張玉蛟：放療，精準醫療的重要戰場

吳琪

今天很多人依然將癌癥稱為“不治之癥”，卻沒有注意到美國癌癥患者的5年生存率接近70%，腫瘤醫生開始大膽用“治愈”來描述他們的病人情況，并且一些主要癌癥的發病率顯著降低，這與中國癌癥發病率和死亡率快速上升形成了鮮明對比。

提到治療癌癥，這些年公眾的注意力往往被針對晚期病人的靶向藥物、免疫治療和細胞治療等吸引。但是新療法目前惠及的人數畢竟相當有限，即使在美國，治療癌癥的大部分功勞仍然離不開傳統的三種手段：手術、化療和放療。其中在放療領域，中國可以提升的空間還相當大。

放療：性價比極高的治療手段

作為在美國行醫的放療科醫生，張玉蛟經常被國內朋友問到的一句話就是：你每年有幾天“放射假”？

張玉蛟的答案總是讓他們吃驚：美國沒有“放射假”這種說法啊，放療醫生很少直接去機房，再說放射線和光線一樣，燈一關，什么都沒有了。51歲的張玉蛟是美國排名第一的癌癥治療中心——MD安德森癌癥中心的胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任，但是一些朋友對他的回答仍然有些不放心。

中國人對于放射線的恐懼，有著很強的認知上的慣性。常常有接受了放療的病人不敢和家里的小孩待在一起，怕自己身上有放射線。河南南陽的放療科醫生黨俊明不久前創作了一篇微小說《放療科門前的樹死了！》，影射人們對放療的誤解。

“你們科門前的樹死了，是放射線照死的吧？”某醫院放療科門前的一棵樹突然死掉了，醫院里從腫瘤科主任到普外科主任、婦科主任、護理部主任紛紛過來關心地問，“我就說這放療科害人不淺，樹都照死了！”雖然最后放療科的物理師證明了大樹是因為缺水旱死的，醫院里的人仍然對這個結論將信將疑。

黨俊明作為一名地市級醫院的放射治療工作者，一直為放射治療在中國的地位感到悲哀。不要說病人談放射線色變，就是他的醫生同行們，很多人對放射治療也了解甚少。有同事直接問他：“你們放療科是不是在忽悠那些腫瘤病人？”也有同事說：“用射線看不見摸不著就能照好了？我就不信你們那些所謂高科技，這種治療國家竟然還給病人報銷？”由于一些醫生不認同放療的臨床價值，也就不推薦腫瘤病人做放療，或者把放療當作腫瘤治療的輔助手段。黨俊明作為一名中國的放療醫生，總是感覺地位尷尬。

這和張玉蛟在美國20多年來接受的醫學訓練和作為放療專家體驗到的現實，差異很大。在美國所有的腫瘤治療當中，大概有70%的病人做放射治療，而中國腫瘤病人接受放療的比例不到30%。其中一個重要原因，是放射學科在中國發展緩慢，與之相配套的醫生、物理師、設備都明顯不足。在美國，放療科是與腫瘤外科、腫瘤內科相平行的一個獨立學科，它要求醫生在醫學基礎上，還需要具備專業的物理、工程、計算機等學科的知識。

張玉蛟說：“放療科是最受歡迎的選擇，本來頂尖的醫學院錄取率就不足5%，放療科又是醫學院里排名前5%的人才能進入的專業?！币坏┻M入了放射領域，這些年輕醫生們還要花費大量精力學習醫學物理學、計算機、放射生物學等專業，這使得他們的專業門檻更高，收入也就比一般醫生高。并且放療科醫生不用值夜班，也較少碰到急診，生活穩定，所以是個非常受歡迎的職業。

中國人對于放療的擔憂，很大程度上來自放療技術在完善過程中付出的代價。發現鐳元素并且指導人們第一次將放射性同位素用于治療癌癥的居里夫人，最終因為長期接觸放射性物質而死于白血病。20世紀早期的一些放射醫生和病人，也有一些因防護措施不當或是放射劑量過高而致嚴重疾病。所以人們會有“放射線照多了會照出癌癥”的說法。但是放射醫學經過近100年的發展，特別是最近十幾年物理學、計算機領域的快速發展，早已與一二十年前的放射方法差距極大。

如今的放射手段已經由光子放射進入到質子放射，對于放射的影像引導也由二維影像進入到三維、四維影像時代。2015年，張玉蛟在權威醫學腫瘤雜志《柳葉刀》上發表文章，提出對于早期肺癌病人，先進的放療有可能比外科手術效果更好，此項研究基于他對早期肺癌患者接受非創傷性放療和外科手術治療的追蹤比較。

