謝鵬：腦出血早期血腫擴(kuò)大最新臨床診治進(jìn)展

蘇暄　王海洋

2016年5月7日，在眾所期盼的中國腦卒中大會(huì)2016開幕式主題論壇上，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、重慶醫(yī)科大學(xué)副校長謝鵬教授對(duì)腦出血臨床診治最新進(jìn)展的深入剖析受到與會(huì)者的熱切關(guān)注。

謝鵬教授首先介紹了腦出血（ICH）血腫擴(kuò)大的定義。卒中分為出血性卒中和缺血性卒中，一項(xiàng)全球性研究顯示，腦出血（ICH）占10%，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）約占5%，缺血性卒中約占85%，自發(fā)性腦出血約占所有急性卒中的15%[Van Asch CJ，et al.Lancet Neurol，2010，9（2）：167-176]。我國腦出血患者約占卒中患者總數(shù)的25%～30%，雖比缺血性卒中的患者少，卻更為危重、預(yù)后不良且死亡率高，及時(shí)觀察并處理血腫擴(kuò)大對(duì)改善腦出血預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)研究認(rèn)為腦出血是單一過程，而近年研究發(fā)現(xiàn)腦出血是持續(xù)性的，特別是在發(fā)病早期6個(gè)小時(shí)之內(nèi)。該研究對(duì)比了發(fā)病1小時(shí)首次CT掃描和發(fā)病6小時(shí)后癥狀惡化和CT檢查，可見明顯的血腫增加[Qureshi AI，et al.NEJM，2001，344（19）：1450-1460]。

最早提出血腫擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)的是Thomas Brat等研究者，其1997年應(yīng)用大辛辛那提卒中網(wǎng)絡(luò)（The Greater Clicinnati Stroke Network）開展研究，分別比較前后兩次CT所示血腫體積與基線CT，血腫體積較前擴(kuò)大超過33%即定義為早期血腫擴(kuò)大。Brott標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是非常易于識(shí)別血腫擴(kuò)大。

Kazui等研究者采用ROC曲線分析法，認(rèn)為兩次血腫的比值和血腫量的絕對(duì)值增加也可以作為血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)。CT片上血腫擴(kuò)大定義為：V2-V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4（V1和V2分別為第1、2次CT掃描血腫體積）。Fujii標(biāo)準(zhǔn)則是血腫體積超過原有體積的50%且>2mL或血腫增加超過20mL。

目前國際上血腫擴(kuò)大尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，常以首次掃描CT及24～72小時(shí)內(nèi)第二次掃描之間體積值增加來判定，Bmtt和Kazui這兩種標(biāo)準(zhǔn)——24小時(shí)內(nèi)血腫體積增加>33%，或24小時(shí)內(nèi)血腫體積增加>12.5%，得到了國際普遍認(rèn)可并在全球大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中使用，如急性腦出血急性降壓試驗(yàn)2（INTERACT2）、急性腦出血降壓治療（ATACH）Ⅱ試驗(yàn)。

腦出血早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率目前尚有分歧，從14%至38%不等。Fujii等研究納人2組腦出血患者，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)首次CT，入院后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，兩組血腫擴(kuò)大的發(fā)生率分別為14.3%和14%。Kazai等研究納入204例腦出血，發(fā)病48小時(shí)后首次CT，120小時(shí)以內(nèi)復(fù)查CT，其中有41例（20%）出現(xiàn)血腫擴(kuò)大[Kazui S，et al.Stroke，1996，27（10）：1783-1787]。Brott等認(rèn)為腦出血早期血腫擴(kuò)大的103例患者中，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭部CT，至少有38%的患者可見血腫擴(kuò)大，基線掃描后1小時(shí)內(nèi)有2/3的患者出現(xiàn)血腫體積增加[Brott T，et al.Stroke，1997，28（1）：1-5]。

