全髖關節置換術開展現狀及繼續教育對策研究

王春生　王坤正　楊佩

繼續教育實踐

全髖關節置換術開展現狀及繼續教育對策研究

王春生王坤正楊佩

目的 了解目前關節外科醫師對全髖關節置換術掌握情況，進一步調整、提高我國全髖關節置換術繼續教育提供指導。方法 設計調查問卷，對參加2015年THA繼續教育的醫師進行調查，對調查結果統計、分析。結果 二甲醫院醫師在THA術前與患者及家屬積極溝通了解生活狀態及術前模板測量人數比例分別為12.77%，14.89%，低于三甲醫院醫師的87.88%，84.85%（P＜0.05）；參與調查醫師中有51.55%未開展THA翻修手術，其中主要為二甲醫院醫師；受調查醫師對本次繼續教育過程中的兩種新型教學方式（模具操作、手術示范）醫師認可率達到74.23%，而對于之后將課程分為初級、中級、高級及配備助教幫助解決問題的方式，接受醫師比率為76.29%。結論 我國THA手術已在基層廣泛推廣，但基層醫師存在較為嚴重的手術不規范問題；我國關節外科醫師對已經到來的大量THA翻修病例存在準備不足的情況；目前的THA繼續教育課程獲得了參加醫師的認可，但仍無法滿足不同層次醫院醫師的學習需求。

全髖關節置換術；繼續教育；不同級別醫院；對策

全髖關節置換術（Total Hip Arthroplasty，THA）自上世紀50年代引入我國后，手術技術及相關假體設計已經獲得了長足的發展[1]。由于THA技術成熟，操作過程相對簡單，已在許多基層醫院開展，改善了患者集中就診情況。然而，我國目前仍存在醫療資源配置不均衡，醫療教育水平參差不齊，以及部分地區繼續醫學教育缺乏的問題[2]，這些因素對THA在廣大基層的開展有影響；另一方面，隨著早期髖關節假體壽命臨近，髖關節翻修患者數量迅速增加，復雜病例逐漸增多，這對關節外科醫師是又一挑戰[3]。為了解我國各級醫院THA手術開展情況，改進THA手術繼續教育質量，我們設計了相關調查表，對參加THA繼續教育的醫師進行調查，采用現場答卷形式，會后收集答卷，經統計學分析，獲得相關結果，為進一步改進關節外科繼續教育質量提供一定的參考。

1　對象和方法

1.1對象

參加中國醫師協會骨科醫師分會2015年度THA繼續教育培訓班的105例學員。剔除未按要求填寫的調查問卷8份，最終獲得97份問卷。其中33例來自三甲醫院，9例來自三乙醫院，8例來自三丙醫院，47例來自二甲醫院。

1.2方法

本次研究采用調查問卷形式。

1.3統計學方法

本次研究數據采用 SPSS17.0統計軟件進行分析處理。

2　結果

2.1不同級別醫院醫師術前溝通了解患者生活狀態及術前常規模板測量統計

調查的97例關節外科醫師中，術前有通過與患者及家屬溝通來了解患者功能狀態及生活方式的有42例，占總人數的43.29%。

其中來自三甲、三乙、三丙、二甲醫院的醫師分別為29例、3例、4例、6例。應用Fisher確切概率法分析，P＜0.05，各組之間差異有統計學意義（表1）。在術前模板測量方面，有43例醫師（44.33%）選擇常規測量，其中來自各等級醫院醫師分別為28例（三甲，84.85%），3例（三乙，33.33%），5例（三丙，62.50%），7例（二甲，14.89%）。應用Fisher確切概率分析，P＜0.05，差異有統計學意義（表1）。

2.2不同級別醫院THA翻修手術開展情況及主要面臨問題統計

在THA翻修手術的調查中，有50例醫師選擇了“尚未開展該項手術”，占總人數的51.55%，其中來自三乙醫院醫師3例，三丙醫院醫師4例，二甲醫院醫師43例。而在開展THA翻修手術的醫師調查人群中，14例認為其在開展手術時最擔心的問題是“手術困難”，21例認為“手術并發癥”是實施過程中的難點，12例醫師則認為“術后效果不佳”是目前THA翻修遇到的最大難題（表2）。

