延續護理對心臟瓣膜置換術后患者服藥依從性的影響

王晶晶，李　仙，王　莉，王文靜，王安立（第二軍醫大學附屬長征醫院，上海　200003）

延續護理對心臟瓣膜置換術后患者服藥依從性的影響

王晶晶，李仙，王莉，王文靜，王安立
（第二軍醫大學附屬長征醫院，上海200003）

目的探討延續護理對心臟換瓣患者服藥依從性和凝血功能狀況的影響。方法選取2013年9月—2014年9月在我院胸心外科行心臟瓣膜手術的患者106例，按患者出院先后順序分為觀察組和對照組各53例，對照組出院后給予常規的治療、護理、健康教育及出院指導，觀察組在此基礎上給予以電話隨訪為主的延續護理1年，比較兩組患者服藥依從性、抗凝相關知識掌握程度、按時復診以及并發癥發生的情況。結果觀察組抗凝相關知識掌握程度與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組按時復診率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者發生出血、血栓或栓塞等情況與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對心臟瓣膜置換術后患者加強出院后的延續護理指導，尤其是按時服藥的監督與管理，可以提高患者的服藥依從性，降低抗凝治療過程中發生相關并發癥，對提高患者的生活質量有重要意義。

心臟瓣膜置換；抗凝治療；藥物依從性；延續護理

瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease，VHD）是各種原因引起的單個或多個心臟瓣膜功能或結構異常，導致瓣膜狹窄/或關閉不全的心臟病。心臟瓣膜置換手術是心臟瓣膜疾病的最根本的治療手段，極大改善了患者心功能，挽救患者生命。瓣膜病患者進行瓣膜置換手術之后，由于人工瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚，形成血栓，嚴重者可能發生血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等，甚至會卡住人工瓣葉，使瓣膜不能開啟，導致心衰或猝死。因此，換瓣術后非常重要的環節就是恰當的抗凝，并以國際標準化值（INR）作為心臟瓣膜置換術后患者抗凝藥物監測的首選指標［1］。患者出院后往往不能堅持長期、正確服用抗凝藥物，導致抗凝過度、抗凝不足、引起出血和血栓形成，為了使患者出院后INR能保持在正常范圍，我科對已經出院的106例心臟瓣膜置換術后患者通過延續護理實施一系列干預措施，提高了患者服藥依從性并有效控制了INR，取得了良好的效果，現報道如下。

1　對象與方法

1.1對象選取2013年9月—2014年9月在我科行心臟瓣膜置換手術患者106例，男65例，女41例，年齡21～75歲；按患者出院先后順序分為對照組和觀察組各53例。納入標準：①均接受機械瓣置換手術；②思維正常、語言溝通正常；③能正確使用通訊設備及聯系方式固定。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、手術的類型等各方面差異無統計學意義，表明兩組資料具有可比性，表1。

表1　兩組患者一般情況

1.2方法兩組患者出院前均有高級責任護士發放出院小結和科室自編的《術后服藥情況及凝血酶原時間記錄表》并做詳細指導，內容包括飲食、功能鍛煉、用藥、自測心率、睡眠、尿量、并發癥的預防與觀察等。并建立護理登記本，記錄患者出院時一般資料及服藥情況，方便護士做隨訪時，對患者病情有一定的了解，更有利于溝通。主要包括患者姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、出院日期、住院期間INR控制情況、出院帶藥等。觀察組患者在此基礎上，給予電話隨訪為主的延續護理。

