高位肛周膿腫低位切開高位掛線術與低位開窗曠置術療效比較

李國年　曲丁好

(江蘇省中醫院肛腸科，江蘇　南京　210029)

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高位肛周膿腫低位切開高位掛線術與低位開窗曠置術療效比較

李國年曲丁好1

(江蘇省中醫院肛腸科，江蘇南京210029)

目的比較高位肛周膿腫低位切開高位掛線術與低位開窗曠置術的臨床療效。方法將46例高位肛周膿腫患者分為2組，掛線組20例采用低位切開高位掛線術，曠置組26例采用低位開窗曠置術，比較2組患者治愈率、創面愈合時間、肛門功能及術后復發率。結果掛線組治愈率85.0%，曠置組61.5%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；曠置組創面愈合時間較掛線組明顯縮短(P<0.05)；掛線組肛門不完全失禁發生率高于曠置組(P<0.05)，術后復發率低于曠置組(P<0.05)。結論2種術式用于治療高位肛周膿腫均是有效的。低位切開高位掛線術優勢在于減少了術后復發率，低位開窗曠置術更傾向對于患者肛門功能的保護、縮短創面愈合時間。

肛門；膿腫；掛線法；外科手術

肛周膿腫為肛腸外科常見疾病，大多數是由于肛竇及肛腺感染，肛門直腸圍間隙內軟組織發生急慢性化膿性感染而形成的膿腫。肛周膿腫分類方法較多，但手術使用的是按膿腫部位分類，分為高位肛周膿腫及低位肛周膿腫。其中高位肛周膿腫，即肛提肌以上膿腫，膿腫位于骨盆直腸間隙、直腸黏膜下、直腸后間隙、高位肌間及高位蹄

鐵形膿腫[1]。高位肛周膿腫的手術治療需兼顧多方面,如膿腔及內口的處理，肛門功能的保護，切口愈合的時間以及術后復發的可能性。因此，選擇一種合適的手術方式是治療的關鍵。我們回顧2013-03—2013-09手術治療的46例高位肛周膿腫患者，分別采用低位切開高位掛線術治療20例和低位開窗曠置術治療26例，觀察并比較2種術式的療效，結果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全部46例均為江蘇省中醫院肛腸科住院的高位肛周膿腫患者。掛線組20例，男14例，女6例；年齡29～67歲，平均(38.82±10.77)歲；病程1～7 d，平均(3.41±1.62) d；直腸后間隙膿腫11例，骨盆后間隙肛周膿腫5例，直腸黏膜下膿腫4例。曠置組26例，男18例，女8例；年齡29～72歲，平均(39.13±9.36)歲；病程1～7 d，平均(3.55±1.74) d；直腸后間隙膿腫14例，骨盆后間隙肛周膿腫8例，直腸黏膜下膿腫4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷、納入及排除標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中肛癰的診斷標準，術前肛門功能均為正常。排除患有糖尿病及嚴重系統性疾病患者；排除炎癥性腸病(IBD)引起的高位肛周膿腫；排除結核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病引起的高位肛周膿腫；排除直腸癌、肛周皮膚癌等惡性腫瘤引起的高位肛周膿腫。

1.3治療方法

1.3.1掛線組予低位切開高位掛線術。腰麻滿意后，取俯臥折刀位，手術區常規消毒鋪巾。術前指診以探查膿腫及內口所在位置，初步估計膿腫范圍。從膿腫皮膚高突部位切開，放出膿液，左手手指于肛內做引導，右手則通過已做的切口探入，仔細探查，尋找膿腫內口，小血管鉗從切口處探入，內口穿出，作為方向指引，放射形切開小血管鉗周圍的皮膚以及皮下組織，刮除壞死組織，然后將橡皮圈固定于血管鉗，皮膚切口引出橡皮筋，用橡皮筋勒住肛管直腸環肌部與膿腔處，使其兩端合攏，并調節至適當力度，最后將橡皮筋兩頭進行結扎固定。修剪切口邊緣皮膚呈“V”形，徹底止血，肛管內切口及膿腔內放置黃芩油紗布，塔形紗布加壓包扎固定。

1.3.2曠置組予低位開窗曠置術。腰麻滿意后，患者取俯臥折刀位，按常規行直腸、肛管及周圍皮膚消毒、鋪巾。檢查膿腫位置及大小，初步判斷內口位置。在膿腫波動最明顯處，做放射狀切口，排出膿液。以中彎鉗深入切口內，鈍性分離纖維隔，刮除壞死組織。低位切開后，在高位尚未敞開的膿腔頂端放置一橡膠引流管，將橡膠管下端縫扎固定在創緣皮膚上。于肛緣2 cm以外皮膚做放射狀切口，切口之間在皮下相通并曠置，將切口與切口之間曠置部分用橡皮筋貫穿膿腔虛掛，做對口引流。沖洗膿腔，膿腔內及窗口中填塞黃芩油紗條，外敷無菌紗布，寬膠布固定，手術完畢。

1.3.3術后處理2組術后常規抗感染治療5 d，每日定時排便，清熱解毒中藥溫水坐浴，藥物組成：魚腥草、荔枝草、苦參、防風各30 g，制大黃、虎杖、五倍子各15 g，黃連10 g。換藥方法：46例手術患者每日坐浴后清潔換藥，均以0.5%甲硝唑液沖洗創面。其中曠置組患者，通過留置引流管，反復沖洗膿腔，轉動做對口引流的橡皮筋，保證引流通暢，引流管每隔5 d拔出少許，至高位膿腔閉合填平后予以拔除。掛線組高位掛線處定期緊線，每5 d緊線1次，直至肛管直腸環肌部與膿腔處完全打開。

