乳腺癌保乳術后結合放射治療的療效分析

蔣才建，劉清安，袁松林，吳志軍常德市第一人民醫院普外科，湖南常德415000

乳腺癌保乳術后結合放射治療的療效分析

蔣才建，劉清安，袁松林，吳志軍
常德市第一人民醫院普外科，湖南常德415000

目的探討乳腺癌保乳術后結合放射治療的臨床療效。方法將2010年1月～2014年1月我院收治的乳腺癌患者240例，分為兩組各120例，觀察組采用保乳術術后結合放射治療，對照組采用傳統根治術。術后保證放療和隨訪的跟進，綜合比較兩組的臨床療效，并對保乳術后患者放射治療內乳照射的必要性，腫瘤位置放置銀夾與否及腋窩清掃后腋窩照射的必要性進行探討。結果觀察組在手術時間、術中出血量、術后恢復時間、并發癥發生率、術后恢復水平等方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后復發率、遠期轉移率及生存率兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。乳腺癌保乳術后放射治療行內乳照射，患者的生存率并無明顯改善；腫瘤位置放置銀夾與否與療效無明顯相關性；腋窩清掃患者行腋窩照射并不降低其復發率。結論乳腺癌保乳術后結合放射治療較改良根治術具有明顯優勢，值得臨床推廣。術后放療不必要行內乳房照射，腫瘤位置可不放置銀夾，已行腋窩清掃患者不需要行腋窩照射。

乳腺癌；保乳治療；放射治療；療效分析

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，近年來其發病率逐漸增高，為女性癌癥死亡的主要原因［1］。在我國，乳腺癌發病趨于年輕化，是威脅女性身心健康的重要因素［2］。在傳統的乳腺癌治療方法中，手術仍是主要選擇，為了確?；颊咧委煹挠行远噙x擇根治性手術，即全乳切除術。但隨著對乳腺癌生物學特性研究的不斷深入及早期乳腺癌病例的診斷，我國開展乳腺癌的保乳手術逐漸增多［3］。我院于2010年1月～2014年1月對120例乳腺癌患者給予保乳手術結合術后放射治療，取得了較好療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2014年1月，我院收治的240例乳腺癌患者作為研究對象，均為女性，年齡29～79歲，平均43±4.5歲。瘤體直徑1～5 cm，所有患者均經X線、B超、乳腺鉬靶和穿刺活檢，進行病理診斷和免疫檢測；全身常規檢查排除遠處轉移灶、無臟器功能嚴重受損。將患者均分為觀察組（保乳術+術后放療）和對照組（改良根治術）各120例。2組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1分組治療觀察組120例患者均給予保乳術，術后聯合放射治療，所有患者皆針對患側給予腋淋巴結清掃術。保乳治療手術后2～6周，開始放射治療。使用MED-TEC乳房托架，患者仰臥，患側上肢上舉，頭轉向健側。照射野的設置包括患側乳房使用雙側切線野等中心照射，患側鎖骨上野：下接乳房切線野上界，內達胸鎖乳突肌內緣，上界為環甲膜水平，外界避開肱骨頭［4-5］。采用半束照射以減少其與乳房切線野的重疊，源皮距SSD=100 cm。照射靶區劑量為200 cGy/次，常規分割5次/周，共照射31～54 d。實施保乳治療的120例乳腺癌患者均按照放療計劃順利完成放療。對照組120例患者均行乳腺癌根治術。

1.2.2保乳手后放射治療內乳照射的必要性分析在保乳術后結合放射治療的120例患者中，選取40例，隨機分為2組，每組20例，其中1組行內乳照射（大小為11 cm×5 cm至17.5 cm×6 cm），源皮距SSD=100 cm，6MVX線3000 cGy/15Fx后，改為相同位置及大小的照射野電子束照射，9MeV 2250 cGy/10Fx。另一組不行內乳照射，其他治療條件均相同，對2組療效進行比較分析。

1.2.3腫瘤位置放置銀夾與否分析在保乳術后放射治療中，對腫瘤位置放置銀夾存在一定爭議。有學者推薦放置銀夾以防止瘤床位置與手術疤痕位置產生相對移動，降低放療時電子束范圍的準確性，從而影響治療效果。研究中選取40例保乳術后結合放射治療的患者，隨機分為2組，其中1組放置銀夾，另1組不放置銀夾，其他治療條件均相同。對2組療效進行比較分析。

