正中入路優億可視硬性喉鏡輔助氣管插管及教學體會

趙亞杰　曹江北米衛東解放軍總醫：麻醉手術中心，北京100853

正中入路優億可視硬性喉鏡輔助氣管插管及教學體會

趙亞杰曹江北▲米衛東
解放軍總醫：麻醉手術中心，北京100853

優億可視硬性喉鏡是在普通硬鏡的基礎上，增加了彩色的視頻系統，在輔助氣管內插管的同時提供清晰、連續及放大的呼吸道圖像。在臨床工作中，可視硬性喉鏡不僅逐漸成為困難氣道管理的利器，同時由于硬鏡輔助氣管內插管時對患者心血管系統干擾輕等優點，其在普通患者氣管插管中也具有著明顯的優勢。可視硬性喉鏡正中入路輔助氣管內插管包括尋找會厭、繞會厭及置入氣管導管三步。在臨床工作及教學實踐中，正中入路的標準化操作具有重復性好，好學易懂等特點，可以明顯縮短學員使用可視硬性喉鏡輔助氣管內插管的學習曲線時間。優億可視硬性喉鏡及正中入路輔助氣管內插管的方法值得在臨床工作及教學中進行推廣。

可視硬性喉鏡；氣管內插管；學習曲線；教學

[Abstract]UE Video assisted rigid 1aryngoscope which based on the traditiona1 rigid 1aryngoscope,can assist to endotrachea1 intubation with a c1ear,continuous and magnified respiratory track figure through a video system.During c1inica1 work,video assisted rigid 1aryngoscope he1ping endotrachea1 intubation is not on1y feasib1e to the difficu1ty airway treatment,but a1so feasib1e to the norma1 airway treatment because it has very s1ight disturbance on the cardiovascu1ar system during intubation.Video assisted rigid 1aryngoscope mid1ine approaching assisted endotrachea1 intubation inc1udes three steps:finding the epig1ottis,passing the epig1ottis and endotrachea1 intubation.In c1inica1 work and teaching practice,the standardized operation of midd1e approaching endotrachea1 intubation has the advantages of good repeatabi1ity and easy to understand and 1earn,and so that,this method can significant1y shorten the time of 1earning curve of students 1earning how to use the video assisted rigid 1aryngoscope.The UE video assisted rigid 1aryngoscope and the midd1e approaching assisted endotrachea1 intubation are worthy to be popu1arized in c1inica1 work and c1inica1 training.

[Key words]Video assisted rigid 1aryngoscope;Endotrachea1 intubation;Learning curve;Training

隨著可視技術的發展，可視插管器械在臨床麻醉中也扮演著越來越重要的作用[1]。視可尼可視硬性喉鏡作為一種困難氣道的解決手段，經培訓熟練掌握后可使氣管內插管更易被操作，用時更短，插管成功率更高[2-3]，尤其是困難氣道患者，應用視可尼可視喉鏡輔助氣管內插管有更高的成功率[4]。而且，視可尼可視喉鏡輔助氣管內插管較普通喉鏡插管對患者的咽喉部損傷更小，對循環影響更輕[5-6]。通常視可尼可視喉鏡輔助氣管內插管方法包括正中入路，嘴角入路及觀察光斑等方法[7-9]。但由于視可尼可視喉鏡只能一個人操作，一般情況從接觸開始到熟練操作視可尼可視喉鏡輔助氣管內插管需要一個較長的過程。

優億可視硬性喉鏡不僅具備了視可尼可視喉鏡的相關功能。同時，其還具有彩色顯示器以及高質量的視頻系統。顯示系統可以提供清晰、連續及放大的患者呼吸道圖像。結合握持舒適的短手柄，可以使氣管插管操作更多容易。由于氣管插管教學雙方均可以觀察到患者咽喉內部結構及操作過程，因此，使用優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管不僅可以進一步提高氣管插管的成功率，同時也方便了學員的教學與自學過程，優億可視硬性喉鏡正逐漸體現其優越性。在臨床工作中，筆者總結了正中入路可視硬性喉鏡輔助氣管內插管的方法，現將其使用及教學體會總結報道如下：

1　正中入路法優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管

1.1設備與裝備

優億公司生產的可視硬性喉鏡，包括鏡干、短手柄和彩色顯示器3個部分。鏡干采用S型設計,現有設計鏡干直徑為5.0 mm；短手柄附合自然握持生理結構，握持舒適；彩色顯示器可輸出連續、放大的呼吸道圖像，可視圖像清晰，方便操作及教學。

