居民公平享有參加基本醫療保險的資格，確保城鄉居民公平獲得基本醫療保險待遇。