1.2.4腋窩清掃后腋窩照射的必要性分析保乳術后結合放射治療的120例患者均行患側腋窩淋巴結清掃，選取其中40例患者，隨機分為2組，1組行腋窩照射，另1組不行腋窩照射，其他治療條件均相同。以術后局部病灶復發率為指標進行比較分析。

1.3療效評價

術后2年內每3個月隨訪1次，術后2年后每半年隨訪1次。對兩組患者的術后康復情況、腫瘤轉移率、腫瘤復發情況及生存率進行對比分析。放射治療的副反應主要根據美國放射腫瘤協作組（RTOG）及歐洲癌癥治療研究中心（EORTC）放射治療毒性反應標準評定并分級［5］。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術中及術后相關指標比較

研究發現，觀察組在手術持續時間、術中出血量、術后恢復時間、并發癥發生率、術后恢復水平等方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1　觀察組與對照組術中及術后相關指標比較（n=120）

2.2術后2年腫瘤遠處轉移率、復發率及生存率比較

研究發現，兩組乳腺癌患者的術后2年的腫瘤遠處轉移率、復發率及生存率差異無統計學意（P＞0.05，表2）。

表2　觀察組與對照組遠處轉移率、復發率及生存率比較（%）

2.3內乳照射的必要性分析

研究發現行內乳照射患者術后腫瘤局部復發率（5%）與非內乳照射患者（5%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但內乳照射患者副反應率（15%）明顯高于非內乳照射患者（0），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4腫瘤位置放置銀夾與腋窩清掃后腋窩照射效果分析

研究發現，保乳術后患者腫瘤位置20例放置銀夾、20例不放置銀夾，2組局部復發例數均為1例，其局部腫瘤復發率均為5%，并無明顯差異（P＞0.05）。研究發現，保乳術患者行腋窩清掃后，腋窩照射患者20例與腋窩未照射患者20例，其局部病灶復發例數均為1例，兩組局部復發率均為5%，并無明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

隨著對乳腺癌生物學和免疫學的深入研究，以及乳腺癌早期診斷技術的改進，乳腺癌的治療也發生了很大變革。早期Halsted在Rudolf Virchow基礎上創立了乳腺癌根治術，成為乳腺癌治療的經典術式［6］。但后期SABP-06NCI臨床研究發現，乳腺癌保乳術和乳腺癌根治術在總生存、無病生存期上無明顯差異［7］。且保乳手術的患者有更高的生活質量及心理狀態（如生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能等方面）。因此，保乳術成為乳腺癌手術治療的一種重要術式［8］。2012年 EORTC 10801臨床研究對I期或II期的乳腺癌（無論腋窩淋巴結情況）患者實行改良根治術和保乳術+放療比較研究，發現兩者總生存率并無明顯差異，這為乳腺癌保乳術+放療代替根治術提供了依據［9］。術后放療是保乳術后防止局部復發的重要治療步驟，是保乳治療中不可缺少的治療手段。目前，臨床上常規使用全乳放療。近年來，加速部分乳腺照射受到越來越多的關注［10］。常用的方式有術中放療、外照射和近距離照射三種。術中放療，指在保乳術中完成對乳腺殘腔的放射。其具有瘤床照射準確，對其它組織的損傷小的優勢，但仍存在無術后準確病理結果及延長手時間等缺陷。外照射包括三維適形放療和調強放療，具有美容效果更好，肺、心臟、皮膚等組織損傷小的優勢。據報道，調強放射在減輕放療皮膚反應及劑量方面優于三維適形放療或者全乳放療［11］。但是，針對其晚期臨床效果及美容效果尚需進一步臨床研究以證實。近距離放射因其操作的復雜性，限制了其發展使用。加速部分乳腺照射能否完全代替全乳照射成為保乳術后放療的首選仍需大量臨床研究以證實。

