手術切除聯合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察

吳澤勇，王綏江，黃海華，李雪萍，張培華，鄭楚發

(1 廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江524001；2 中山大學附屬汕頭中心醫院)

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手術切除聯合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察

吳澤勇1，王綏江1，黃海華1，李雪萍1，張培華1，鄭楚發2

(1 廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江524001；2 中山大學附屬汕頭中心醫院)

目的探討耳廓瘢痕疙瘩切除術聯合不同濃度曲安奈德治療耳廓瘢痕疙瘩的療效。方法 采取耳廓瘢痕疙瘩切除術聯合高濃度曲安奈德注射液(40.0 mg/1.5 mL)治療耳廓瘢痕疙瘩患者24例(觀察組)，采用耳廓瘢痕疙瘩切除術聯合低濃度曲安奈德(40.0 mg/3.0 mL)治療耳廓瘢痕疙瘩患者15例(對照組)。每次用量均不超過40 mg，一般每2～4周1次，中度軟化(相當于鼻尖處的質地)后停用藥物觀察療效，術前、術后3個月、術后6個月的瘢痕病灶采用溫哥華瘢痕量表(VSS)進行量化評分。術后隨訪1～3年。結果兩組術后3、6個月VSS評分均降低，以觀察組為著(P<0.05)。與對照組相比，觀察組治愈率高，術后曲安奈德注射次數少(P均<0.05)。無明顯不良反應發生。結論 耳廓瘢痕疙瘩切除術聯合高濃度曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩療效好，安全，優于耳廓瘢痕疙瘩切除術聯合低濃度曲安奈德局部注射。

瘢痕疙瘩；耳廓瘢痕疙瘩切除術；曲安奈德注射；耳廓

瘢痕疙瘩大部分是由于手術、外傷或感染等引起的一種常見皮膚層纖維組織增生性疾病，其病變位于真皮層，一般不超過真皮深層，形成機制暫未明確。目前，單一治療方案常難以達到效果，故臨床上常采用多種方法聯合治療，但效果仍不理想[1]。2012年1月～2014年6月，我們采取耳廓瘢痕疙瘩切除術聯合不同濃度曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩，并比較了其療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇耳廓瘢痕疙瘩患者24例作為觀察組，其中男4例、女20例。年齡13～45歲，平均27.7歲；發病時間0.5～6年；發病原因：穿耳孔15處，外傷3處，耳廓手術1處，局部感染2處；瘢痕疙瘩1.0 cm×1.0 cm～3.5 cm×3.5 cm。15例耳廓瘢痕疙瘩患者作為對照組，其中男3例、女12例，年齡15～47歲、平均26.3歲，發病時間0.6～3年。

1.2手術方法兩組均采用耳廓瘢痕疙瘩切除術。根據病灶位置、形狀及大小在病灶內設計“S”形或梭形切口線，遵循切口無張力、非直線閉合、皮下不留異物，并盡量保持外耳良好形態等整形外科原則進行手術。0.5%鹽酸利多卡因溶液局部腫脹浸潤注射(如患者無心血管方面基礎病可加用1/20萬的腎上腺素溶液)。按設計線作切口，深約0.2 cm，達瘢痕疙瘩質地較硬的核性結構后，沿核性結構表面剝離，將大部分病變組織切除的同時形成兩處或多次瘢痕組織瓣，注意觀察血運情況。切口修剪后，間斷縫合成“W”或“T”形。術中盡量微創或無創操作，縫合時為減少皮下或皮內殘留縫線引起異物反應，采取6-0單絲線全層縫合。術畢適量紗布覆蓋，適當壓力固定，每1～2天換藥1次，首次換藥需用3%雙氧水清除血痂，術后5～7 d拆線。

1.3藥物療法于拆線后1周開始予醋酸曲安奈德術區注射，觀察組給予高濃度(40.0 mg/1.5 mL)曲安奈德，40 mg+利多卡因10 mg，對照組予低劑量(40 mg/3.0 mL)曲安奈德注射。每次用量均不超過40 mg，一般每2～4周1次，中度軟化(相當于鼻尖處的質地)后停用藥物觀察，根據病灶瘢痕軟化程度決定治療次數，并記錄術后注射的治療次數。參照蔡景龍和張宗學制定的三級分類法[2]，并結合臨床實踐對療效進行評估。對兩組患者術前、術后3個月、術后6個月的瘢痕病灶采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[3]進行量化評分。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較兩組切口均Ⅰ期愈合。觀察組治愈、顯效、無效分別為21、2、1例，治愈率為87.5%；對照組分別為9、4、2例，治愈率為60.0%。兩組治愈率比較，P<0.05；觀察組、對照組術后曲安奈德注射次數分別為(3.3±1.3)、(4.5±1.4)次，兩組比較，P<0.05。

2.2兩組不同時間VSS評分比較見表1。

表1　兩組不同時間VSS評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3不良反應患者未見有局部壞死、皮膚萎縮、色素脫失表現，個別女性患者有月經失調(主要為經期的提前或滯后，月經量無明顯變化)，均為一過性，增加用藥間隔時間或停藥后能恢復正常。