1.2.1電話隨訪內容為了使電話訪問及時干預，能做到規范化，科室自行自編的《心臟瓣膜置換術后患者電話訪問稿》。每次訪問有4部分組成。第1部分，禮貌性打招呼及自我介紹，注意溝通技巧，給患者足夠的理解與情感支持，取得患者的充分信任，建立良好的護患關系［2］。第2部分，訪問及評估內容有：①飲食情況：是否遵循少量多餐的原則，是否以高蛋白、低脂、易消化飲食為主，是否控制鈉鹽的攝入，服用華法林進行抗凝治療，是否適當減少菠菜、胡蘿卜和番茄等深色蔬菜的攝入，因為富含維生素K，會影響抗凝效果。②服藥情況：是否遵從醫囑服藥、有無漏服、有無停藥，以及避免漏服藥的技巧掌握，是否會對每天服藥感到煩惱，是否有用藥后不良反應，是否定期監測INR。③病情相關的癥狀評估：評估患者出院后病情是否穩定，INR控制情況，睡眠、活動、出血等情況。第3部分，介紹復診流程，征求患者對延續護理服務的意見和建議。第4部分，根據隨訪結果給予針對性的健康指導和干預，加強瓣膜置換術后患者相關知識的教育，具體服藥指導，改善患者對自身疾病及服藥方面的認識偏差，提高患者自身的認知水平，督促其遵醫囑服藥以及服藥的注意事項。

1.2.2電話隨訪時間與方式對觀察組患者于出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年分別進行電話隨訪，每次進行電話隨訪時間15～20 min，避開午休休息時間和3餐時間。對于特殊情況患者，適當增加隨訪次數。隨訪護士對反饋的信息進行詳細的記錄，對患者提出的問題及時作答，給予相應的健康指導和干預措施。

1.2.3出院指導內容

1.2.3.1自我護理內容指導患者及家屬正確填寫《術后服藥情況及凝血酶原時間記錄表》；教會患者及家屬用聽診器和手放在心前區，感受機械瓣膜正常時發出的清脆金屬音，以識別異常瓣膜音。

1.2.3.2飲食指導飲食上以高蛋白、低脂、易消化飲食為主，平時要戒煙，避免酗酒，適當多吃新鮮蔬菜水果和含鉀的食物，服用華法林進行抗凝治療，是否適當減少菠菜、胡蘿卜、番茄等深色蔬菜的攝入，因為富含維生素K，會影響抗凝效果［3］。心臟術后不要喝太多水，術后3個月內每天小便量建議控制在1 000 mL以上，通過利尿劑控制小便量，以后每天小便不應少于800 mL。

1.2.3.3活動指導患者在家休息期間，可以適當的做一些輕松的家務如掃地、擦桌子等，適當的活動和保持愉悅的心境對恢復是有利的，但需要注意的是，患者的胸骨需要3～6個月的恢復時間才能完全愈合，在這段時間內應避免搬重物、爬高或者過于勞累。術后的恢復情況因人而異，我們建議患者循序漸進，根據患者自身的情況逐漸增加活動量，以不感到勞累為度，術后3個月之內以散步為主，此后可以逐漸開始慢跑，但需注意，如果患者活動之后需要休息1 h以上才能感覺恢復力氣，那就說明患者活動量太大了。

1.2.3.4服用抗凝藥物注意事項住院期間，醫師一般會在拔除心包縱隔引流管后就開始給患者口服華法林抗凝，首次劑量為2片（5 mg），以后定期復查凝血酶原時間，調整劑量，到出院前基本上已調整到相對固定的用量，但因為不同的患者對抗凝藥的敏感性不同，加上回家后外部環境的變化，如飲食量及性質、活動量等，抗凝結果還是會有一定變化，因此仍然需要定期抽血化驗凝血功能。抗凝需要達到的效果主要參考INR，一般情況下，各類瓣膜手術要求的INR值如下：主動脈瓣（機械瓣）：1.8～2.0；二尖瓣（機械瓣）：2.0～2.5；三尖瓣（機械瓣）：2.5～3.0；生物瓣要求控制INR 在1.5～1.8左右。我們建議患者出院第1周3 d化驗1次，第1個月每周化驗1次，此后每個月化驗1次，半年后每3個月化驗1次，根據結果及時調整華法林用量。我們建議調整華法林用量時，每次調整1/4片為宜，即：當患者發現INR值偏高時，可減用1/4片；INR值偏低，可加用1/4片；但當患者發現自身有明顯出血或栓塞傾向，或者INR值偏差過大時，應及時聯系醫師，根據醫師指導酌情停藥或增加劑量。指導患者學會安全用藥，避免漏服藥的技巧。如指導患者學會華法林分藥方法，讓患者采用可放7 d藥量的小藥盒自己擺藥，每天選擇鬧鐘19：00提醒按時服藥。指導患者外出時攜帶個人資料卡，包括姓名、聯系電話地址、疾病、服藥名稱劑量，防止因發生緊急情況延誤搶救。