在氣管內插管操作前，連接鏡頭和鏡體并打開顯示器，確認內鏡光源亮度和顯示器圖像顯示正常；固定氣管導管，推薦鏡頭與氣管導管側孔近端齊平（鏡頭與氣管插管尖端相距約1 cm）。這么做可以有效防止口腔分泌物或血液污染鏡頭，在保證良好視野的同時又可以減少對組織的損傷。對鏡體和導管塑型，一般使遠端曲度保持在45°左右。也有研究顯示可以由“門齒-甲狀軟骨”及“下頜角-甲狀軟骨”距離來決定硬鏡前端折彎的長度與角度[10]。

1.2患者體位

傳統喉鏡輔助氣管插管方式要求患者頭后仰，從而盡可能使上呼吸道三軸線（口軸線、咽軸線和喉軸線）重疊成一條線，從而方便氣管內插管及提高氣管插管的成功率[11]。這樣的體位也適合優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管。在使用正中入路法優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管時，建議用左手將患者頭固定后仰（可將牙墊放在上下門齒之間），使頭部置于“嗅物位（Magi11位）”的位置。這樣方便右手操作時尋找會厭及聲門結構，有利于提高氣管插管的成功率，尤其對于肥胖、頸部活動度有限等可能存在困難氣道的患者，“嗅物位”可以改善聲門顯露情況[12]。在此體位基礎上，助手可以站在操作者對面抬起患者下頜增大咽腔空間，從而進一步增加氣管插管的成功率。如果特殊患者頸部無法后仰或后仰受限，則可使可視硬性喉鏡輔助氣管內插管的難度增加，必要時采用健忘鎮痛慢誘導進行可視硬性喉鏡輔助氣管內插管。

1.3正中入路法優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管操作步驟

正中入路法優億可視硬鏡輔助氣管內插管可按下述三步完成，即尋找會厭，繞會厭和氣管內插管。首先，尋找會厭。尋找會厭是正中入路法優億可視硬鏡輔助氣管內插管的關鍵所在。患者完成麻醉誘導后，將牙墊放入患者口中正中位置，并將患者頭后仰固定呈“嗅物位”。其次，將準備好的優億可視硬鏡（帶氣管插管）從正中入路置入口腔（鏡干置入口腔后，可利用相關的標致在體外進行判斷硬鏡的攝像頭是否位于咽喉部的正中位置）。此步驟要求鏡干始終位于患者冠狀面中垂線位置。一般在置入硬鏡鏡頭深度9～ 10 cm時，在視頻中可以見到會厭（圖1）。其次，繞會厭。直立時聲門位于會厭的后下方，而平臥位時，聲門位于會厭的前方。因此，見到會厭后，理論上繞過會厭即可見到聲門。繞會厭時，可將優億可視硬支鏡鏡身前傾（視頻中可見會厭先從視野消失），再將鏡體稍向前向下壓，并在感覺氣管導管位于會厭下方后恢復鏡體位置，此時可在會厭的前下方見到聲門結構。若繞會厭失敗可重復此操作直至成功。一般情況下，從繞會厭至見到聲門，整個鏡體向口腔前下移動0.5～1 cm（圖2）。第三，氣管內插管。在繞會厭完成顯露聲門后，在可視影像的指導下，繼續將硬鏡向聲門內移動，直至氣管導管明確進入氣管內甚至見到明確的氣管環結構（圖3）。在此操作過程中，操作者右手持續固定持鏡，將左手從固定下頜位置緩慢移開。最后，左手將固定于硬鏡上的氣管導管松開并向氣管內送導管至一合適深度后，退出硬鏡，完成氣管插管。

圖1　視頻中見到的會厭

圖2　視頻中見到的聲門

圖3　視頻中見到的氣管環

2　正中入路法優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管注意事項

2.1優億可視硬性喉鏡的可塑性

如同視可尼可視硬性喉鏡一樣，優億可視硬性喉鏡的前端也存在著一定的可塑性。每位醫生可以依據自己的臨床經驗與習慣，以及患者的實際情況需要，對硬鏡進行一定范圍內的塑形，從而有利于氣管內插管。對于一般患者來說，建議遠端曲度保持在45°左右。如果是困難氣道，遠端曲度可以適當增加，以提高插管成功率。

