踝關節CPM對腦卒中患者下肢運動功能康復的療效觀察

冀磊磊，吳建賢

踝關節CPM對腦卒中患者下肢運動功能康復的療效觀察

冀磊磊，吳建賢

目的 觀察踝關節持續被動運動（CPM）改善腦卒中患者下肢運動功能的效果，并探討其臨床意義。方法 研究60例腦卒中患者，隨機分為對照組和治療組。對照組給予常規康復治療，治療組給予常規康復治療及踝關節CPM治療。分別于治療前和治療3個月后對患者行下肢肌痙攣評估、下肢Fugl-Meyer運動功能評定（FMA）和10 m步行時間評估。結果 治療3個月后，兩組患者下肢肌痙攣及10 m步行時間較治療前降低（P＜0.05）；兩組患者下肢FMA較治療前提高（P＜0.05），且治療組均優于對照組（P＜0.05）。結論 踝關節持續被動運動能緩解腦卒中患者下肢肌痙攣，增強踝關節周圍肌肉的協調性，提高患者的平衡功能，改善患者的下肢運動功能，提高步行能力。

持續被動運動；腦卒中；下肢運動功能

網絡出版時間：2016-5-9 15：43：11 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160509.1543.050.html

腦卒中是腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發病、迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質性腦損傷導致的腦血管疾病［1］，常常使患者出現各種功能障礙，其中下肢功能障礙對患者日常生活質量的影響較大，也是患者康復治療的重點和難點［2］。足內翻和足下垂是腦卒中患者常見的下肢異常模式，也是腦卒中后導致患者步態異常的常見原因［3］。由于足內翻及足下垂的存在，患肢足部著地面積減小，影響患者平衡功能，從而導致患者行走時容易發生踝關節扭傷，進一步影響患者的下肢運動功能和步行能力，故而對腦卒中患者足內翻和足下垂的治療就顯得尤為重要。近年來，研究［4］顯示踝關節持續被動運動（continuous passive motion，CPM）被動牽伸痙攣的肌肉，并在無痛的原則下給予大范圍的被動緩慢的運動，可以改善肌肉的痙攣程度，誘導分離運動的出現。該研究旨在探討踝關節CPM結合常規康復治療對腦卒中患者下肢運動功能及步行能力的影響。

1　材料與方法

1.1病例資料 收集2014年6月～2015年6月于安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科治療的腦卒中患者60例，隨機分為對照組和治療組，各30例。對照組予以運動療法、低頻電療法、電動起立床、針灸療法和矯形器治療等常規康復治療方法，治療組在上述治療基礎上，同時使用踝關節CPM治療。各組間性別、年齡、病程、卒中類型及卒中側別差異均無統計學意義。見表1。

表1　一般資料比較（n=30）

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 包括：①符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管病診斷標準》；②單側發病；③病程＜1年，病情穩定，意識清楚，可接受動作性指令；④有小腿三頭肌痙攣、足內翻及足下垂；⑤能獨立行走10 m以上；⑥詳細告知患者研究過程和目的，患者表示理解并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 包括：①雙側發病；②不能獨立站立和行走；③意識不清或伴有重度認知障礙；④外周神經損傷導致足下垂；⑤合并嚴重器質性疾病影響康復治療；⑥不能或不愿意配合；⑦踝關節內及關節周圍存在炎癥、血腫或感染。

1.3常規康復治療方法

1.3.1運動療法 包括：①良肢位擺放：囑患者夜間睡眠時保持良肢位擺放，抑制痙攣的發生、發展；②橋式運動；③上肢訓練：包括降低上肢屈肌的痙攣和上肢各關節的主被動運動；④下肢訓練，包括降低下肢伸肌的痙攣及下肢各關節的主被動運動；⑤坐位平衡、站立平衡及坐站轉移訓練；⑥步態訓練；⑦ADL訓練；⑧冰塊刺激踝背伸肌及外翻肌；⑨快速叩擊足背外側。運動療法的主要目的是降低下肢肌痙攣，增加踝背伸肌和外翻肌的力量，糾正足內翻和足下垂，改善下肢運動功能。每次總計40 min，每天1次，并對家屬進行健康教育，指導康復。

1.3.2電動起立床 將患腿用約束帶保護，健腿放在起立床前的小凳上，患側單腿負重。治療過程中，可在膝關節后放一毛巾，防止患肢出現膝過伸；如患者出現疲勞，允許患者雙腿負重片刻。每次20 min，每天2次。

1.3.3低頻電療法 將電極片放在脛前肌或腓骨長、短肌的肌腹上，調整電流以引起肌肉明顯收縮、患者能耐受為度，增加脛前肌和腓骨長、短肌的張力，糾正足內翻及足下垂。每次20 min，每天1次。

1.3.4針灸療法 應用張力平衡針法，即先取伸肌側穴位三陰交、太溪，行弱化手法，再取屈肌側穴位解溪、申脈、陽陵泉，行強化手法；抑制痙攣肌，興奮拮抗肌，以達到生物力學平衡，治療足內翻及足下垂。每次20 min，每天1次。