張玉蛟分析說，由于放射學科發展迅速，放療與外科手術、化療一樣，都對美國癌癥患者的貢獻很大。美國目前腫瘤的總體治愈率接近70%，其中，超過一半的腫瘤的治愈有放射療法參與，其中有一部分是僅僅通過放療就得到治愈。而在所有腫瘤治療的開銷當中，用于放射治療的費用小于14%?！耙簿褪钦f，美國用小于14%的社會資源，治愈和參與治愈了40%的腫瘤病人，更不用提放療在姑息治療方面的作用。”從效果和花費來看，腫瘤病人在指征符合的情況下，接受放射治療是性價比很高的一種選擇。

美國排名第一的MD安德森癌癥中心是美國攻克“癌癥登月計劃”資助的重要機構。圖為一名癌癥患者正在該中心接受先進的質子放射治療

根據國際原子能機構（IEAE）2013的統計數據，在2005到2025年的20年間，發展中國家預計有1億癌癥患者需要放射治療，目前僅有20%～25%的需要放射治療的癌癥患者能接受放射治療。而中國較其他國家相比，實際接受放射治療的患者比例更低。

中國有不少早期非小細胞肺癌患者，因為高齡、體弱，或同時患有一些內科疾病，不能耐受外科手術。但這類患者往往沒有到放療科接受有可能根治的放射治療。這與國內醫院科室的分診有關——肺癌患者常因為咳嗽最先去的科室是呼吸科，或者胸外科、內科，很少接觸到放療科室。這也與中國人對前沿的放療技術認識局限相關，由于不了解放療對于早期肺癌有可能起到根治的作用，所以不少醫生只是讓病人接受藥物治療。但是藥物治療對非小細胞肺癌只能起到姑息治療作用，延緩疾病進展，不能達到根治性的作用，一些病人會因此錯過根治癌癥的機會，非常可惜。

直到現在，放射治療在中國很多地方受到的重視仍然不足，有放療科醫生自嘲道：“對于從事放射治療的我們，工作環境一般只有兩種：一是暗無天日的醫院地下室;二是醫院偏僻的犄角旮旯處。這就是我們與腫瘤戰斗的地方。放射治療的專業性較強，理論學習起來也比較枯燥。一般培養一名合格的放療科醫生至少需要5年，還必須掌握臨床、影像、放射生物、放射物理、基本電路及射線防護等知識。這直接導致從事該項工作的人員極少，團隊不大，有優勢卻不能強勢?！狈暖煿ぷ鞯牟蛔阋搀w現在設備上，國內醫院平均每百萬人口才有一臺放療機，遠遠低于世界衛生組織建議每百萬人口應配備3～4臺放療機。放療醫生和物理師的培養也處在發展期。

成為美國放療科醫生的艱難

有這樣一組統計數字，反映出目前中國和美國在癌癥治療方面的差距。中國排在前10位的癌癥5年生存率為30.9%，美國為68%，中國不足美國的一半。我曾向中國不同的腫瘤專家請教這個數字差異，專家們提到的其中一個最重要的原因是——中國人很不注重癌癥的早期篩查，所以大多數人發現癌癥的時候，已經是中晚期，治愈的可能性大大降低。美國很多腫瘤病人查出癌癥時處于早期，有很好的機會得到根治性治療。

當我向在美國行醫近20年的張玉蛟請教這個問題時，他也贊同癌癥的早期篩查起了非常重要的作用。目前美國早期篩查做得好的乳腺癌和前列腺癌，治愈率分別達到了80%多和99%。一名美國老太太，很可能掰著手指頭給她的醫生講述：我13年前得了乳腺癌，10年前患了肉瘤，3年前查出肺癌。如果早期篩查做得好，病人是可能帶瘤長期生存的，癌癥在今天越來越不等于絕癥。

基于這樣的成績，美國去年剛剛把高危人群的早期肺癌篩查，列入了醫保。早期篩查對于肺癌的貢獻，則需要該政策實施5年之后得出具體數據。肺癌在最近幾年成為中國癌癥第一大殺手，我國第三次居民死亡調查原因調查結果顯示，中國肺癌死亡率在過去30年間上升了465%，肺癌取代肝癌成為中國致死率最高的惡性腫瘤。但是肺癌在美國過去25年的發病率，居然降低了25%。張玉蛟說，這與美國從20世紀60年代就開始的轟轟烈烈的禁煙運動直接相關。一級預防對于癌癥發病率的下降，起到了最為直接的作用。接下來美國關于肺癌早期篩查的普及，還將進一步顯著地降低肺癌的死亡率。

