替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用

樊琴，王岳松，王學忠，邵旭武，馬禮坤

(1安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫院)

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替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中的應用

樊琴1，2，王岳松2，王學忠2，邵旭武2，馬禮坤1

(1安徽醫科大學附屬省立醫院，合肥230001；2馬鞍山市人民醫院)

目的觀察替格瑞洛在急性前壁心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)中的抗血小板效果。方法 將67例急性前壁心肌梗死行急診PCI的患者隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組。兩組入院后均接受其他常規治療，氯吡格雷組術前給予氯吡格雷負荷劑量、術后給予氯吡格雷標準劑量口服治療，替格瑞洛組術前給予替格瑞洛負荷劑量、術后給予替格瑞洛標準劑量口服治療。比較兩組血小板最大聚集率(MPAR)和血小板聚集抑制率(IPA)、手術前后TIMI血流分級及心臟彩超結果[左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)]、術后6個月主要不良心血管事件及出血并發癥。結果替格瑞洛組服藥后1、2、24 h及服藥后7 d MPAR低于氯吡格雷組，IPA高于氯吡格雷組(P均<0.05)；替格瑞洛組術后TIMI分級和LVEF高于氯吡格雷組，LVEDD低于氯吡格雷組(P均<0.05)。替格瑞洛組主要不良心血管事件發生率低于氯吡格雷組(P<0.05)，兩組出血并發癥發生率無統計學差異。結論急診PCI治療急性前壁心肌梗死時，使用替格瑞洛抗血小板治療效果較氯吡格雷更佳，安全性更高。

替格瑞洛；經皮冠狀動脈介入治療；急性前壁心肌梗死；氯吡格雷

急性心肌梗死對心功能具有破壞性傷害，可能導致心力衰竭。前壁心肌梗死在心肌梗死中的發生率較高，對心臟功能的危害較其他部位梗死更大。在一定時間窗內，再灌注治療可以開通梗死相關動脈，改善心肌缺血患者的預后[1]。阿司匹林聯合P2Y12受體拮抗劑雙重抗血小板治療是治療急性冠脈綜合征的標準治療方式，在預防支架血栓形成方面起到重要作用[2]。氯吡格雷是腺苷二磷酸(ADP) 受體拮抗劑，其作為無活性的前體藥物，需在肝臟內轉化成活性產物后，方能發揮抗血小板作用。而替格瑞洛是新型ADP受體拮抗劑，其作為選擇性P2Y12受體抑制劑，無需經肝臟代謝激活，具有獨特的作用方式,包括抑制P2Y12和平衡型核苷轉運蛋白1(ENT1)[3，4]。2014年1月～2015年8月，我們對行急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性前壁心肌梗死患者分別應用替格瑞洛與氯吡格雷，觀察替格瑞洛的療效與安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期我院收治的初發急性前壁心肌梗死患者67例，男47例、女20例，年齡40～79歲，BMI(23.9±1.7)kg/m2。均符合急性心肌梗死診斷和治療指南中的標準。病變范圍為前間壁(V1～V3)24例、局部前壁(V3～V5)25例、廣泛前壁(V1～V6)18例。Killip分級≥Ⅱ級7例。合并高血壓41例，糖尿病31例，高血脂13例，COPD 3例；吸煙49例；既往有腦血管病史14例，心肌梗死史2例，PCI 5例。排除標準：服用阿司匹林、替格瑞洛及氯吡格雷禁忌或過敏者；惡性腫瘤及臟器功能衰竭者；既往接受過溶栓治療；出血性疾病或先天性凝血障礙；行永久性心臟起搏器安置術或合并有束支傳導阻滯心電圖改變者。將患者隨機分為替格瑞洛組34例和氯吡格雷組33例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2治療方法替格瑞洛組入院后直接行PCI治療，術中給予低分子肝素100 U/kg，替羅非班起始0.4 μg/(kg·min)，30 min內輸注完畢，繼續以0.1 μg/(kg·min)滴注維持24～48 h；術前給予替格瑞洛180 mg負荷劑量口服，術后90 mg/次、2次/d維持；術前給予阿司匹林300 mg負荷劑量，術后100 mg/次、1次/d維持。住院期間常規使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑。氯吡格雷組術前給予氯吡格雷600 mg口服，術后75 mg、1次/d維持。其余治療同替格瑞洛組。

