美國感染病學會2016年更新版念珠菌病處理臨床實踐指南解讀

袁莉莉，李光輝

·編譯·

美國感染病學會2016年更新版念珠菌病處理臨床實踐指南解讀

袁莉莉，李光輝*

念珠菌病； 美國感染病學會； 指南； 更新

編者按：為了幫助臨床醫師在治療念珠菌病時正確選用抗真菌藥，制定合理的給藥方案，美國感染病學會（IDSA）組織相關學科的專家對2009年版念珠菌病處理臨床實踐指南進行了更新。該指南發表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。盡管該指南的更新乃是基于大量新的循證醫學證據，對念珠菌病處理進行了更為詳盡的介紹，對指導臨床正確合理診斷處理念珠菌病具有重要參考價值，但由于國情的差異，在臨床應用中應該結合本國實際情況加以運用。

念珠菌屬引起的侵襲性感染很大程度上與醫療相關操作有關，是醫院感染的主要病原真菌之一，病死率高。至少有15種念珠菌能引起人類疾病，但超過90 %侵襲性感染通常由5種常見的病原真菌所致，分別為白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。2004年1月美國感染病學會（IDSA）發布侵襲性念珠菌病和黏膜念珠菌病的診療指南，2009年在2004年版的基礎上予以修訂，2016年IDSA發布新的念珠菌臨床實踐指南，內容包括念珠菌血癥、重癥監護病房（ICU）念珠菌病、新生兒念珠菌病、中樞神經系統感染以及黏膜感染等，推薦意見共140條。指南中涉及的兒科相關內容均得到美國兒科學會（APP）和兒科感染病學會（PID）的審閱和認可，同時指南也得到美國真菌病研究組（MSG）的支持。

指南的循證證據分級依據的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法將證據質量分為四級：高、中、低和極低，將推薦等級分為強或弱。

CLSI和EUCAST是目前兩個國際性的藥敏折點設定組織，而折點的設定需要最低抑菌濃度（MIC）、藥動學/藥效學數據和動物模型資料。新指南在折點的判讀方面作了更新，抗真菌藥物對5種常見念珠菌的藥敏折點，見表1。

以下對治療指南作一概述。

表1　抗真菌藥物對常見念珠菌的藥敏折點

1　非粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療

1. 初始治療推薦：棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）（強推薦，證據級別高）。

2. 靜脈滴注或口服氟康唑首日800 mg （12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg）可作為棘白菌素類的備選方案，但限于非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者（強推薦；證據級別高）。

3. 建議對所有血源性和其他臨床分離的念珠菌進行吡咯類藥物敏感性試驗。對于前期使用棘白菌素類治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應該進行棘白菌素類藥物敏感性試驗（強推薦；證據級別低）。

4. 如果分離的念珠菌對氟康唑敏感（如白念珠菌）并且患者病情穩定，初始抗真菌治療后隨訪血培養陰性，可以由棘白菌素類改為氟康唑繼續治療（通常在5～7 d內）（強推薦；證據級別中）。

5. 如為光滑念珠菌感染，除非藥物敏感性試驗提示對氟康唑或伏立康唑敏感，才可更換為更高劑量的氟康唑每日800 mg（12 mg / kg）或伏立康唑2次 / d，每次200～300 mg（3～4 mg / kg） （強推薦；證據級別低）。

6. 如果患者不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥物或耐藥，可以選用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg（強推薦；證據級別高）。

7. 使用兩性霉素B含脂制劑治療5～7 d后，對氟康唑敏感的念珠菌感染患者，病情穩定，且在抗真菌治療后隨訪血培養陰性時，推薦更換為氟康唑繼續治療（強推薦；證據級別高）。

8. 對于可疑吡咯類和棘白菌素類藥物耐藥的念珠菌感染患者，推薦使用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg（強推薦；證據級別低）。

9. 給予伏立 康 唑2次 / d，每次400 mg （6 mg / kg），繼以200 mg（3 mg / kg）維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優勢（強推薦；證據級別中）。伏立康唑口服制劑推薦用于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案（強推薦；證據級別低）。