血腫擴(kuò)大的發(fā)生機(jī)制早期學(xué)者報(bào)告是血腫周圍血管破裂引起血腫擴(kuò)大，2014年《卒中》（Stroke）發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CT進(jìn)行逐層掃描，血腫擴(kuò)大的過程是以原來血腫為中心不斷持續(xù)的，這一觀點(diǎn)給臨床研究提供了理論基礎(chǔ)。早期血腫擴(kuò)大導(dǎo)致更廣泛的腦水腫，壓迫加重神經(jīng)功能繼發(fā)損傷，血腫進(jìn)一步加重導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，破入腦室引起梗阻性腦積水，近期和遠(yuǎn)期死亡率上升?；始夷珷柋踞t(yī)院Stephen Davis教授臨床試驗(yàn)的觀察指出，早期血腫擴(kuò)大提示預(yù)后不良，血腫擴(kuò)大導(dǎo)致腦水腫加重，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，其不僅與死亡相關(guān)，也顯著降低患者恢復(fù)功能獨(dú)立的可能[Davis SM，et al.Neurology，2006（8）：1175-1181]。血腫量每增加10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升5%，血腫大提示預(yù)后不好。腦出血評(píng)分：30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括血腫體積（>30mL），格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≤8，幕下腦出血，腦室內(nèi)出血，年齡等（Hemphill JC，et al，Stroke，2001，32（4）：891-897）。

ICH患者血腫擴(kuò)大的影響因素

影響ICH患者血腫擴(kuò)大的因素主要包括從發(fā)病到首次CT掃描的時(shí)間間隔（IOFC）、酗酒和慢性肝病、纖維蛋白原水平下降、入院時(shí)高血壓（收縮壓）、出血部位、血腫形態(tài)和體積等。

從發(fā)病到首次CT掃描的時(shí)間間隔（IOFC）

現(xiàn)在認(rèn)為缺血性卒中患者有治療時(shí)間窗，對(duì)腦出血患者血腫擴(kuò)大的觀察也有時(shí)間窗。腦出血（ICH）患者由于活動(dòng)性出血時(shí)間常持續(xù)較短，多發(fā)生在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，6小時(shí)后出血趨于穩(wěn)定。因而入院越早，IOFC越短，復(fù)查CT時(shí)越容易發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。有學(xué)者指出，超早期時(shí)尤其發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)入院的患者，復(fù)查CT時(shí)更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。Brouwers分析391例患者血腫擴(kuò)大發(fā)生率后發(fā)現(xiàn)：39%出現(xiàn)在3小時(shí)以內(nèi)，11%發(fā)生在3小時(shí)至6小時(shí)之間[Bronwers HB，et al.Neurocritical Care，2012，17（3）：421-428]。

高血壓

對(duì)血壓增高造成血腫擴(kuò)大的觀點(diǎn)仍有爭論，但主導(dǎo)觀點(diǎn)認(rèn)為，血壓升高是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此降壓治療能減少血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

Fujii等發(fā)現(xiàn)，伴血壓升高，血腫擴(kuò)大的比例亦逐漸升高，將人院時(shí)間不同的患者分組時(shí)，血腫擴(kuò)大與未擴(kuò)大患者的收縮壓無差異。血腫擴(kuò)大收縮壓200～250mm Hg，發(fā)生率為17%，收縮壓>250mm Hg，發(fā)生率為36%[Fujii Y，et a1.Stroke，1998，29：1160-1166]。

強(qiáng)化降壓組減少血腫體積1.7mL，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)減少36%，可使8%的患者避免血腫擴(kuò)大（AndersonSC，et al.The Lancet Neurology，2008，7：39 1-399）。Kazuhiro Ohwaki分析了76例腦出血患者，最高收縮壓（SBP）是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每毫米汞柱OR=1.04：95%CI=1.01～1.07。SBP≥160mm Hg和血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)（P=0.025）。腦出血患者急性期血壓升高可引起持續(xù)的活動(dòng)性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大（OhwakiK，Yano E，et al.Stroke，2004，35（6）：1364-1367）。

纖維蛋白原水平下降

在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，在止血中起重要作用。纖維蛋白原水平降低，可以損害原發(fā)和繼發(fā)的止血過程[Uitte de Willige S，et al.Blood，2009，114（19）：3994-4001]。