3　討論

耳廓是瘢痕疙瘩好發部位之一，多由穿耳洞、外傷或感染等引起，常逐漸增大后超出原有損害范圍，伴有疼痛、紅腫及瘙癢等，且位于顏面部，將影響工作、生活及心理健康。

瘢痕疙瘩是整形外科難治性疾病之一，常采取手術切除、抗腫瘤藥物或類固醇激素瘤體內注射、放射治療、激光、冷凍、局部使用硅膠膜、磁鐵片加壓、彈性壓迫及各種方法聯合應用等，各有優缺點[4～9]。部分學者嘗試在切除瘢痕疙瘩后予局部放射治療或注射氟尿嘧啶(5-Fu)及糖皮質激素[4～7]，取得良好療效。然而，因放療及5-Fu多為惡性腫瘤輔助治療手段，術后有放射性皮炎、潰瘍、脫發等不良反應，且患者易產生抵觸心理而依從性不高。

目前，手術聯合曲安奈德病灶內注射為該病治療的常用方法[9]，相比而言，激素類藥物不良作用少，容易被患者接受，Bejarano Serrano等[10]的研究也表明，手術聯合曲安奈德注射為瘢痕疙瘩常用較有效方法。蔡震等[8]通過臨床研究發現，單純手術切除耳廓瘢痕疙瘩，復發率高，單獨手術治愈率僅為8%，而術后聯合磁鐵片加壓者治愈率高達68.42%，在上述基礎上局部應用曲安奈德注射者治愈率可提高到75%。本研究結果顯示，觀察組治愈率為87.5%，與之相似，亦與Bejarano Serrano等觀點相符。

臨床上多數人認為高濃度曲安奈德注射易引起局部壞死、皮膚萎縮，甚至色素脫失、月經失調等，為減少激素不良作用，常采取低濃度注射。本研究中，耳廓瘢痕疙瘩切除術切除大部分瘢痕疙瘩病灶后，我們采取低濃度曲安奈德行剩余病灶內注射，結果發現其瘢痕軟化慢、治愈率低，部分患者因治療次數多、緩慢進程而中斷甚至放棄治療。范東良等[11]實驗結果顯示，曲安奈德抑制體外培養的HFB增殖的有效濃度范圍為0.42～2.05 g/L，細胞抑制率與用藥濃度呈正比。我們嘗試將高濃度(即40.0 mg/1.5 mL)曲安奈德注射入病灶內，部分疼痛耐受性好者予原液注射。結果發現治療達到中度軟化所需要的曲安奈德注射次數有所減少，治愈率有一定程度提高，且并發癥沒有增加。

VSS評分結果表明，兩組術后VSS評分均有明顯改善，但觀察組改善更為明顯，提示應用高濃度曲安奈德能更快達到預期效果。Carvalhaes等研究結果顯示，20 mg/mL和40 mg/mL的曲安奈德藥物濃度對瘢痕局部注射效果無明顯差別，均能取得較好效果，與本研究中使用的藥物濃度相一致。但他們術前先行藥物注射，3個月后才采取手術治療及局部壓迫，而本實驗研究時先手術切除大部分病灶后再注射治療，這樣的優勢在于能減少藥物的使用量(本研究中，一般一處病灶每次曲安奈德使用量為10～20 mg)，從而在取得良好治療效果的同時，最大程度減少激素的不良作用。

[1] Gupta S, Sharma VK. Standard guidelines of care: Keloids and hypertrophic scars [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2011,77(1):94-100.

[2] 蔡景龍,張宗學.現代瘢痕治療學[M].北京:人民衛生出版社,1998:106-161.

[3] Baryza MJ, Ga B. The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its interrater reliability[J]. J Burn Care Rehabil, 1995,16(5):535-538.

[4] Wilson AM. Eradication of keloids: surgical excision followed by a single injection ofintralesional 5-fluorouracil and botulinum toxin[J]. Can J Plast Surg, 2013,21(2):87-91.

[5] 彭濤,朱海燕,劉積東,等.手術切除聯合得寶松局部注射治療耳部瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志,2013,24(11):703-704.

[6] 陳鐵琳.曲安奈德局部注射治療瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(9):524-525.

[7] 龍笑,王曉軍,王友彬,等.應用放療輔助局部皮瓣治療不同部位耳廓瘢痕疙瘩[J].中國醫學科學院學報,2013,35(2):213-216.

[8] 蔡震,潘博,游曉波.Fillet瓣聯合術后磁鐵片加壓和曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中華醫學美學美容雜志,2014,20(2):103-105.

[9] Ahuja RB, Chatterjee P. Comparative efficacy of intralesional verapamil hydrochloride and triamcinolone acetonide in hypertrophic scars and keloids[J]. Burns, 2014,40(4):583-588.

[10] Bejarano Serrano M, Parri Ferrandis FJ, García Smith NI, et al. Keloid scars of the external ear: a non solved problem[J]. Cir Pediatr, 2014,27(1):21-25.

[11] 范東良,劉慶豐.曲安奈德抑制增生性瘢痕成纖維細胞增殖的初步研究[J].廣西醫科大學學報,2007,24(1):70-72.

王綏江(E-mail:2008wsj.zj@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.035

R619．6

B

1002-266X(2016)17-0094-02

2015-11-30)