1.2.3.4服用抗凝藥物不良反應的處理抗凝藥物均可引起不同程度的不良反應，其中以出血、血栓為多見。抗凝過程中，教會患者出現以下問題及時就診：①皮膚淤青、出血點、鼻腔出血、牙齦出血、血尿及黑便等抗凝過量征象，應復查凝血功能，遵醫囑適當減少抗凝劑用量。其中，皮膚淤青、出血點、鼻腔出血、牙齦出血定義為輕度出血，血尿、黑便定義為中度出血，紅細胞壓快速降至7 g/L以下，甚至出現腦出血、重要臟器出血等定義為重度出血。②暈厥、偏癱、失語等腦血管栓塞表現；肢體疼痛、發涼、蒼白等四肢血管栓塞癥狀；或瓣膜音響異常等，這些都是抗凝劑不足等征象。如果出現以上問題，應及時來醫院復查。抗凝治療是一個長期、科學的持久戰，必須步步為營，穩扎穩打，定期監測凝血酶原時間，冷靜的對待不良反應。

1.3評價內容①比較兩組患者抗凝知識掌握程度。②觀察兩組患者抗凝治療依從性。③觀察兩組患者按時復診情況比較。④觀察兩組患者INR監測和抗凝不當引起的并發癥發生的情況。采用自制的患者抗凝知識掌握程度調查表，對兩組患者進行知識掌握程度調查。調查表主要包括22個條目，得分＞80分為抗凝知識掌握良好。調查表經相關專家審定，效度合理，信度可靠。依從性采用2008年 Morisky研制的服藥依從性問卷［8］；該問卷共分8個條目，Cronbach a系數為0.8，答案分“是”和“否”兩種。回答“是”得1分，回答“否”得0分。得分越高，依從性越差。問卷0～1分為依從性好，2～3分為依從性較好，4～5分為依從性一般，6～7分為依從性差。依從=依從性好+較好。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者抗凝相關知識掌握情況見表2。

表2　兩組患者相關知識掌握情況

2.2兩組患者抗凝治療依從性情況見表3。

表3　兩組患者抗凝治療依從性情況

2.3兩組患者按時復診情況比較見表4。

2.4兩組患者INR達標和并發癥發生情況見表5。

表5　兩組患者　INR達標和并發癥發生情況

3　討論

3.1延續護理能增加患者的服藥依從性，提高患者抗凝知識掌握程度我國換瓣患者大多數是青壯年，恢復后重新投入工作，逐漸淡化了自我保健意識，對抗凝治療的重要性認識不足，經常出現漏服或者不服藥，造成抗凝不足或過量，很大程度上影響患者術后治療效果。從臨床實際來看，對換瓣術后INR監測并不難，真正困難的是換瓣術后患者需要長期服藥，患者很容易產生倦怠的情緒，經常出現不能正確及時服藥現象。患者依從性的高低直接影響治療效果，護士應告知患者INR必須依靠藥物來控制，需要長期、按時、規律服藥，切不可隨意減藥或擅自停藥，才能有效地控制INR，減少并發癥的發生。延續護理能提高患者抗凝治療的服藥依從性，提高了患者對心臟瓣膜置換后抗凝治療的理解和接受程度，護理人員在延續護理實施過程中幫助患者充分認識抗凝藥物的重要性［3］。適時為患者解決院外后續護理問題，督促患者堅持“三定”（定時服藥、定量服藥、定期復查INR值），有效提高了治療依從性。在隨訪中，患者出現漏服現象，責任護士再次給予講解漏服藥物的危害性以及補救措施。如漏服華法林，告知患者在忘記服藥后4 h內補上，超過4 h則不應補服，第2天繼續正常用藥即可，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。如果漏服數天，就必須按照重新開始服藥處理，最重要的是立即復查 INR，并在隨后數天復查，直至達到目標范圍。表2和表3顯示，觀察組患者對抗凝治療掌握、治療依從性顯著高于對照組。