酗酒和慢性肝病

酗酒和慢性肝病及由此引起凝血功能障礙的人群往往有較高的腦出血發(fā)病率，且較易表現(xiàn)為腦出血后的繼續(xù)出血。Fujii等研究發(fā)現(xiàn)，肝功能異常的124例患者中，23%有血腫擴(kuò)大，伴有嚴(yán)重肝功能損害的腦出血患者的血腫擴(kuò)大發(fā)生率（30%）約為肝功能正常的腦出血患者（11%）的3倍。結(jié)合此前對(duì)飲酒者與非飲酒者的出血性卒中發(fā)病率的研究發(fā)現(xiàn)，酒精消耗量與之有密切關(guān)系。血腫擴(kuò)大的患者按發(fā)病時(shí)間分為5組：在發(fā)病0～1小時(shí)，1～2小時(shí)和2～4小時(shí)組，有每日飲酒習(xí)慣和無飲酒習(xí)慣的患者在血腫擴(kuò)大的比率上有顯著性差異（P<0.05）[Fujii Y，Takeuchi S，etal.Stroke，1998，29：1160-11661。

出血部位

出血部位對(duì)血腫是否繼續(xù)擴(kuò)大有很大影響，靠近外囊部的出血不易擴(kuò)大，而丘腦出血有較高的活動(dòng)性出血發(fā)生率（左側(cè)丘腦出血血腫容易擴(kuò)大），Brott等報(bào)道為50%[Brott T，Broderick J，et al.Stroke，1997，28（1）：1-5]。原因可能是丘腦臨近腦室系統(tǒng)，腦室支撐力弱，血腫易于破人腦室或局部有更大的順應(yīng)性，相對(duì)增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)[FlahertyML，et al.Neurology，2006，66（8）：1182-1186]。

血腫形態(tài)和體積

Fujii等研究發(fā)現(xiàn)，類圓形血腫更穩(wěn)定，預(yù)后更好，不規(guī)則血腫常提示多支動(dòng)脈的活動(dòng)性出血，在CT顯示不規(guī)則血腫時(shí)，血腫擴(kuò)大的比例為24%，不規(guī)則+分隔型血腫的擴(kuò)大率（23%）是類圓形血腫（11%）的2倍以上。Kazui等研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大組首次行CT時(shí)血腫體積明顯高于血腫未擴(kuò)大組。血腫擴(kuò)大的發(fā)生率隨著血腫量增加而相應(yīng)增加。

血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測(cè)因素

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生非常關(guān)注血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測(cè)因素：CT血腫形態(tài)不規(guī)則，CT血腫密度不均，或CTA存在“點(diǎn)狀征”。Stephen Davis教授的學(xué)生ChristenBarras在2009年首次報(bào)道了CT平掃下的血腫形態(tài)與密度對(duì)于血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測(cè)價(jià)值（Barras CD，et al.Stroke，2009，40（4）：1325-1331）。CT平掃下血腫形態(tài)規(guī)則、密度均勻，血腫不易擴(kuò)大，反之血腫形態(tài)不規(guī)則和密度不均，容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。

哈佛大學(xué)麻省總院Goldstein JN和多倫多大學(xué)Wada R在2007年幾近同時(shí)提出CT血管造影（CTA）/CT增強(qiáng)顯示的點(diǎn)狀征（Spot sign）對(duì)血腫擴(kuò)大具有預(yù)測(cè)價(jià)值[Wada，et al.Stroke，2007，38（4）：1257；Goldstein，et al.Neurology，2007，68：889-894]。Thompson，等定義Spot sign：在特定窗寬窗位下（W177，L77）；點(diǎn)狀和（或）匍匐性病灶；在血腫邊緣，未與外周血管相連；最大徑>1.5mm；CT值至少是血腫CT值的2倍。Delgado Almondez等定義Spot sign：在特定窗寬窗位下（W200，L110），任何形態(tài)、大小，同血腫臨近血管不相連，≥1個(gè)病灶，CT值至少120HU[Thompson，dt al.Can JNeurol Sci，2009，36（4）：456-461；Delgado Almondezet al.Stroke，2010，41（1）：54-60]。