1.3.5踝足矯形器 患者夜間睡眠和白天非治療時間均佩戴踝足矯形器，以保持踝關節處于中立位，持續牽伸小腿三頭肌。

1.4踝關節等速被動運動療法 采用KINETEC Breva踝關節鍛煉運動器，治療時間20 min，每天2次，第一次選擇“背屈-跖屈”的運動模式，第二次選擇“內翻-外翻”的模式，背屈（外翻）角度為患者疼痛耐受范圍內角度，并根據患者評估結果定期調整，跖屈（內翻）角度為0°；到達設定背屈（外翻）角度時保持20 s，速度為4°/s。

1.5評估方法

1.5.1改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS） 用該評估量表評估下肢肌痙攣，根據被動活動肢體時有無阻力及出現阻力時關節活動度的大小，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，等級越高表示肌痙攣越高。

1.5.2Fugl-Meyer運動功能評定（Fugl-Meyer assessment，FMA） 用該評估方法評定患者的下肢運動功能。下肢總評積分34分，分值越高表示患者下肢運動功能越好。

1.5.310 m步行時間 囑患者在保證安全的前提下以最快速度行走，測量患者的最快的步行速度。讓患者沿直線行走14 m，以消除加速和減速的影響，記錄中間10 m的步行時間，反復測量3次，取平均值［5］。時間越短，表示患者步行速度越快。

1.6康復過程 兩組患者均采取醫院-家庭-醫院的模式進行康復治療，每個治療周期1個月，一共治療3個月；每個周期前3周在院治療，住院期間為患者進行綜合評估、制定規范的運動處方，并按運動處方為患者進行康復治療，并培訓患者家屬掌握基本的康復治療技術；第4周行家庭康復，出院后家屬在家繼續對患者進行康復治療，期間電話隨訪，以保證治療有序進行。兩組患者分別在治療前和治療3個月后進行MAS評估、FMA運動功能評定及10 m步行時間測定。

1.7統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，各組間年齡、病程是否存在差異采用兩獨立樣本t檢驗，對各組的性別組成、卒中類型及卒中側別是否存在差異采用Χ2檢驗；所得計量資料以±s表示，兩組治療前、后的評定結果有無差異性，使用配對t檢驗；兩組之間的評定結果有無差異性，使用兩獨立樣本的t檢驗；等級變量用頻數表示，采用秩和檢驗。

2　結果

2.1兩組患者下肢MAS評分 兩組治療前下肢MAS分級比較差異無統計學意義（Z=-0.332）。治療后與同組治療前比較差異有統計學意義（Z= -2.019，P＜0.05；Z=-3.830，P＜0.001），兩組均較各自治療前有顯著改善。治療后兩組之間比較差異有統計學意義（Z=-2.004，P＜0.05），表明治療組優于對照組。見表2。

表2　兩組治療前后MAS分級比較（n=30）

2.2 兩組FMA評分 兩組治療前組間比較差異無統計學意義。治療后，兩組下肢FMA評分及髖、膝、踝關節FMA評分均較前改善（P＜0.05），但治療組優于對照組（P＜0.05）（髖關節除外）。見表3。

表3　兩組患者下肢FMA評分及髖、膝、踝關節FMA評分比較（n=30，±s）

表3　兩組患者下肢FMA評分及髖、膝、踝關節FMA評分比較（n=30，±s）

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2.3兩組10 m步行時間 兩組治療前組間比較差異無統計學意義。兩組治療后均有顯著改善（P＜0.05），且治療組優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者10 m步行時間比較（n=30，±s）

表4　兩組患者10 m步行時間比較（n=30，±s）

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3　討論

腦卒中是嚴重危害人類健康的主要病種之一，近年來，其發病率逐年增高，且患者發病年齡趨于年輕化，青壯年發病意味著勞動力的喪失，對家庭和社會的影響更大。患者常遺留不同程度的功能障礙，而步行能力是康復的主要目標，是患者生活自理的條件之一［6］。雖然70%以上的腦卒中患者可以恢復步行功能［7］，但很多患者由于存在足內翻和足下垂，導致患者在行走時出現“劃圈步態”，嚴重影響了偏癱患者的步行功能和生存質量［8-9］。治療師在治療時往往更注重髖關節的訓練，而忽略了踝關節的訓練［10］。踝關節是人體穩定性的微調樞紐，背屈障礙會影響患者的下肢運動功能和步行能力［11］，所以，糾正足內翻和足下垂，改善患者踝關節的背屈功能，對腦卒中患者具有非常重要的臨床意義。

踝關節CPM是通過控制器設置，使患者在設定的范圍內進行安全的等速被動運動。其可以根據患者的情況設置不同的運動方向、運動速度、關節活動的最大角度以及牽伸的時間。腦卒中后患者的功能恢復基于大腦的可塑性，而反復進行外周肢體的主被動活動對大腦的可塑性是非常重要的［12］。CPM通過多次重復被動運動可以刺激周圍神經，改善中樞神經功能，提高神經活動的興奮性、靈活性和反應性，恢復對骨骼肌的正常支配［13］。