除了預防和早期篩查起到的作用外，美國在癌癥的治療理念和手段上，也有著更為先進的探索。一名腫瘤病人到了美國MD安德森癌癥中心，首先得到的是多學科會診。腫瘤外科、內科、放療科等科室的醫生一起協同作戰，給病人制訂最適合的方案，并且病人治病的全過程由一個主治醫生負責到底。病人有可能先后去外科做手術、在內科做化療、到放療科做放療，但是每一個階段的治療結束后，他都會回到他的主治醫生手中，根據多學科會診的方案接受下一步治療。這就避免了病人和家屬去到不同的科室，每個科室的醫生只是從自己的角度確定治療方案，病人對治療的全過程非常茫然的情況。中國腫瘤病人經常出現做完外科手術出院后，不知道接下來如何治療，或是放療有可能根治的腫瘤，病人卻因為對這種治療手段不了解，錯失了機會。所以一個國家治療癌癥的水平，不僅僅取決于某些醫生個體的高超技術，還在于整個醫療體系的制度優勢。

這種醫療體系的制度保障，也體現在美國對醫生的嚴苛培養上。美國的醫學院一直是錄取率最低的幾個專業之一，全國范圍內培養出來的醫生水平也比較一致。說起在美國成為一名醫生的艱辛之路，張玉蛟覺得他既感受到了醫生這個行業要求的能力與勤奮精神，也受益于美國醫療機構臨床與研究之間的緊密互動。

美國的醫學院是從本科畢業生里招生的。一方面進入醫學院的學生成績非常優異，如果一個人的重要學科課程有兩門是C，那這一輩子就與醫學院無緣了，學霸才能當醫學生。另一方面，美國醫學院招收的是20出頭大學畢業的人，他們經過了本科階段的綜合學習，知識比較全面，同時思想也比較成熟了，多數出于對醫學的熱愛而學醫。張玉蛟說：“總的來說，一個人決心學醫，就是這一輩子把人家玩的時間，全部用來學習和工作。盡管醫生在美國是個高收入行業，但是相較于經年累月的付出，這絕對不是一個超額回報的行業?！?/p>

1997年，32歲的張玉蛟成為芝加哥拉什長老會醫院的一名住院醫生時，走的卻是一條不同于多數美國醫生的道路。美國醫生基本畢業于醫學院，但是醫學院每年25萬美元的高昂學費，對張玉蛟來說無法負擔。他給自己定下了一條比較特殊的路：在讀科學博士的同時，考取美國的醫生執照。好在張玉蛟在復旦大學讀碩士時攻讀的是醫學專業，為他在美國學醫打下了基礎。

對張玉蛟來說，本來讀博士就得克服英文障礙，而考醫生執照所研讀的醫學內容，很多詞語源于拉丁文，“我覺得相當于又學了一門語言”。可是即使獲得了醫生執照，他在芝加哥拉什長老會醫院開始實習的很長一段時間，卻感覺整個人都是蒙的?！澳切┽t學院的畢業生，有兩年時間是在醫院實習的，對醫院的基本體系比較了解。我一個連美國醫院都沒進過的外國人，美國醫生分幾個等級，醫生與患者如何交流這些完全不知道。別的醫生過來吩咐我一件事情，我連對方是誰，與我是什么關系這些基本信息都渾然不知，不知道應該如何應對。”

MD安德森癌癥中心的胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任張玉蛟

做住院醫生的第一年，張玉蛟內心惶恐而壓抑。他白大褂的兩個口袋里總是沉甸甸的，裝著《中英詞典》《醫學詞典》《內科手冊》《腫瘤手冊》等，因為醫生或病人隨便說出的一句話，吐出的一個詞，他都可能聽不懂。只好趁人家不注意時，趕緊掏出詞典來查?！爸白x書的幾年，我練就了讀寫英文文獻的能力。可是一旦投入到醫院這個環境，需要天天與人打交道，除了日常談話，還涉及很多專業問題，對我來說特別艱難，很長時間我都不怎么說話，拼命干活?！彼静桓腋思姨嶙约菏强茖W博士，雖然他在做腫瘤基因的研究方面獲得過兩個專利?！搬t學生們都是驕傲的學霸，他們會認為：科學博士也敢來與我們搶飯碗？”