CTA點(diǎn)狀征（Spot sign原理）的意義在于其能提示活動(dòng)性出血，是判定血腫擴(kuò)大的重要因素，但要警惕CTA假點(diǎn)狀征（Spot sign mimics），比如由于血管鈣化引起的假點(diǎn)狀征，或高信號(hào)只是微小的動(dòng)靜脈畸形[Gazzola S，et al.Stroke，2008，39（4）：1177-1183]。

CT增強(qiáng)掃描時(shí)造影劑外溢對(duì)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大具有較高的敏感性和特異性，其原理是造影劑外溢意味著破裂的血管壁未完全修復(fù)穩(wěn)固，可能繼續(xù)出血。國外報(bào)道Spot sign評(píng)分與血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)是密切相關(guān)的。Lancet Neruology雜志也報(bào)道了點(diǎn)狀征陽性者遠(yuǎn)期死亡率顯著增高[Demchuk AM，et al.Lancet Neurol，2012，11（4）：307-314]。因此，2007年點(diǎn)狀征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)意義被發(fā)現(xiàn)，2010年這一原理被收入美國醫(yī)學(xué)指南，2015年最新AHA/ASA的ICH即指南持續(xù)推薦入院CTA檢查尋找點(diǎn)狀征，作為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的重要因素。

我們的工作和發(fā)現(xiàn)——B1end sign混雜征

謝鵬教授介紹了近幾年他所帶團(tuán)隊(duì)的工作成果?！坝跋駥W(xué)預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大需要做超早期CTA，而我們的全國調(diào)查顯示，大多數(shù)醫(yī)院未做急診CTA，而做平掃CT較多，我院也不例外，怎么辦？我們思考能否給予人院平掃CT來預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大？在提出這些科學(xué)問題的基礎(chǔ)上，我們開展研究并發(fā)現(xiàn)了混雜征對(duì)血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)作用?！?/p>

混雜征前期的理論基礎(chǔ)是腦出血血腫在早期有個(gè)不斷擴(kuò)大的過程，不是一次出血，而是多次出血，且密度不均。腦出血早期血腫擴(kuò)大影像學(xué)表現(xiàn)提示，腦出血可能并非以前認(rèn)為的是單一過程，新舊的血腫證明可能是多項(xiàng)病程。可用于預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大，特異性高（95%左右）。如有兩部分血腫的密度截然不同提示新舊血腫共存。Blend Sign的核心定義：血腫由兩種密度的組成部分構(gòu)成，兩種成分界限明顯可肉眼輕易分辨；兩種密度的成分間CT測(cè)量值至少相差18HU。謝鵬教授發(fā)現(xiàn)混雜征（Blend Sign）現(xiàn)象的靈感來自重慶渝中半島嘉陵江和長江混合處，兩江的巖石有差異的啟發(fā)，由此想到新舊血腫的邊界或?qū)ρ[擴(kuò)大有預(yù)測(cè)意義。

我們的小樣本研究納入了172名腦出血患者（117名男性，55名女性），平均年齡61歲。其中61名（35%）的患者出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，共有29名（16.9%）的患者出現(xiàn)Blend Sign。在早期血腫擴(kuò)大患者中共有24人出現(xiàn)Blend Sign。而由此得出研究結(jié)果是Blend Sign預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的敏感性和特異性，陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為39.3%和95.5%，82.7%和74.1%，該研究論文在線發(fā)表于2015年6月18日Stroke雜志，路透社健康欄目于6月29日專訪報(bào)道，美國相關(guān)學(xué)術(shù)媒體和國內(nèi)《神外資訊》都轉(zhuǎn)載了該研究結(jié)果。