1.3觀察指標①于服藥前及服藥后1、2、24 h和7 d采用PL-11血小板聚集分析儀及配套試劑(以ADP為誘聚劑)檢測血小板最大聚集率(MPAR)，計算血小板聚集抑制率(IPA)，IPA=(服藥前MPAR-服藥后各時間點MPAR)/服藥前MPAR×100%[5]。②手術前后行冠狀動脈造影評定TIMI血流分級，心臟彩超測定左心室射血分數(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)，術中支架植入后在X線下造影觀察無復流/慢血流的發生。③觀察術后6個月主要不良心血管事件(MACE)和出血的發生情況。MACE包括心源性猝死、急性左心功能衰竭、非致死性心肌梗死、不穩定型心絞痛和靶血管血運重建；出血[2]包括主要出血[(致命性顱內出血、心臟壓塞的心包內出血、低血容量性休克、需要升壓藥的嚴重低血壓、大量手術出血(血紅蛋白降低≥50 g/dL或需要至少4 U的輸血)]、次要出血(需要干預但不符合大出血定義的出血)、輕微出血(不需要干預的出血)。

2　結果

2.1兩組服藥前后MPAR、IPA比較見表1。

表1　兩組服藥前后MPAR、IPA比較

注：與氯吡格雷組同時點比較，*P<0.01。

2.2兩組手術前后心功能比較替格瑞洛組和氯吡格雷組分別有0、1例發生無復流/慢血流。兩組手術前后心功能比較見表2。

2.3兩組術后MACE和出血情況比較PCI術后6個月，替格瑞洛組發生MACE 1例，氯吡格雷組為7例，兩組比較P<0.05。替格瑞洛組發生出血7例，其中次要出血6例、輕微出血1例；氯吡格雷組發生出血2例，均為輕微出血。兩組出血并發癥發生率無統計學差異。

表2　兩組手術前后心功能比較±s)

注：與氯吡格雷組比較，*P<0.05。

3　討論

急性心肌梗死的主要治療方法是在時間窗內給予介入再灌注治療和抗血小板治療。目前，常用的抗血小板治療是雙聯抗血小板治療方式。最新的ESC指南推薦使用新型P2Y12抑制劑替格瑞洛和普拉格雷，而新藥無效或禁忌時再使用氯吡格雷[8]。氯吡格雷的藥物代謝不良發生率在亞洲人群中明顯比其他國家人群常見，這是由于這些亞洲患者功能基因CYP2C19的缺失導致的。而血栓形成(如支架血栓)的發生率在亞洲人群中一般低于美國和歐洲人群。提示血栓形成的地域性差異也可能影響氯吡格雷在急性心肌梗死患者中的使用。

替格瑞洛作為新型口服P2Y12受體拮抗劑，能夠可逆性阻斷ADP誘導的血小板聚集。與氯吡格雷不同，替格瑞洛本身即是一種活性藥物，不需要通過CYP450酶激活。研究表明，替格瑞洛與氯吡格雷相比，能更有效地抑制ADP誘導的血小板聚集[9]。替格瑞洛在急診PCI治療急性前壁心肌梗死中使用較氯吡格雷可能更具優勢。研究顯示，對穩定型心絞痛患者分別給予替格瑞洛和氯吡格雷，服藥后30 min替格瑞洛組IPA(41%)明顯高于氯吡格雷組(8%)[10]。PLATO研究對18 624例ST段抬高和非ST段抬高的ACS患者進行多中心隨機雙盲對照試驗，替格瑞洛組主要終點事件發生率、次要療效終點事件發生率、總體病死率均明顯低于氯吡格雷組，兩組出血并發癥發生率無明顯差異，但替格瑞洛組非CABG相關的大出血事件高于氯吡格雷組[11]。上述研究均提示替格瑞洛較氯吡格雷具有更好的治療效果。

本研究顯示，急診PCI治療急性前壁心肌梗死患者時，使用替格瑞洛較氯吡格雷亦具有明顯的療效及安全性優勢。替格瑞洛組在服藥后2、24 h及術后7 d的MPAR高于氯吡格雷組，IPA低于氯吡格雷組，提示替格瑞洛比氯吡格雷具有更強的抗血小板聚集能力。在圍手術期，替格瑞洛組術后冠脈TIMI分級、LVEF和LVEDD均顯著優于氯吡格雷組，提示替格瑞洛較氯吡格雷能夠更好地改善急性前壁心肌梗死患者PCI術后的血運及心臟功能。通過對兩組術后6個月的MACE及出血并發癥的比較發現，替格瑞洛組的MACE明顯低于氯吡格雷組。本研究中替格瑞洛組的次要出血事件發生率高于氯吡格雷組，與以往報道[2]不一致，可能與本研究樣本量相對較少有關；但兩組出血并發癥發生率無統計學差異，兩組均無主要出血事件。提示替格瑞洛具有更強的抗血小板聚集能力，用于急診PCI治療急性前壁心肌梗死，可降低MACE發生率，不增加出血風險，安全性更高。

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安徽省國際科技合作項目(0908703042)。

馬禮坤(E-mail: lkma119@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.015

R542.2

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1002-266X(2016)22-0043-03

2016-01-24)