2.2患者體位

可視硬性喉鏡輔助氣管插管時需將手術床調整至合適的高度。非困難氣道患者仰臥位后頭后仰呈嗅物位。而對于肥胖、甲頦距離短、頭頸部活動度有限等困難氣道患者不必過度強調頭過伸。但是，這種情況往往提示尋找會厭及暴露聲門有一定的難度。在進行可視硬鏡輔助氣管內插管時，助手可以站在負責氣管插管的麻醉醫生對側，協助托起患者下頜，有利于操作者找到會厭后的聲門暴露。總之，患者合適的體位和助手的合理幫助將有利于氣管插管的成功率[13]。

2.3困難氣道的評估和預測

可視硬鏡一開始時是作為困難氣道的一種解決方式而研發出來的。它特別適用于頸部活動性好，但是張口度受限的困難氣道。同時，由于其前端具有一定的可塑性，對部分聲門高的患者氣管插管成功率較傳統方式明顯增高。但是隨著對可視硬鏡使用的增加，臨床研究發現對于非困難氣道的患者使用可視硬鏡輔助氣管內插管也具有明顯的優勢。它不僅提高了氣管插管的成功率，同時氣管插管時對患者循環的干擾也明顯減輕。然而，可視硬鏡作為一種插管輔助工具并不能對所有患者成功完成氣管內插管，特別是當操作者尚沒有熟練掌握硬鏡操作技巧時存在一定失敗風險。

傳統的困難氣道評估對可視硬鏡輔助氣管內插管具有一定的指導意義，但并不完全符合。一般來說，改良的Ma11ampati分級Ⅲ～Ⅳ級可能是可視硬鏡輔助氣管插管的風險因素之一。另外，甲頦距離、頸部活動度，下頜前突能力，既往是否有困難氣道等也是輔助判斷可視硬鏡輔助氣管內插管難易程度的指標之一。在實際操作過程中，如果患者存在巨舌，咽部濾泡增生嚴重，扁桃體增生肥大等情況往往提示存在咽腔狹窄，可能會影響可視硬鏡的視野從而影響其插管的成功率。迄今為止，尚沒有判斷可視硬性喉鏡的插管困難的相應指標發布。

另一些影響可視硬鏡輔助氣管內插管成功率的因素還包括如老年患者牙齒缺如，口腔內大量分泌物，嚴重的面部損傷等。如果患者如果口腔內分泌物較多時，助手可以協助吸痰清理口腔。對于判斷為極其困難的困難氣道，可以在給予肌肉松弛劑之前，先用可視硬性喉鏡進行檢查暴露喉部結構并對困難氣道進行再次評估。對于再次評估為困難氣道的，為了確保患者氣道安全可采用健忘鎮痛慢誘導，即在氣管插管時保留患者的呼吸。慢誘導時，相比傳統喉鏡在暴露聲門過程中，使用可視硬鏡插管時不需要完全挑起會厭，從而對患者的刺激更小，患者也更耐受和配合。

另外，超聲、放射學等方法可以有效直接的預測困難氣道。通過超聲可以清晰地看到聲門上、聲門及聲門下結構，也可以判斷頸部軟組織是否壓迫氣道。有研究證實超聲可以通過測量頸部軟組織的厚度來評估患者是否存在困難氣道[14]，便攜式超聲同樣可以預測困難氣道。對于存在氣管受壓、氣道腫物、咽喉部腫瘤等患者，超聲評估氣道情況更具有明顯優勢；CT三維成像技術可以重建氣道，可以從各個角度評估困難氣道程度和具體部位。總之，如何判斷可視硬性喉鏡輔助氣管內插管是否存在困難氣道需進一步的研究。

3　正中入路法優億可視硬鏡輔助氣管內插管的教學體會

在臨床麻醉中，如何快速有效建立氣道仍然是臨床麻醉與急救所面臨的一個重大難題之一[15-16]。不僅如此，對于非困難氣道的氣管內插管如何進一步提高患者插管時的舒適性及減少因氣管內插管而引起的心血管反應及全身的應激反應也是臨床麻醉一直特別關注的問題之一。目前，關于氣道管理特別是困難氣道的管理較過去有了顯著的發展，各種器具也應運而生。這其中，硬性喉鏡便是解決困難氣道的一項重要器具之一[17-18]。結合困難氣道處理指南的指導[19]，目前患者因困難氣道而出現風險的概率將較以前大幅下降。