我們關(guān)于Blend Sign的論文發(fā)表3個(gè)月后，2016年9月英國醫(yī)學(xué)期刊（BMJ）發(fā)表的血腫擴(kuò)大個(gè)案報(bào)道帶來了Blend Sign的補(bǔ)充和新思考。在這篇報(bào)道中，我們看到了Blend Sign的圖像。發(fā)病后入院首次CT，血腫非常小，按照常規(guī)想法認(rèn)為不會(huì)擴(kuò)大，但8分鐘后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大和出現(xiàn)Blend Sign。54分鐘后第三次復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴(kuò)大。由此我們認(rèn)為，早期積極復(fù)查CT對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)Blend Sign非常重要，如果我們只是在首次CT和54分鐘時(shí)檢查CT，中間不查CT，就可能漏掉Blend Sign。當(dāng)我們重復(fù)去查CT，是否血腫擴(kuò)大過程中都會(huì)出現(xiàn)Blend Sign，只是由于未盡早及時(shí)復(fù)查而漏診？Blend Sign是否可能是血腫擴(kuò)大過程中重要的過渡階段？（An expanding intracerebral haematoma，BMJ，2015：351）

Blend Sign判斷對(duì)臨床的指示意義如下：本研究納入的是發(fā)病到CT檢查6小時(shí)內(nèi)的早期腦出血患者，超過6小時(shí)出現(xiàn)Blend Sign并不代表血腫擴(kuò)大（超過6小時(shí)的血腫擴(kuò)大比率非常低）；Blend Sign判斷具有主觀性，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確識(shí)別各個(gè)層面的影像學(xué)特征；本研究納入的患者以神經(jīng)外科居多，癥狀較重，因此對(duì)腦出血癥狀輕的神經(jīng)內(nèi)科患者是否也有Blend Sign的發(fā)生，還需要進(jìn)一步探討；國外提示降壓后繼續(xù)觀察血腫擴(kuò)大；觀察預(yù)后與Blend Sign的關(guān)系。

我們的工作和發(fā)現(xiàn)——Bhckhole sign黑洞征

臨床經(jīng)?？吹綀D像中間的黑洞，它是否具有預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的意義？謝鵬教授說，黑洞征必須同時(shí)具備以下4點(diǎn)：相對(duì)的低密度區(qū)（Black Hole）包含在高密度血腫中；低密度區(qū)可以是圓形、卵圓形或棒狀但不能和周圍組織接壤；低密度區(qū)應(yīng)該有非常清楚的邊界；低密度區(qū)和高密度區(qū)有至少28HU的CT差值。

黑洞征（Black hole sign）與國外報(bào)道的點(diǎn)狀征（造影劑外滲）有無區(qū)別？國外的圖像也間接顯示，非增強(qiáng)CT顯示黑洞征，增強(qiáng)CT出現(xiàn)點(diǎn)狀征（造影劑外滲）。謝鵬教授團(tuán)隊(duì)190例小樣本的研究論文已于2016年4月25日被《卒中》（Stroke）雜志接受。

在2016年歐洲卒中年會(huì)（ESC）上，謝鵬教授團(tuán)隊(duì)提出了一個(gè)新的預(yù)測(cè)腦出血后血腫擴(kuò)大的方法——黑洞征（black hole sign），引起了很大關(guān)注。研究選取了發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的腦出血患者，行常規(guī)頭顱CT尋找黑洞征，并在24小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT評(píng)估血腫變化。黑洞征的定義為：在血腫高密度區(qū)內(nèi)包裹的邊界清楚的低密度區(qū)，其CT值至少比周圍的血腫區(qū)小28HU。

我們進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在206例腦出血患者中，有69例出現(xiàn)了早期血腫擴(kuò)大（33.5%），30例患者出現(xiàn)了黑洞征（14.6%）。黑洞征更常出現(xiàn)在血腫擴(kuò)大患者（31.9%）而不是非血腫擴(kuò)大患者（5.8%）。黑洞征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。發(fā)病距首次CT時(shí)間，基線血腫體積及黑洞征均為血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，黑洞征在非增強(qiáng)CT中即可獲得，簡便易行，對(duì)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大有良好特異性，但由于其敏感性較低，仍需進(jìn)一步研究以優(yōu)化[Black Hole Sign：Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage.Stroke.2016.12.pii：STROKEAHA.116.013186.（Epub ahead of print）]。

我們的工作和發(fā)現(xiàn)——腦室出血和早期血腫擴(kuò)大有無關(guān)聯(lián)？

腦室出血是非外傷原因引起顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)，約占腦出血的20%～40%（LoveloekCE，et al.Lancet Neurol，2007，6：487-493）。腦出血合并腦室出血可阻礙腦脊液回流導(dǎo)致腦積水，有大約50%的腦出血破入腦室患者發(fā)生腦積水。急性梗阻性為50%～75%。