10. 所有非粒細胞缺乏的念珠菌血癥患者在診斷后的1周內均應由眼科醫師進行詳細的眼科檢查（強推薦；證據級別低）。

11. 血培養應該每天或隔日進行，以確定念珠菌血癥轉陰的時間（強推薦；證據級別低）。

12. 對于無明顯遷徙病灶的念珠菌血癥，建議療程為念珠菌從血液清除并且念珠菌血癥臨床癥狀緩解后2周（強推薦；證據級別中）。

2　非粒細胞缺乏念珠菌血癥患者是否拔除中心靜脈導管？

13. 念珠菌血癥患者感染來源考慮為中心靜脈導管且導管可以被安全拔除時，應盡早拔除；但需個體化（強推薦；證據級別中）。

3　粒細胞缺乏患者念珠菌血癥的治療

14. 初始治療推薦：棘白菌素類藥物（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）（強推薦；證據級別中）。

15. 兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg / kg）為有效方案，但因其潛在毒性臨床少用（強推薦；證據級別中）。

16. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg），可用作非危重癥和無吡咯類暴露患者的備選方案（弱推薦；證據級別低）。

17. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），可用于持續粒細胞缺乏、病情穩定、敏感菌株感染且血培養轉陰患者的降階梯治療（弱推薦；證據級別低）。

18. 伏立康唑首日每次400 mg（6 mg / kg） ，每日2次，繼以每次200 mg（3 mg / kg） ，每日2次，可用于需要覆蓋曲霉的情況（弱推薦；證據級別低）。粒細胞缺乏念珠菌血癥患者，病情穩定、念珠菌已從血液中清除，并且分離的念珠菌對伏立康唑敏感，推薦伏立康唑用于降階梯治療（弱推薦；證據級別低）。

19. 克柔念珠菌感染時建議使用棘白菌素類、兩性霉素B含脂制劑或伏立康唑（強推薦；證據級別低）。

20. 無遷移病灶的念珠菌血癥推薦最短療程為2周，自血培養轉陰和臨床癥狀緩解后開始計算（強推薦；證據級別低）。

21. 在粒細胞缺乏恢復前，眼科檢查極少發現脈絡膜和玻璃體感染；因此，擴瞳眼底檢查應在粒細胞缺乏恢復后1周內進行（強推薦；證據級別低）。

22. 粒細胞缺乏念珠菌血癥患者其感染源并非主要來自中心靜脈導管（如：胃腸道來源）。導管的拔除應基于患者個體差異而定（強推薦；證據級別低）。

23. 對于持續性念珠菌血癥患者，如預計長期粒細胞缺乏可考慮輸注粒細胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推薦；證據級別低）。

4　慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治療

24. 初始治療：兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg或棘白菌素類（米卡芬凈每日100 mg；卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）治療數周后改口服氟康唑，每日400 mg（6 mg / kg），主要用于對氟康唑敏感的念珠菌病感染患者（強推薦；證據級別低）。

25. 治療應持續到影像學病變吸收，通常需要數月。抗真菌治療過早中斷可導致復發（強推薦；證據級別低）。

26. 如果患者需要接受化療或造血干細胞移植，慢性播散性念珠菌病應當及時治療，抗真菌治療應該在高風險期持續應用以預防復發（強推薦；證據級別低）。

27. 對于持續發燒的患者，可考慮短期（1～2周）使用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素（弱推薦；證據級別低）。

5　經驗治療在ICU非粒細胞缺乏患者疑似侵襲性念珠菌病中的地位

28. 對于有侵襲性念珠菌病高危因素及不明原因發熱的危重患者，應當根據臨床危險因素和侵襲性念珠菌感染的標志物和（或）無菌部位的培養結果等進行評估，及時給予經驗治療（強推薦；證據級別中）。對于有上述危險因素和有感染性休克臨床癥狀的患者應盡早開始經驗抗真菌治療（強推薦；證據級別中）。

29. 在ICU非粒細胞缺乏患者疑似念珠菌病的首選經驗治療是棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）（強推薦；證據級別中）。

30. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg），可作為近期無吡咯類暴露、且無氟康唑耐藥菌株定植患者的備選方案（強推薦；證據級別中）。