表1　不同級別醫院醫師術前溝通了解患者生活狀態及術前常規模板測量統計

表2　不同級別醫院THA翻修手術開展情況及主要面臨問題統計

2.3繼續教育方式的調查結果

在關于本次繼續教育方式的調查中，有72例醫師認為“模具操作”對學習有很大幫助，占總人數的74.23%，其中有36例醫師來自二甲醫院，占對應總人數的76.60%（表3）；在另外一項調查問題中，同樣有71例醫師認為手術示范對THA的學習理解很有必要。

2.4繼續教育課程教學方式認可度及對新的教學方式需求

在關于繼續教育方式的調查（表3）中，74例醫師認為應該將繼續教育培訓課程分為“基礎學習班，中級學習班及高級研討班”，占總人數的76.29%，其中來自三甲、三乙、三丙、二甲醫院醫師人數及占各級醫院總人數百分比分別為27人（81.82%），8人（88.89%），6人（75.00%），33人（70.21%）；在“是否需要安排助教陪同學員及協助交流”問題上，同樣有76例醫師選擇“需要”。

表3　繼續教育課程教學方式認可度及對新的教學方式需求統計

3　討論

THA是諸多髖關節病變中晚期的有效治療手段。在經歷了近20年的飛速發展后，至2014年，我國每年接受關節置換手術的總人數已接近40萬，其中約60%為THA手術[4]。2012年，我國人工關節注冊登記系統開始試運行，人工髖膝關節管理技術規范也在同年出臺。然而，由于我國關節外科起步晚，早期手術案例少，盡管目前已有一些中期隨訪結果顯示THA良好的術后結果，但仍缺乏大宗的多中心術后效果隨訪結果研究；而隨著國家政策轉變及經濟發展，越來越多的基層醫院已經開展THA手術，如何控制這一部分案例的手術效果，對關節外科發展同樣有重要意義。在本次繼續醫學教育調查中，我們也發現了我國THA手術開展中存在的幾個問題。

（1）不同級別醫院醫療水平發展不均衡，基層醫院在施行THA手術過程中存在諸多不規范現象。在關于術前患者訪談的調查中，僅有43.29%的醫師選擇了會在術前與患者及家屬溝通來了解患者生活狀態，而其中大部分來自三甲醫院，二甲醫院僅有12.77%的醫師有術前詢問環節。完整的術前溝通對于患者術前焦慮的緩解、對術后效果的期望及手術過程實施有重要意義，更能夠緩解目前醫療條件下的醫患關系[5]；在術前模板測量方面，接受調查醫師中有44.33%常規進行術前測量，同樣的，二甲醫院醫師中術前進行測量醫師僅為14.89%。不規范的技術操作可能導致手術的失敗，如何推行THA手術操作規范仍然是THA繼續教育的重點之一[6]。

（2）對THA翻修手術仍無充分準備。隨著我國THA手術的普及，早期手術患者假體使用時間增加，翻修案例將逐漸增多。在我們的調查中，有51.55%的接受調查醫師仍未開展THA翻修手術，其中主要為三甲以下醫院。而在已開展THA翻修手術的47名醫師群體中，有大約30%的醫師認為開展時最大困難在于手術操作難度大，剩余醫師則認為手術并發癥及術后效果不佳影響了手術的開展。這也提示我們在之后的THA繼續教育中應逐漸重視THA翻修的教學比重，以應對已經到來的大量THA翻修病例。