與傳統喉鏡輔助氣管內插管相比，優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管在臨床及教學上均帶來了全新的變化。在使用優億可視硬性喉鏡教學時，由于可以看到連續放大的咽喉部氣道結構視頻，因此，教學雙方在操作過程中可以及時進行探討，增強教學的互動性，提高教學效率。已有的研究證實，教學中利用可視喉鏡輔助氣管內插管相比較傳統的喉鏡輔助氣管內插管，接受培訓的醫生更容易掌握相應的插管技巧，其學習曲線明顯縮短[20-21]。目前，關于硬性喉鏡輔助氣管內插管的方法大致可以分為三大類：其一是正中入路，即硬鏡從正中置入口腔內，通過尋找聲門從而進行氣管內插管；其二是從嘴角側入路，即硬鏡從患者一側嘴角置入口腔，然后通過尋找聲門進行氣管內插管；第三是通過光斑輔助氣管內插管，即通過體外觀察光斑位置來判斷硬鏡位置從而輔助氣管內插管。通過學習熟練掌握后，通過以上3種方法來使用硬鏡輔助氣管內插管均可經達到非常高的成功率。但以往以視可尼硬性喉鏡為代表的硬性喉鏡在教學中，由于其對學員的眼手配合能力要求高，往往在早期的培訓過程中容易失敗，培訓時間相對較長。新型的可視硬性喉鏡在連續視頻的支持下，通過正中入路法按照標準的三步法進行輔助氣管內插管，每一步均有明確的解剖標志進行講解。而且在連續視頻的指導下，教員對學員進行教學示范效果淺顯易懂；同時學員自己操作時，遇到問題時可以及時指出并共同探討改進方法，使學員更容易掌握硬性喉鏡的使用技巧，從而明顯縮短學習曲線的時間，從而增強學員學習的興趣與信心。

理論上，使用硬性喉鏡輔助氣管內插管時只要帶氣管導管的鏡干能進入患者口內，均可完成氣管內插管。在教學中，可視硬性喉鏡鏡干從正中入路置入口內后，保持鏡干冠狀面正中位置非常關鍵也是早期學習可視硬性喉鏡輔助氣管內插管的困難之處。由于體外鏡柄的稍微一個小角度的改變，鏡頭在口內就會發生放大的角度的變化，從而使鏡頭偏離正中位置并導致尋找會厭時間延長甚至是直接導致插管失敗。在臨床工作中發現，硬鏡鏡頭距離門齒的平均距離為9～10 cm，在此距離處尋找會厭可以明顯提高成功率。而在正中入路硬鏡輔助氣管內插管的操作過程中，尋找會厭至關重要。另外，由于硬鏡自身的限制，它并不能完全解決所有的困難氣道[22]。專屬于硬性喉鏡的困難氣道同樣也是優億可視硬性喉鏡的困難氣道。因此，誘導前如何對氣道進行評估，以及對硬性喉鏡困難氣道的處理的教學也是優億可視硬性喉鏡學習中的另一個重點和難點內容，而且尚沒有專屬硬鏡的困難氣道的評估標準。目前，借助于傳統氣管內插管困難氣道的評估方法仍然是指導硬鏡輔助氣管內插管規避相關風險的標準，而屬于硬鏡輔助氣管內插管的困難氣道的評定標準仍需進一步研究。另外，目前氣道管理流程是以直接喉鏡困難氣道插管而制定的指南。如果可視硬鏡作為常規一線工具，是否需要重新制訂氣道管理操作流程及插管失敗后的救援措施。

綜上所述，優億可視硬性喉鏡輔助氣管內插管技術簡單實用，容易掌握，并且成功率高。它不僅是解決困難氣道的有效實用工具，應用于普通氣道輔助氣管內插管也具有一次性插管成功率高、循環干擾小及插管相關并發癥少等優點。由于可視硬性喉鏡提供了連續放大的高質量圖像，方便了教學，使學員的學習周期明顯縮短。優億可視硬性喉鏡將以一種全新的插管觀念指導和處理臨床麻醉的氣道管理技術，必將在臨床上得到推廣應用。

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Middle aPProaching UE video assisted rigid laryngoscoPe assisted endotracheal intubation and training exPerience

ZHAO YajieCAO Jiangbei▲MI Weidong
Department of Anesthesio1ogy and Operation Center,Chinese PLA Genera1 Hospita1,Beijing100853,China

G645

A

1673-7210（2016）04（a）-0127-05

全軍“十二五”面上項目（CWS14J068）。▲

（2016-01-04本文編輯：蘇暢）