31. 兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg，可用于不能耐受其他抗真菌藥物的患者（強推薦；證據級別低）。

32. 對疑似侵襲性念珠菌病經驗治療有改善的患者推薦療程為2周，與念珠菌血癥的療程相同（弱推薦；證據級別低）。

33. 對經驗抗真菌治療4～5 d無臨床應答的患者及抗真菌治療后始終無侵襲性念珠菌感染證據，或具有很高陰性預測值的非培養檢測結果陰性時，應考慮停止抗真菌治療（強推薦；證據級別低）。

6　ICU侵襲性念珠菌感染的預防

34. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg），可用于侵襲性念珠菌病高發成人ICU中的高危患者（超過5 %）。（弱推薦；證據級別中）。

35. 棘白菌素類可作為備選方案（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg；米卡芬凈每日100 mg）（弱推薦；證據級別低）。

36. 推薦ICU患者每日用氯己定沐浴，業已證明可以減少包括念珠菌血癥的發生率（弱推薦；證據級別中）。

7　新生兒念珠菌病包括中樞神經系統感染的治療

7.1新生兒侵襲性念珠菌病及念珠菌血癥的治療

37. 兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日1 mg / kg，治療新生兒播散性念珠菌病（強推薦；證據級別中）。

38. 對未接受過氟康唑預防的患者，氟康唑每日12 mg / kg靜脈滴注或口服，為恰當備選方案（強推薦；證據級別中）。

39. 兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg亦為備選方案，但應慎用，尤其是泌尿系統受累患者（弱推薦；證據級別低）。

40. 棘白菌素應慎用，一般僅限于補救治療或耐藥或因為其毒性無法使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽或氟康唑的情況（弱推薦；證據級別低）。

41. 血培養或尿培養念珠菌陽性的患兒，建議行腰椎穿刺和視網膜檢查（強推薦；證據級別低）。

42. 若血培養持續陽性，建議進行CT或泌尿生殖道、肝臟和脾臟部位的超聲檢查（強推薦；證據級別低）。

43. 強烈建議拔除深靜脈置管（強推薦；證據級別中）。

44. 對于沒有明顯轉移病灶的念珠菌血癥患者推薦療程為2周，自血培養轉陰和臨床癥狀改善時開始計算（強推薦；證據級別低）。

7.2新生兒中樞神經系統念珠菌感染的治療

45. 初始治療推薦兩性霉素B脫氧膽酸鹽靜脈滴注，每日1 mg / kg（強推薦；證據級別低）。

46. 備選方案為兩性霉素B含脂制劑每日5 mg / kg（強推薦；證據級別低）。

47. 氟胞嘧啶25 mg / kg每日4次，可作為補救治療用于對初始兩性霉素B治療無效者，但易發生不良反應（弱推薦；證據級別低）。

48. 初始治療有效者降階梯治療推薦氟康唑每日12 mg / kg，用于氟康唑敏感菌株（強推薦；證據級別低）。

49. 治療應持續至所有的癥狀、體征、腦脊液和影像學異常恢復（強推薦；證據級別低）。

50. 與中樞神經系統感染相關的裝置，包括腦室切開引流和分流裝置，應盡可能的移除（強推薦；證據級別低）。

7.3新生兒ICU念珠菌感染的預防

51. 在侵襲性念珠菌病發生率高（＞ 10 %）的醫療機構，如果新生兒出生體質量低于1 000 g，考慮預防性靜脈滴注或口服氟康唑3～6 mg / kg，每1周2次，治療 6周（強推薦；證據級別高）。