與張玉蛟一起進入醫院的實習醫生們，在之前漫長的學習生涯里，早就習慣了打敗競爭者。張玉蛟在他們看來，很有可能就是被淘汰的下一個。他同期的醫生里，在做住院醫生期間既有放棄的，也有自殺的。在最艱難的時候，張玉蛟請教一位曾經與他處境相似的前輩，自己該怎么辦？這位朋友告訴他：“臉皮厚已經不夠了。你得把臉皮拿下來，裝進口袋里。每天能夠熬下來，就是勝利?！庇X得要被壓力擊垮時，張玉蛟會開車到密歇根湖湖邊去散步，廣闊的湖水就像他云南家鄉的撫仙湖一樣，帶給他很大的安慰。他也和處境相似的朋友互相安慰道：“我們這些人，如果連5年的住院醫師都扛下來了，以后人生還有什么扛不住的事情？最壞的事情也不過如此了！在一個一問三不知的環境里，我們做了自認為承擔不了的工作?！?/p>

從事情后來的發展看，張玉蛟好似來了一個大逆轉。他不僅順利地做完了5年住院醫生，還進入到美國排名第一的癌癥研究中心——MD安德森癌癥中心從業。最初他作為一個外國人，在語言和文化上的不適應減弱之后，這位中國學霸的聰穎和頑強的性格顯露了出來。而MD安德森癌癥中心的臨床和研究都處于世界領先水平，張玉蛟認為自己既能治療病人，曾經作為科學博士受過的訓練也能派上用場，這樣就能和團隊一起推動學科的發展。放射學科進入21世紀之后的快速發展，剛好也給了張玉蛟走在學科前沿的機會。

醫生的同情心與努力

回想進入醫學行業的激烈競爭，張玉蛟覺得，一個人是否適合當醫生，可以看他是否滿足兩方面的條件。一是內心對醫學的熱愛，有救治病痛的理想。“醫生每天目睹的，都是普通人不愿意看到的病患處，破潰的傷口、病變的身體。如果沒有祛病救人的愿望，就會覺得很痛苦?！钡诙切枰芯C合各類知識的能力，并且善于做判斷。學醫要記下來的知識特別多，需要天天持之以恒的學習，考前突擊起不了作用。當好多門學科全部灌進頭腦后，醫學生如何把這些知識聯系貫穿起來，又如何與一個個活生生的人體對應起來，都需要長時間的訓練。“醫學介于文科與理科之間，或者說這兩類學科的素養都需要。醫學學到后來，面對的是生理學的東西，人體千差萬別、千變萬化，太復雜了。”張玉蛟說他學醫到了一定程度后，內心充滿了對自然的敬畏，大自然創造的人體實在是太神奇了。

而腫瘤醫生面臨的困難，相當于修理一輛輛正在開著的車，醫生在給病人消除腫瘤的同時，還得盡力保證病人身體的正常功能?！爱斈昝绹偨y肯尼迪制定了登月計劃，總統里根制定了攻克癌癥的計劃，可是人類登月這么些年了，我們攻克癌癥還任重道遠。人體實在是太復雜的機體了，不少癌癥的致病機理我們還沒有弄清楚?！?/p>

而醫生對于病人的治療，既包括技術上的醫治，也有心理上的撫慰。美國對于醫生的培養比較全面，除了醫學知識外，醫生必須考心理學。這樣醫生能夠從病人的樣貌、狀態和談吐等，了解病人真正面臨的問題是什么，并且能夠判斷病人接下來會遇到什么問題，比如有沒有自殺的傾向。醫生自己也需要注重儀表和談吐，穿著打扮十分正式，講究禮儀?！拔覀冃枰o病人傳遞兩種信息：第一，我作為醫生，是一個有能力的人，一個做事情一絲不茍的人。當你病了，我有能力幫助你。第二，我作為醫生在乎你這位病人。只要我在這里，我們就一起努力，減輕病痛?！贬t生這種儀表談吐上的努力，也是獲得病人信任的一種方式。

張玉蛟接觸到的美國腫瘤病人，如果得知自己的癌癥已經處于晚期，沒法治愈時，多數人會理智地接受事實?！昂芏嗳藭J為這是向世俗社會的告別，內心雖然不情愿，但并不是特別恐懼。他們會非常現實地安排好僅剩的時光，比如去和某個曾經的朋友和解、全家人安排一次旅行等等”，很少人會砸鍋賣鐵，只為了延長幾個月的生命。