腦卒中后，大腦皮質受到抑制，低位中樞的原始反射釋放，表現為上肢的屈肌痙攣和下肢的伸肌痙攣，其中，下肢的小腿三頭肌的痙攣比較常見，是引起腦卒中患者足內翻的主要原因［14］。小腿三頭肌痙攣使踝關節長時間處于跖屈位，使脛前肌和腓骨長、短肌處于牽拉延長的狀態和非功能位，從而使其難以進行有效的肌力訓練，導致肌力減弱，患者出現足下垂。本研究中，對照組和治療組在治療3個月后，小腿三頭肌的痙攣均較治療前有所緩解，治療組優于對照組，證實踝關節CPM可以改善小腿三頭肌的痙攣。痙攣是速度依賴性的牽張反射增強，故設置緩慢、等速的周期性被動活動可以減少肌梭的敏感性，降低牽張反射，緩解小腿三頭肌的痙攣。

本研究中，兩組患者在治療3個月后，下肢FMA及髖、膝、踝關節FMA評分較治療前均有提高，且除髖關節外，治療組均優于對照組，表明踝關節CPM可以有效的改善患者下肢運動功能。踝關節CPM治療后，小腿三頭肌痙攣改善，有利于誘發下肢的分離運動，從而提高下肢FMA評分。治療后兩組髖關節FMA評分差異無統計學意義，但均較治療前差異有統計學意義。腦卒中患者的恢復一般遵循從上到下、由近及遠的原則。在臨床工作中也發現，髖關節作為近端大關節，其功能恢復較早、較好。兩組患者的髖關節功能均得到明顯的改善，故差異無統計學意義。

平衡能力是步行得以完成的基本保證，保持人體平衡需要3個環節的參與：感覺輸入、中樞整合和運動控制，本體感覺直接影響步行的完成［15］。采用踝關節CPM對腦卒中患者進行訓練，通過反復的被動活動踝關節，可以刺激踝關節的關節覺、位置覺，促進患者本體感覺的恢復，改善患者的平衡能力；小腿三頭肌痙攣降低，患者足內翻得到改善，患足與地面的接觸面積增加，患者步行穩定性提高，步行速度加快。本研究中，兩組患者治療3個月后，10 m步行時間均縮短，且治療組優于對照組，表明踝關節CPM可以提高患者的步行速度。

綜上所述，踝關節CPM通過反復持續地使踝關節進行屈、伸及內、外翻運動，可以減少肌梭敏感性，從而改善小腿三頭肌的痙攣，增強踝周肌肉的協調性，促進足內翻及足下垂的恢復，加大了患足與地面的接觸面積；同時使平衡功能和本體感覺得到恢復，提高患者動態步行的穩定性；踝關節活動范圍擴大，特別是踝背伸能力的提高，減輕了患者的膝過伸，使髖、膝、踝三關節的協同運動能力增強，提高患者的下肢運動功能和步行能力。另外，國內康復醫學科和康復醫院普遍存在治療師短缺的情況，踝關節CPM可以減輕治療師的工作量，也減輕了患者的經濟負擔。本研究僅觀察3個月前后的治療效果，接下來應對患者進行長期隨訪，并擴大樣本量，以了解踝關節CPM對腦卒中患者下肢運動功能的時效性。

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The treatment of continuous passive motion on lower motor function in patients with stroke

Ji Leilei，Wu Jianxian
（Dept of Rehabilitation Medicine，The Second Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

Objective To observe the treatment of continuous passive motion（CPM）on lower motor function in patients with stroke.Methods 60 patients were evenly randomized into control group and treatment group.The control group received conventional rehabilitation treatment，while the treatment group received conventional rehabilitation and CPM therapy.They were assessed with modified Ashworth scale（MAS），Fugl-Meyer assessment（FMA）（lower limb，hip，knee and ankle）and 10-meter walking time.Results After treatment，the scores of MAS，FMA and 10-meter walking time were both improved when compared with those before treatment（P＜0.05），and between the two groups，the scores of MAS，FMA and 10-meter walking time were much better in the treatment group with significant difference（P＜0.05）.Conclusion CPM can alleviate muscle spasms，and enhance the muscle group coordination on foot.Furthermore，CPM can contribute to the balance and lower limb motor function，and strengthen gait of patients with stroke.

continuous passive motion；stroke；lower limb motor function

R 743.3；R 969.4；R 49-39

A

1000-1492（2016）06-0873-04

2016-04-06接收

安徽省高校省級自然科學研究項目（編號：KJ2010A194、2013tszy011）；安徽省衛生廳中醫藥科學研究項目（編號：2012zy57）

安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，合肥 230601

冀磊磊，男，碩士研究生；吳建賢，女，主任醫師，副教授，碩士生導師，責任作者，E-mail：ay2fyjianxianwu@126.com