52. 出生體質量小于1 500 g的新生兒，如氟康唑無法獲取或耐藥，備選方案為口服制霉菌素10萬單位，每日3次，療程6周（弱推薦；證據級別中）。

53. 口服乳鐵蛋白（100 mg / d）可能對體質量低于1 500 g的新生兒有效，但美國無該藥供應（弱推薦；證據級別中）。

8　腹腔內念珠菌感染的治療

54. 對有腹腔內感染臨床證據及有念珠菌感染高危因素的患者，包括最近腹部手術、吻合口漏或壞死性胰腺炎的患者，應考慮經驗性抗真菌治療（強推薦；證據級別中）。

55. 腹腔內念珠菌感染的治療應包括控制感染源、適當的引流和（或）清創（強推薦；證據級別中）。

56. 抗真菌治療的選擇同念珠菌血癥或ICU非粒細胞缺乏患者的經驗性治療（見第1和5節）（強推薦；證據級別中）。

57. 療程依據感染源是否充分控制和臨床治療反應而定（強推薦；證據級別低）。

9　從呼吸道分離出念珠菌是否需要治療

58. 自呼吸道分泌物分離的念珠菌通常為定植菌，很少需要抗真菌治療（強推薦；證據級別中）。

10　念珠菌血管內感染包括感染性心內膜炎和植入式心臟裝置感染的治療

10.1念珠菌心內膜炎的治療

59. 自身瓣膜心內膜炎的初始治療建議兩性霉素B含脂制劑每日 3～5 mg / kg單用或聯合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg / kg ，或大劑量棘白菌素類（卡泊芬凈每日 150 mg ；米卡芬凈每日150 mg或者阿尼芬凈每日 200 mg）（強推薦；證據級別低）。

60. 對于氟康唑敏感的念珠菌感染患者，若病情穩定，且血培養陰性，推薦使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），作為降階梯治療方案（強推薦；證據級別低）。

61. 對伏立康唑和泊沙康唑敏感而對氟康唑不敏感的念珠菌，口服伏立康唑每次200～300 mg （3～4 mg / kg），每日2次，或泊沙康唑片每日300 mg 作為降階梯治療（弱推薦；證據級別極低）。

62. 推薦行瓣膜置換術，術后抗真菌治療至少6周以上，對于存在瓣周膿腫或其他并發癥的患者抗真菌治療時間需更長（強推薦；證據級別低）。

63. 對于無法進行瓣膜置換術的患者，如分離菌株對氟康唑敏感，建議長期使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），抑制性治療（強推薦；證據級別低）。

64. 人工瓣膜心內膜炎治療同自身瓣膜心內膜炎（強推薦；證據級別低）。可用氟康唑每日400～800 mg / kg 長期治療預防復發（強推薦；證據級別低）。

10.2心內植入物相關感染的治療

65. 對于起搏器和植入式心臟除顫器相關感染，應移除植入裝置（強推薦；證據級別中）。

66. 治療同自身瓣膜心內膜炎（強推薦；證據級別低）。

67. 如果感染局限在發生器囊袋（generator pockets），取出裝置后，至少抗真菌治療4周（強推薦；證據級別低）。

68. 對于累及導線的感染，電極取出后抗真菌治療至少6周（強推薦；證據級別低）。

69. 不能取出的心室輔助裝置，治療同自身瓣膜心內膜炎（強推薦；證據級別低）。如果分離菌株對氟康唑敏感，只要植入裝置未取出，建議使用氟康唑長期抗真菌治療（強推薦；證據級別低）。

10.3念珠菌化膿性血栓性靜脈炎的治療

70. 如可能應拔除導管，切開、引流或者切除靜脈（強推薦；證據級別低）。

71. 兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg ，或氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），或棘白菌素類（卡泊芬凈每日 150 mg ；米卡芬凈每日 150 mg 或者阿尼芬凈每日 200 mg ），治療至少持續到念珠菌血癥消除后2周（強推薦；證據級別低）。

72. 兩性霉素B或棘白菌素類初始治療有效，臨床病情穩定，若念珠菌對氟康唑敏感，可改用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg）作為降階梯治療（強推薦；證據級別低）。

73. 血栓消失，并且臨床和培養結果支持，可以作為停止抗真菌治療的指征（強推薦；證據級別低）。

11　念珠菌骨關節感染的治療

11.1念珠菌骨髓炎的治療

74. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），療程6～12個月；棘白菌素類（卡泊芬凈每日50～70 mg；米卡芬凈每日100 mg或阿尼芬凈每日100 mg）至少治療2周，繼以氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），療程6～12個月（強推薦；證據級別低）。

75. 備選方案為兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg，至少2周，繼以氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），療程6～12個月（弱推薦；證據級別低）。