3.2延續護理能督促患者及時復診通過電話隨訪等方式除可以評估患者對抗凝知識認知程度，提高患者依從性外，還可以幫助患者調整飲食、生活習慣等方案，建立合理的生活狀態，督促患者及時復診，降低患者失訪率，更有效地開展術后隨訪。

3.3延續護理能減少心臟瓣膜置換術后抗凝不當引起的并發癥機械瓣置換術后患者的抗凝治療是一個漫長的過程，給患者帶來沉重的心理負擔，部分患者甚至失去信心，由于自控能力差，中斷或不規律用藥，導致嚴重并發癥。表5顯示，對照組并發癥出現14例，其中發生栓塞1例。調查發現，均因患者不能定期監測INR值，或患者認為身體已經恢復，不能堅持正確服藥，或由健康生活方式造成的。而觀察組出現5例輕度出血，通過延續護理，患者接受專業的、系統的健康指導和隨訪服務，定期復查INR值，有效地控制出血癥狀，防止嚴重的并發癥發生。

4　小結

延續護理是以患者為中心，是一種從醫院走向社會、走向家庭的延伸護理服務模式［4］。延續護理能幫助患者安全地從醫院轉移至家庭，有效地應對患者返家后面面臨的健康問題。發達國家從20世紀90年代末就開始注意出院患者的延續護理，獲得良好的治療效果，深受患者的喜愛［5-6］。電話隨訪簡便易行，體現了優質護理服務的內涵，對心臟瓣膜置換術出院患者實施延續護理，提高了患者對疾病知識的認知，遵醫行為和抗凝治療的依從性，減少了抗凝并發癥的發生，對于促進身心健康，提高醫療質量起到了積極作用［7-8］。

［1］張耀平.心臟瓣膜置換術后口服抗凝藥治療國際標準化比值的監測［J］.檢驗醫學與臨床，2009，6（15）：1268-1269.

［2］孟凡嫣，王艷.延續護理對社區腦卒中康復病人自我護理能力的影響［J］.護理研究，2015，29（6C）：2215-2218.

［3］周麗華，林玉琴.延續護理促進心臟瓣膜置換術患者改變不良生活方式的作用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（9）：1373-1375.

［4］劉麗華.延續護理在心臟瓣膜置換術后患者中的應用［J］.四川醫學，2013，34（9）：1456-1458.

［5］王昭昭，沈小清.老年持續性心房纖顫華法林抗凝患者出院后的延續護理［J］.護理學雜志，2012，27（21）：82-84.

［6］汪梅英，林楠，陳小英，等.網絡延續護理在宮頸癌化療患者中的應用［J］.護理學雜志，2014，29（4）：30-31.

［7］陳澤湘，曾白蘭，徐明穩，等.電話隨訪對心臟瓣膜置換術后病人抗凝治療依從性行為的影響［J］.臨床護理雜志，2009，47（25）：87-88.

［8］王家美，王蓓.延續護理對原發性高血壓患者服藥與血壓狀況的影響［J］.上海護理，2015，15（5）：40-42.

R473.6

A

1009-8399（2016）04-0048-04

2015-09-14

王晶晶（1982—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。