阿昔單抗聯(lián)合低分子肝素在急性心肌梗死PCI缺血后適應(yīng)中的應(yīng)用

吳忠榮，齊延偉，宋金龍

(黃驊市人民醫(yī)院，河北黃驊061100)

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阿昔單抗聯(lián)合低分子肝素在急性心肌梗死PCI缺血后適應(yīng)中的應(yīng)用

吳忠榮，齊延偉，宋金龍

(黃驊市人民醫(yī)院，河北黃驊061100)

目的觀察低分子肝素聯(lián)合阿昔單抗在急性心肌梗死(AMI)PCI缺血后適應(yīng)中的應(yīng)用效果，并觀察其安全性。方法將108例缺血后適應(yīng)AMI患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各54例，對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用阿昔單抗治療。比較兩組血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心臟超聲參數(shù)、心臟不良事件和出血事件發(fā)生率。結(jié)果兩組治療3 d后血清CK及CK-MB均較治療前降低，且觀察組較對(duì)照組降低(P均<0.05)。治療3個(gè)月后，兩組左心室舒張期末容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮期末容積指數(shù)(LVESVI)及室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分(WMSI)與治療前比較均降低(P均<0.05)，而左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯升高(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組LVESVI、WMSI降低，LVEF升高(P均<0.05)。觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論阿昔單抗聯(lián)合低分子肝素能夠有效改善缺血后適應(yīng)AMI患者的心臟功能，降低心臟事件的發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

急性心肌梗死；缺血后適應(yīng)；抗血小板治療；低分子肝素；阿昔單抗

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)用于治療急性心肌梗死(AMI)可有效恢復(fù)心肌再灌注，減輕心肌細(xì)胞損傷，減少AMI患者心臟不良事件的發(fā)生[1，2]。但血流再灌注時(shí)可造成氧自由基生成增多、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載及心肌細(xì)胞能量代謝障等，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損傷。研究表明，AMI患者行缺血后適應(yīng)處理能夠降低心肌細(xì)胞的再灌注損傷，發(fā)揮心臟保護(hù)作用[3]。阿昔單抗是一種血小板膜表面糖蛋白受體拮抗劑，可減少急性冠脈綜合征患者血栓并發(fā)癥的發(fā)生[4]。2013年3月～2014年9月，我們?cè)诔Ｒ?guī)低分子肝素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿昔單抗治療AMI，觀察其治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期在我院行PCI治療的108例AMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；PCI采用低壓充盈球囊反復(fù)阻斷及開放血流[5]，即缺血后適應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有顱內(nèi)或消化道出血及有出血傾向者；凝血功能障礙或中性粒細(xì)胞及血小板數(shù)量減少者；對(duì)本研究所用抗凝藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各54例。觀察組男28例、女26例，年齡(63.1±10.8)歲，合并高血壓17例、糖尿病13例、吸煙史15例，病變位于左前降支30例、左回旋支8例，右冠狀動(dòng)脈16例；對(duì)照組男31例、女23例，年齡(61.7±11.5)歲，合并高血壓15例、糖尿病14例、吸煙史13例，病變位于左前降支29例、左回旋支10例、右冠狀動(dòng)脈15例。兩組性別、年齡、合并癥、病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組于PCI前常規(guī)給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg口服，PCI術(shù)中首先經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射普通肝素5 000 U達(dá)到肝素化，根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)補(bǔ)充肝素。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素100 U/kg，連續(xù)5 d；術(shù)后長期口服阿司匹林及氯吡格雷。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用阿昔單抗10 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，繼續(xù)以0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜滴12 h。

1.3觀察指標(biāo)①血清心肌酶譜：于治療前及治療3 d時(shí)采集患者清晨空腹靜脈血，使用OLYMPUS AU400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，試劑由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供。②心臟超聲：使用美國惠普ACUSON SEQUOIA512心臟彩色超聲診斷儀測(cè)定左心室舒張期末容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮期末容積指數(shù)(LVESVI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用左心室16段劃分法進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分(WMSI)，運(yùn)動(dòng)正常為1分、運(yùn)動(dòng)減低為2分、運(yùn)動(dòng)消失為3分、矛盾運(yùn)動(dòng)為4分、室壁瘤為5分。③心臟不良事件(MACE)和出血事件：將心源性死亡、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建定義為MACE，記錄治療后3個(gè)月內(nèi)MACE的發(fā)生情況及出血事件。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后CK、CK-MB水平比較見表1。

表1　兩組治療前后CK、CK-MB水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2兩組治療前后心臟超聲檢查結(jié)果比較見表2。

2.3兩組MACE及出血事件發(fā)生情況比較治療后3個(gè)月，觀察組發(fā)生MACE 8例(14.81%)，對(duì)照組為17例(31.48%)，兩組比較P<0.05。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血等嚴(yán)重出血事件，對(duì)照組鼻出血2例、牙齦出血3例，觀察組分別為3、1例，兩組出血事件比較P>0.05。

表2　兩組治療前后心臟超聲檢查結(jié)果比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3　討論

AMI發(fā)病急驟、致死率高[6]。PCI可有效恢復(fù)心肌再灌注，阻止心肌細(xì)胞損傷和壞死，目前已廣泛用于AMI的治療[7]。但血流再灌注可使氧自由基生成增多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載及心肌細(xì)胞能量代謝障，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞損傷[8]。研究表明，缺血后適應(yīng)可顯著改善PCI治療患者的左心室收縮功能[5]。為了減輕缺血再灌注造成的損傷，在對(duì)AMI患者行冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)，可對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行短暫、重復(fù)的開通及再閉合，即缺血后適應(yīng)，之后再恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流[9，10]。

低分子肝素具有選擇性抗凝血功能，可顯著降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[11,12]，是AMI患者PCI術(shù)后常用的抗凝藥物。雖然低分子肝素對(duì)血小板功能、FⅩⅢa穩(wěn)定纖維蛋白聚合物、APTT的影響均較普通肝素輕，但用藥后仍有出血的危險(xiǎn)；且低分子肝素作為酶誘導(dǎo)劑，少數(shù)患者使用后ALT輕度增高[13]。而阿昔單抗可阻斷大分子進(jìn)入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ受體，從而阻礙纖維蛋白原、血小板凝集因子等與激活的血小板結(jié)合，達(dá)到抗血小板凝聚的作用[14,15]。本研究將阿昔單抗用于缺血后適應(yīng)的AMI患者，結(jié)果顯示，治療3 d后患者血清CK及CK-MB水平均較治療前顯著下降，治療3個(gè)月后，心臟超聲檢查LVEDVI、LVESVI、WMSI較治療前顯著降低，LVEF明顯升高。無論是CK、CK-MB還是心臟超聲檢查參數(shù)，觀察組的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。說明阿昔單抗聯(lián)合低分子肝素能夠在較短時(shí)間內(nèi)迅速改善AMI患者的心功能。治療3個(gè)月后，觀察組MACE發(fā)生率為14.81%，顯著低于對(duì)照組的31.48%。兩組個(gè)別患者發(fā)生輕微出血，出血事件發(fā)生率相似。表明阿昔單抗在降低AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率的同時(shí)，并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，阿昔單抗聯(lián)合低分子肝素能夠有效改善缺血后適應(yīng)AMI患者的心臟功能，降低MACE發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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河北省滄州市科技局科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(141302084)。

齊延偉(E-mail: wzr5577@163.com)

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B

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2015-11-20)