76. 所有病例均建議進行外科處理（強推薦，證據級別低）

11.2念珠菌關節炎的治療

77. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），療程6周或棘白菌素類（卡泊芬凈每日50～70 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈每日100 mg）治療2周，繼以氟康唑，每日400 mg（6 mg / kg），治療至少4周（強推薦；證據級別低）。

78. 備選方案為兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg，治療2周后改氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），治療至少4周（弱推薦；證據級別低）。

79. 所有念珠菌關節炎病例建議進行外科處理（強推薦；證據級別中）。

80. 人工裝置相關念珠菌關節炎，需取出人工裝置（強推薦；證據級別中）。

81. 對于人工裝置無法取出但分離菌對氟康唑敏感者，推薦氟康唑每日400 mg（6 mg / kg）（強推薦；證據級別低）。

12　念珠菌眼內炎的治療

12.1念珠菌眼內炎的常規處理方法

82. 所有念珠菌血癥患者均應該做視網膜檢查，建議由眼科醫師進行，需要確定粒細胞缺乏患者在治療的第1周內是否發生眼內炎（強推薦；證據級別低）；對于粒細胞缺乏的患者，建議推遲到粒細胞恢復后再進行眼底檢查（強推薦；證據級別低）。

83. 眼部感染程度（脈絡膜視網膜炎，伴或不伴黃斑受累，伴或不伴玻璃體炎）應由眼科醫師判定（強推薦；證據級別低）。

84. 由眼科和感染科醫師聯合做出抗真菌治療和外科干預決策（強推薦；證據級別低）。

12.2不伴玻璃體炎的念珠菌脈絡膜視網膜炎的治療

85. 氟康唑 / 伏立康唑敏感株，氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼 以 每 日 400～800 mg （6～12 mg / kg）或伏立康唑首日每次400 mg （6 mg / kg）每日2次靜脈滴注，繼以每次300 mg （4 mg / kg） 每日2次，靜脈滴注或口服（強推薦；證據級別低）。

86. 氟康唑 / 伏立康唑耐藥株，兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg靜脈滴注單用或聯合氟胞嘧啶25 mg / kg，每日4次（強推薦；證據級別低）。

87. 如黃斑受累，抗真菌治療同上，并予以玻璃體內注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽5～10 μg / 0.1 mL無菌注射用水，或伏立康唑100 μg / 0.1 mL無菌注射用水或生理鹽水，以保證較高的抗真菌活性（強推薦；證據級別低）。

88. 療程至少4～6周，最終需要通過反復的眼科檢查確定病變痊愈（強推薦；證據級別低）。

12.3伴玻璃體炎的念珠菌脈絡膜視網膜炎的治療

89. 在不伴玻璃體炎的脈絡膜視網膜炎抗真菌治療基礎上，并予以玻璃體內注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽5～10 μg / 0.1 mL無菌注射用水或伏立康唑100 μg / 0.1 mL無菌注射用水或生理鹽水（強推薦；證據級別低）。

90. 為降低真菌負荷并清除全身用抗真菌藥物難以達有效濃度的真菌膿腫，應考慮玻璃體切除術（強推薦；證據級別低）。

91. 療程至少4～6周，最終取決于反復的眼科檢查病變是否治愈（強推薦；證據級別低）。

13　中樞神經系統念珠菌感染的治療

92. 初始治療推薦兩性霉素B含脂制劑 每日5 mg / kg單用或聯合氟胞嘧啶，每次25 mg / kg，每日4次（強推薦；證據級別低）。

93. 初始治療有效的患者，降階梯治療推薦氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg）（強推薦；證據級別低）。

94. 治療應持續到所有的癥狀、體征、腦脊液異常和影像學異常恢復（強推薦；證據級別低）。

95. 如可行，建議取出感染的中樞神經系統內置入物，包括腦室引流管、分流管、刺激器、神經假體重建裝置和釋放化療藥物的高分子聚合晶片（強推薦；證據級別低）。

96. 若腦室內置入物不能取出，可將兩性霉素B脫氧膽酸鹽0.01～0.5 mg溶解在的5 %葡萄糖溶液2 mL中，通過腦室置入物通路直接腦室內給藥（弱推薦；證據級別低）。