（3）目前所采取的THA繼續教育方式多樣，但仍無法滿足醫師學習需求。繼續醫學教育是醫學教育中的重要一環，對醫療衛生事業發展，改善醫療資源不平衡有重要意義[7]。在THA繼續教育課程中，我們采用多種方式教學，在本次調查中也得到了良好的反饋。有76.60%的醫師認為在教學過程中采用的模板教學、手術示范教學對學習內容的理解掌握有很大的作用。而在幾個新的教學方式的調查中，76.29%的醫師認為應設置“初級學習班、中級學習班及高級研討班”來對不同級別醫院醫師群體進行更有針對性的教學；在接受調查的97例醫師中，有74例醫師認為在教學過程中安排助教解答學員問題是必要的。這些結果也反映出目前THA繼續教育仍無法滿足大批醫師的學習需求，我們也將在后續的課程安排中實現更個體化、更以人為本的教育方式[8]，推進THA手術的應用，繼續提高教學質量。

THA手術在我國飛速發展的這20年，許多中心城市大醫院的手術技術已達到國際水平，手術的重心也已不再是初次THA；而許多經濟欠發達地區，很大一部分醫師仍未掌握最基本的手術規范操作。我們希望通過本次研究，能夠更加清楚地認識到目前THA繼續醫學教育的問題與失誤，為今后的工作提供指導，使THA繼教工作有目標、高質量的開展，提高廣大基層醫院初次THA手術水平，提高高級別醫院對復雜翻修THA的應對能力，降低醫療衛生單位的醫療事故、醫療糾紛的風險和壓力，促進我國THA繼續教育健康、可持續發展。

[1] 戴尅戎，李慧武，嚴孟寧. 我國人工關節加速發展的二十年[J]. 中華關節外科雜志（電子版），2015，9（6）：691-694.

[2] 王紓，賴立. 我國繼續教育綜合發展水平的區域比較研究[J]. 教育研究，2013，34（11）：65-72.

[3] 王坤正. 淺談中國關節置換外科的現狀與未來[J]. 中華關節外科雜志（電子版），2015，9（6）：703-706.

[4] 王俏杰，張先龍. 人工髖關節置換術的現狀與熱點[J]. 中華關節外科雜志（電子版），2015，9（6）：718-724.

[5] 于佳佳. 醫患雙方對手術知情同意的體驗及溝通需求的研究[D].上海：第二軍醫大學，2014.

[6] 王巖. 人工髖關節翻修術的發展趨勢及國內現狀的思考[J].中華外科雜志，2012，50（5）：385-388.

[7] Krueger CA，Hsu JR，Belmont PJ Jr. What to Read and How to Read It: A Guide for Orthopaedic Surgeons[J]. J Bone Joint Surg Am，2016，98（3）：243-249.

[8] 王建. 繼續教育發展的戰略轉型與推進策略[J]. 教育研究，2013，34（9）：95-101.

The Present Situation of Total Hip Arthroplasty and Continuing Medical Education

WANG ChunshengWANG KunzhengYANG Pei The First Department of Orthopaedics， The Second Affliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an Shanxi 710004， China

Objective To explore the mastery of total hip arthroplasty in joint surgeons from different degree hospitals and provide guidance for improving the continuing medical education of THA in china. Methods Applying designed questionnaire for surgeons attending the 2015 continuing medical education and analysis the data. Results Surgeons from Second-senior hospitals communicate less with patients and their relation with a rate of 12.77% than that in top three hospitals with a rate of 87.88%（P＜0.05）， The rate of preoperative templating in second-senior hospitals（14.89%） was also lower than that in top three hospitals（84.85%） （P＜0.05）. About 51.55% of surgeons questioned have not launched total revision THA， which contains surgeons from second-senior hospitals mostly. Approval rate of two new methods in education courses this time reaches 74.23%， while about 76.29% surgeons hope a grading class with more assistants to solve questions in the next courses. Conclusion THA has been carried on in primary hospitals， but surgeon technique is nonstandard. Joint surgeons have not totally prepared for the increasing revision THA patients. Our continuing medical education gets recognition from most surgeons， but still can not meets the full need of THA study.

Total hip arthroplasty， Continuing medical education，Different level hospitals， Countermeasures

G726

A

1674-9308（2016）20-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.001

西安交通大學第二附屬醫院骨一科，陜西 西安 710004

楊佩，E-mail：yangpei@vip.163.com