1.4觀察指標①記錄2組創面愈合時間。②手術后7 d觀察肛門失禁癥狀，評價肛門功能：肛門不完全失禁表現為氣體及稀便不能控制；肛門完全失禁表現為干、稀便及氣體均不能自主控制。③術后隨訪3個月，統計復發率(形成慢性肛瘺)。

1.5療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中肛周膿腫的療效標準判定。治愈:創口愈合,癥狀及體征消失,無肛門變形、肛門失禁等不良反應；好轉:創口未愈合,癥狀及體征改變,但術后肛門不全失禁或完全失禁；未愈:創口未愈合。

2　結　果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例(%)

由表1可見，掛線組治愈率高于曠置組，但2組治愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.22組創面愈合時間比較曠置組創面愈合時間為(31.21±1.47) d，掛線組創面愈合時間(41.62±3.22) d。2組創面愈合時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組肛門功能及術后復發率比較見表2。

表22組肛門功能及術后復發率比較

例(%)

與曠置組比較，*P<0.05

由表2可見，掛線組肛門不全失禁率高于曠置組，差異有統計學意義(P<0.05)；掛線組術后復發率低于曠置組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討　論

中醫稱肛周膿腫為肛癰，早在《靈樞·癰疽》中就有記載：“發于尻，名曰銳疽，其狀赤堅大，急治之，不治，三十日死矣?！睔v代文獻中對肛癰亦有不同的稱謂，如懸癰、坐馬癰、跨馬癰等，多源于歷代醫家對于本病發病因素及特點的認識。該病多發病急驟，疼痛劇烈，或伴有高熱，破潰及病情遷延多形成肛瘺[3]。明清時期醫家們在肛癰手術治療的記載中，就已認識到對肛門皮肉及功能保護的重要性。

現代醫學對于肛周膿腫的認識傾向于肛腺感染學說，認為肛周膿腫是由于肛竇或肛腺受到化膿性細菌的感染，并逐漸擴散至肛門直腸周圍間隙，引起蜂窩織炎并形成膿腫[1]?，F今高效抗生素配合中藥外用制劑的合理應用，使得低位肛周膿腫的手術療效已不再是難題。但對于高位肛周膿腫，考慮到肛門功能的保護及術后復發率的情況，選擇一種合理的手術方式是治療本病的關鍵所在。本研究采用的2種不同術式，目前在臨床上廣泛采用，療效確切。

低位切開高位掛線術的原理是來自中醫學的掛線療法,掛線療法具有慢性勒割、異物刺激、引流和標志四大作用[1]。高位肛周膿腫膿腔多位于肛管直腸環以上，若將膿腔沿內口一次性完全切開，會造成肛門完全失禁，且不易恢復。因此，應用切開掛線術，切開引流能夠對內口以及原發病灶進行徹底清除，將膿腫根源清除，減少了復發和肛瘺形成，避免患者承受二次治療的痛苦。掛線的慢性勒割，對肛門括約肌功能的損傷小，減輕了對肛門功能的影響，起到了可靠而持久的對口引流作用[4]。通過對本研究中掛線組患者的療效觀察發現，低位切開高位掛線術的優勢在于其后形成慢性肛瘺的幾率較低，使患者避免了二次手術的可能。但掛線的慢性勒割仍然對肛門功能有影響，造成部分患者出現肛門不完全失禁，影響生活質量。并且為達到充分引流目的，患者術后創面愈合時間相對較長。

低位開窗曠置術相較于低位切開高位掛線術對于患者肛門功能的保護更具有優勢。其將橡膠管放置于膿腔頂部，能夠將膿腔內分泌物充分引流干凈，換藥時通過置管沖洗可以徹底沖洗膿腔。并且，此術式對皮膚損傷較少，在拔除置管及引流的橡皮筋后，創面能夠在短時間內愈合[5]。但通過上述臨床觀察發現，曠置組患者術后形成慢性肛瘺幾率較高，患者存在二次手術風險。推斷其可能是在術后換藥期間，由于對置管的拔除不能做到精確的控制，在置管拔除后，膿腔內部愈合仍留有死腔，未被及時發現引起的。

綜上所述，對于高位肛周膿腫手術治療，低位切開高位掛線術及低位開窗曠置術均有顯著的臨床療效。2種手術方式各具特色，低位切開高位掛線術的優勢在于手術根治性強，術后復發率低；其劣勢是對于肛門功能保護較差且創面愈合時間長。低位開窗曠置術與前者相比較能夠較好的保護肛門功能，縮短創面愈合時間；但術后復發率較高，患者存在二次手術風險。因此，對于高位肛周膿腫手術方式的選擇，需要對患者病情進行整體性評估，不可單純依賴一種手術方式，必要時可以多種術式聯用，以取得滿意的臨床療效。

[1]張有生，李春雨.實用肛腸外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2009:183.

[2]國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準[M]．南京：南京大學出版社，1994:132-133.

[3]李曰慶.中醫外科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2002:259.

[4]陶昕.切開引流掛線術治療高位肛周膿腫32例療效觀察[J].當代醫學,2013,19(31):64-65.

[5]賴日東，劉愛紅，陳少紅.置管固定引流術治療高位肛周膿腫30例[J].中國中西醫結合外科雜志,2013,19(6):670-672.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.046

李國年(1965—)，男，主任中醫師，碩士。研究方向：肛門直腸外科疾病的臨床治療。

R657.15；R61

A

1002-2619(2016)01-0148-03

2014-04-11)

1南京中醫藥大學2012級碩士研究生，江蘇南京210029