14　念珠菌尿路感染的治療

14.1無癥狀念珠菌菌尿

97. 若條件允許，建議去除誘因，如拔除導尿管（強推薦；證據級別低）。

98. 如果患者不具有感染播散的高危因素如粒細胞缺乏、極低體質量新生兒（低于1 500 g）或即將進行泌尿系統手術，不建議抗真菌治療（強推薦；證據級別低）。

99. 粒細胞缺乏患者和極低體質量新生兒的治療參照念珠菌菌血癥的治療（見第3和第7節）（強推薦；證據級別低）。

100. 對于需要進行泌尿系手術的患者建議手術前后數天給予口服氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），或兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg （強推薦；證據級別低）。

14.2癥狀性念珠菌膀胱炎

101. 對于氟康唑敏感念珠菌，建議口服氟康唑每日 200 mg（3 mg / kg）療程2周（強推薦；證據級別中）。

102. 對于氟康唑耐藥的光滑念珠菌，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日 0.3～0.6 mg / kg，療程1～7 d，或者口服氟胞嘧啶每次25 mg / kg，每日4次，療程7～10 d（強推薦；證據級別低）。

103. 若為克柔念珠菌感染，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg 療程1～7 d（強推薦；證據級別低）。

104. 如果可能，強烈建議拔除導尿管（強推薦；證據級別低）。

105. 針對氟康唑耐藥菌導致的膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每日給予兩性霉素B脫氧膽酸鹽50 mg用滅菌注射用水配成1 L，連續膀胱沖洗5 d（弱推薦；證據級別低）。

14.3有癥狀的念珠菌腎盂腎炎治療

106. 對于氟康唑敏感菌株，推薦口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg / kg） ，療程2周（強推薦；證據級別低）。

107. 對于氟康唑耐藥的光滑念珠菌，推薦兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg ，療程1～7 d單用或聯合氟胞嘧啶（每次 25 mg / kg，每日4次） （強推薦；證據級別低）。

108. 氟康唑耐藥的光滑念珠菌，也可單用口服氟胞嘧啶每次25 mg / kg ，每日4次，療程2周（弱推薦；證據級別低）。

109. 若為克柔念珠菌感染，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg ，療程1～7 d（強推薦；證據級別低）。

110. 強烈建議解除尿路梗阻（強推薦；證據級別低）。

111. 對于留置腎盂造瘺管或輸尿管支架的患者，如可行應考慮取出或更換（弱推薦；證據級別低）。

14.4伴真菌球形成的念珠菌尿路感染治療

112. 對于成人患者，強烈建議手術切除（強推薦；證據級別低）

113. 抗真菌治療同膀胱炎或腎盂腎炎（強推薦；證據級別低）。

114. 如果有腎盂造瘺管，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽25～50 mg加入200～500 mL滅菌注射用水中進行沖洗（強推薦；證據級別低）。

15　外陰及陰道念珠菌病的治療

115. 單純性念珠菌陰道炎的治療，局部抗真菌藥物是最佳選擇（強推薦；證據級別高）。

116. 單劑氟康唑口服150 mg，可作為單純性念珠菌陰道炎的備選方案（強推薦；證據級別高）。

117. 對于嚴重的急性外陰陰道炎，推薦氟康唑150 mg，每72小時給藥1次，共2～3次（強推薦；證據級別高）。

118. 對光滑念珠菌外陰陰道炎，通常口服吡咯類藥物無效，推薦將硼酸置于明膠膠囊內，經陰道局部給藥，每日600 mg，療程14 d。（強推薦；證據級別低）。

119. 針對光滑念珠菌感染的另一備選方案是制霉菌素陰道栓劑，每日10萬U，療程14 d（強推薦；證據級別低）。

120. 針對光滑念珠菌感染的第3種方案是每日單用17 %氟胞嘧啶霜或聯合3 %兩性霉素B霜劑，療程14 d（弱推薦；證據級別低）。

121. 復發性念珠菌陰道炎，先局部或口服氟康唑治療10～14 d，然后氟康唑150 mg每周1次，治療6個月（強推薦；證據級別高）。

16　口咽部念珠菌病的治療

122. 輕癥患者，克霉唑錠劑每次10 mg，每日5次，或咪康唑口腔黏膜黏附片50 mg置于犬齒窩上方的口腔黏膜表面，每日1次，療程7～14 d（強推薦；證據級別高）。