病人這種對于生命終點到來時的坦然，以及對醫生的信任和尊重，有時候讓張玉蛟十分感動。有一次，當他心情沉重地告知一位女性病人，她的癌癥不可治愈時，這位病人非常難受。但是她注意到張玉蛟的神情，意識到自己的悲痛增加了醫生的壓力，馬上安慰張玉蛟說：“張醫生，你的工作太不容易了，要面對這么多艱難的時刻?！睆堄耱哉f，病人的這一句話讓他感動?！爱斠粋€人得知自己就要面對死亡了，還能敏銳地體察到我的情緒，我覺得她是一個非凡的人。”

還有一次，一個晚期病人在接受放療后再也沒有出現。等過一陣子病人的老婆帶著孩子們來訪時，一家子著裝非常正式，她們告訴張玉蛟病人已經去世，全家人過來是為了根據病人的遺愿，送給張玉蛟一個杯子作為禮物，感謝他的醫治。

對于經常陪伴病人走向人生終點的腫瘤醫生來說，張玉蛟時常感慨語言的無力。他覺得這就像他的一位牧師朋友說過的話：“當我趕到臨終病人的床前時，常常什么話都不說，只是握著病人的手，溫和地注視著病人。因為在一個人即將告別人世時，所有語言都太蒼白了，像風一樣，一刮而過，什么也留不下。”張玉蛟也會有這種無力感，只是他覺得作為醫生，對病人的同情心要轉化為醫治病人的能力?！搬t生應該用自己的專業能力去減輕病人的痛苦，有些病人在剛剛獲知自己患癌時，非常消極，要放棄治療。但是他們所患的癌癥，可能在今天治療手段已經很有效率，我作為醫生就會感到很振奮?，F在癌癥越來越不等于死亡，否則還要我們這些人干什么！”

張玉蛟的這種感受，也來自于他從業這些年來，看到的癌癥治療手段的突飛猛進。從放療來說，早期的放療方法是醫生通過模擬定位機透視來確定腫瘤大體范圍，然后用墨水在病人皮膚上標記治療范圍。由于機器條件有限，從二維的角度來模擬腫瘤形狀，準確度不夠高。這就使腫瘤周邊很多正常組織連累進照射區域。病人在治療惡性腫瘤的同時，不得不以犧牲鄰近器官的正常功能為代價。目前這種方法在中國的腫瘤醫院放療科已經基本淘汰了。

2002年，當張玉蛟剛剛進入MD安德森癌癥中心，成為一名放療科醫生時，放療技術剛剛從二維影像引導進入到三維影像時代。適形放療的出現是為了克服普通放療過多照射正常組織的問題，它從多個角度照射腫瘤，而且每個入射角度的射線輪廓都和那個角度所看到的腫瘤形狀相一致。在三維方向上的入射射線都與病變一致，最終的高劑量區也就適合腫瘤的形狀。隨著放療醫學與計算機網絡技術、物理學等相結合所進行的腫瘤治療方式，使得整個放療過程由計算機控制完成，最大限度地對于病人的腫瘤個體性地進行精確醫療。

放療的進步與化療藥物的進步一樣，永遠在追求兩個“最大化”：一是最大化地殺滅腫瘤細胞，一是最大化地保護正常組織。十幾年前，美國將四維圖像引導運用到了放療上，一下子進入到了立體定向放療時代。

在MD安德森癌癥中心，有將近一半的病人，都會加入到各種研究實驗組，所以醫生們的臨床工作和科研工作可以互相推動。張玉蛟作為第一個將質子治療應用于肺癌并提出對肺癌運動控制和質子調強優化的科學家，他和團隊對Ⅲ期肺癌病人進行質子治療和同步化療。他和團隊還首次提出將免疫治療和立體導向放射外科結合起來，用高劑量生物效應的放療對腫瘤精確打擊，既可消滅腫瘤細胞又促使腫瘤相關抗原的釋放，激活機體的免疫反應，起到腫瘤疫苗的效果。再結合其他免疫治療手段來消除腫瘤對機體免疫的抑制。放療既可以單獨起到對腫瘤精準打擊的效果，也可以和前沿的免疫療法結合起來，最大限度地打擊腫瘤。

放療雖然是治療癌癥的傳統手段，但它不斷吸收物理、生物、計算機、工程等各個領域的前沿技術，因此完全不等于過時的手段。張玉蛟說：“靶向藥、免疫治療等領域的研發非常重要，可是我們也不要忽視了放療化療等常規手段，它們也都是精準醫療的重要戰場。”