研究中我們發現，實行保乳術術后結合放射治療患者在手術持續時間、術中出血量、術后恢復時間、并發癥發生率、術后恢復水平等方面明顯優于傳統改良根治術患者。兩者術后遠處轉移率、復發率及生存率并無明顯差異。此外，我們對保乳術后患者放射治療內乳照射的必要性，腫瘤位置放置銀夾與否及腋窩清掃后腋窩照射的必要性進行了探討。研究發現，行內乳照射患者及非內乳照射患者，術后腫瘤復發率比較并無明顯差異，且內乳照射患者副反應明顯高于非內乳照射患者。因此，保乳術后放療不必要行內乳房照射。張凱戀等［12］探討右乳腺癌保乳術后有銀夾標記瘤床同步整合補量調強放射治療臨床劑量學特點，有銀夾組與無銀夾組大部分劑量學參數差異無統計學意義。我們的研究表明，保乳術后患者腫瘤位置放置銀夾或者不放置銀夾，其局部腫瘤復發率并無明顯差異，從而說明放置銀夾與否與療效并無明顯相關性。有鑒于此，我們認為在進行放射治療時可以不放置銀夾，根據疤痕位置局部補充電子束照射能夠阻止局部病灶復發。保乳術患者行腋窩清掃后，腋窩照射與否與療效并無明顯相關性，保乳術后接受放射治療時，如腋窩已清掃，則不必再行腋窩照射。

乳腺癌保乳術后結合放射治療較改良根治術具有明顯優勢［13-15］，值得臨床推廣。術后放療不必要行內乳房照射，腫瘤位置可不放置銀夾，已行腋窩清掃患者不需要行腋窩照射。對于保乳術后放射治療方式的選擇，有作者指出采用三維適形放療可以獲得較二維放療更優的乳腺靶體積內的劑量分布，同時降低肺和心臟等正常組織的輻射受量，有望得到更滿意的療效和美容效果［16］?？梢?，要提高乳腺癌保乳手術患者的術后療效和生存質量，三維適形調強放療值得推廣應用。

［1］Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global Cancer statistics，2012 ［J］.CACancer J Clin，2015，65（2）:87-108.

［2］Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，et al.Breast Cancer in China［J］. Lancet Oncol，2014，15（7）:e279-89.

［3］桑曉旻.王春英乳腺癌保乳綜合治療52例結果分析乳腺癌保乳治療現狀及進展［J］.海南醫學，2009，20（6）:135-7.

［4］王斌梁，曾昭沖，陳君雪，等.乳腺癌保乳綜合治療52例結果分析［J］.復旦學報:醫學版，2005，32（6）:695-8.

［5］王斌梁，曾昭沖，陳君雪.乳腺癌患者保乳治療的臨床觀察［J］.臨床腫瘤學雜志，2006，11（11）:846-8.

［6］張保寧.乳腺癌保乳手術的研究進展［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12（3）:204-6.

［7］Poggi MM，Danforth DN，Sciuto LC，et al.Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy:the National Cancer Institute randomized trial［J］.Cancer，2003，98（4）:697-702.

［8］王亞國，錢軍.保乳手術治療早期乳腺癌48例療效及美容效果分析［J］.中華全科醫學，2012，10（9）:1345-7.

［9］鄒虹，梁正根，周玉英，等.乳腺癌保乳手術的研究新進展［J］.廣西醫科大學學報，2015，32（5）:851-4.

［10］李建彬，于金明，范廷勇，等.部分乳腺照射在乳腺癌保乳術后放射治療中的應用［J］.中華腫瘤雜志，2008，30（2）:81-4.

［11］姚波，王雅棣，許衛東，等.保乳術后乳腺癌三維適形或調強放療早期毒副反應分析［J］.現代腫瘤醫學，2013，21（2）:324-7.

［12］張凱戀，林菲，張芬，等.右乳腺癌保乳術后留置銀夾對后程同步整合補量調強放射治療瘤床靶區作用［J］.生物醫學工程與臨床，2016，20（2）:157-61.

［13］陸海濤.早期乳腺癌保乳手術與改良根治術的臨床對比研究［J］.中國現代藥物應用，2016（6）:101-2.

［14］章劍元.乳腺癌改良根治術和保乳手術治療的效果分析［J］.中外醫療，2015，34（36）:60-1.

［15］顏俊峰，陸松華.保乳術和改良根治術治療年輕早期乳腺癌的療效觀察［J］.中華普外科手術學雜志:電子版，2015（2）:134-6.

［16］任軍，楊君，吳少焜.乳腺癌保乳術后放射治療的探討［J］.南方醫科大學學報，2008，28（3）:507-8.

2016-02-21

蔣才建，副主任醫師，Email:hhcaijian87078@163.com