123. 輕癥患者備選方案為制霉菌素混懸液（100 000 U / mL），每次4～6 mL，每日4次，或制霉菌素錠劑每次1～2片（每片200 000 U ） ，每日4 次，療程均為7～14 d（強推薦；證據級別中）。

124. 中重度感染患者，口服氟康唑每日100～200 mg，療程7～14 d（強推薦；證據級別高）。

125. 對氟康唑治療后復發病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg或泊沙康唑混懸劑每次400 mg，每日2次，治療3 d后改為每日400 mg，療程28 d（強推薦；證據級別中）。

126. 氟康唑治療后復發病例備選方案為伏立康唑每次200 mg，每日2次，或兩性霉素B脫氧膽酸鹽口服混懸液，100 mg / mL，每日4次（強推薦；證據級別中）。

127. 氟康唑治療后復發病例的另一備選方案是靜脈滴注棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，之后每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；或阿尼芬凈首日200 mg，之后每日100 mg）或靜脈滴注兩性霉素B脫氧膽酸鹽，每日0.3 mg / kg（弱推薦；證據級別中）。

128. 通常不需長期抑制性治療。但復發性感染病例如需要長期抑制治療，可予氟康唑每周3次，每次100 mg（強推薦；證據級別高）。

129. 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者，強烈建議抗逆轉錄病毒治療以減少念珠菌感染復發（強推薦；證據級別高）。

130. 義齒相關的念珠菌病，抗真菌治療的同時，消毒義齒（強推薦；證據級別中）。

17　食管念珠菌病的治療建議

131. 通常需要全身抗真菌治療。內鏡檢查前可以診斷性抗真菌治療（強推薦；證據級別高）。

132. 口服氟康唑每日200～400 mg （3～6 mg / kg），療程14～21 d（強推薦；證據級別高）。

133. 無法耐受口服治療的患者，靜脈滴注氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），或棘白菌素類（米卡芬凈每日150 mg；卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg或阿尼芬凈每日200 mg）（強推薦；證據級別高）。

134. 無法耐受口服治療的次選備選方案是兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.7 mg / kg（強推薦；證據級別中）。

135. 患者一旦耐受口服，應考慮降階梯口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg / kg）（強推薦；證據級別中）。

136. 氟康唑治療后復發的病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg，或伏立康唑口服或靜脈滴注每次200 mg（3 mg / kg），每日2次，療程14～21 d（強推薦；證據級別中）。

137. 氟康唑治療后復發病例備選方案，推薦棘白菌素類（米卡芬凈：每日150 mg；卡泊芬凈：首日70 mg，繼以每日50 mg；或阿尼芬凈：每日200 mg）治療14～21 d，或兩性霉素B脫氧膽酸鹽，每日0.3～0.7 mg / kg，療程21 d（強推薦；證據級別高）。

138. 氟康唑治療后復發病例，可用泊沙康唑混懸液每次400 mg，每日2次，或泊沙康唑緩釋片劑，每日300 mg（弱推薦；證據級別低）。

139. 復發性食管念珠菌病病例，長期抑制治療予以氟康唑每次100～200 mg，每周3次（強推薦；證據級別高）。

140. HIV感染患者，強烈建議抗逆轉錄病毒治療，以減少念珠菌感染復發（強推薦；證據級別高）。

Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America

YUAN Lili，LI Guanghui. （Infection Control Unit，Huashan Hospital，Fudan Unirversity，Shanghai 200040，China）

R518.7

A

1009-7708（2016）04-0521-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.027

復旦大學附屬華山醫院醫院感染管理科，上海 200040；*抗生素研究所。

袁莉莉（1984—），女，碩士，住院醫師，主要從事醫院感染防控工作。

李光輝，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。

2016-03-02

2016-03-07