在1998年一項(xiàng)納入627名腦出血患者的研究中，F(xiàn)ujii發(fā)現(xiàn)腦出血破人腦室不能預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大[Fujii Y，et al.Stroke.1998，29（6）：1160-1166]。而在2005年另一項(xiàng)納入183名腦出血患者的研究中，Silva認(rèn)為腦出血破入腦室與早期血腫擴(kuò)大相關(guān)[Silva Y，et al.Stroke，2005，36：86-91]。

2015年6月18日，謝鵬教授團(tuán)隊(duì)的研究成果《腦室內(nèi)出血和腦內(nèi)出血患者的早期血腫擴(kuò)大》正式online，結(jié)果提示腦出血破入腦室與早期血腫擴(kuò)大無關(guān)，但與后期血腫擴(kuò)大有關(guān)，在不同的病理生理過程，腦室出血和早期血腫擴(kuò)大不能混為一談。該文發(fā)表于自然出版集團(tuán)旗下期刊《科學(xué)報(bào)道》（Scientific Reports），被認(rèn)為對(duì)揭示腦出血的病理生理過程有重大的幫助。

為探討腦室內(nèi)出血和腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系，研究中的基線腦出血患者是指CT掃描后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者?；€CT掃描24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT掃描隨訪。用單變量和多變量logistic回歸分析評(píng)估腦室內(nèi)出血和早期血腫擴(kuò)大之間的關(guān)系。研究共納入160例患者，觀察到52例出現(xiàn)癥狀后6小時(shí)內(nèi)就診的患者有明顯血腫增長（32.5%），而66例腦出血患者有腦室內(nèi)出血（41.25%）。

多變量分析表明，從發(fā)病到基線CT掃描時(shí)間短，初始和后續(xù)CT隨訪掃描血腫體積可見腦室內(nèi)出血與血腫擴(kuò)大的獨(dú)立相關(guān)。隨訪CT掃描，腦室內(nèi)出血的存在可與腦出血患者血腫擴(kuò)大有關(guān)。

我們的工作和發(fā)現(xiàn)——微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性幕上顱內(nèi)出血的有效性論證

原發(fā)性幕上性顱內(nèi)出血主要有傳統(tǒng)開顱手術(shù)，保守藥物治療和微創(chuàng)手術(shù)三種治療手段，但仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生做了很多原發(fā)性幕上性顱內(nèi)出血的微創(chuàng)手術(shù)，國內(nèi)大小醫(yī)院都在開展，而回顧歷史，國際上對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性幕上顱內(nèi)出血的有效性爭論非常激烈。1903年，Cushing首次開展腦出血手術(shù)，但失敗告終。1908年Russel成功實(shí)施世界上第一例腦出血手術(shù)。20世紀(jì)60年代血管造影技術(shù)出現(xiàn)，腦出血手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。20世紀(jì)70年代，應(yīng)用CT定位使小骨窗開顱術(shù)得到發(fā)展。1978年bocklund首先利用立體定位技術(shù)治療腦出血，1989年Auer首次應(yīng)用內(nèi)窺鏡治療腦出血（Qureshi AI.TheLancet，2009，373：1632-1644）。Auer在1989年研究結(jié)果提出內(nèi)窺鏡手術(shù)優(yōu)于藥物治療，Teernstra在2003年研究提出立體定位手術(shù)不優(yōu)于藥物治療，Mendelow在2005年提出微創(chuàng)手術(shù)不優(yōu)于藥物治療，Zhou等人則在2011年提出立體定位手術(shù)優(yōu)于開顱手術(shù)。

對(duì)于仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明其優(yōu)越性的微創(chuàng)手術(shù)，有效性論證研究可以答疑解惑。研究背景主要是從4個(gè)科學(xué)問題出發(fā)：問題一：微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)和藥物質(zhì)量相比，哪種更受益？問題二：微創(chuàng)手術(shù)中，立體定位碎吸術(shù)和內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)哪種更有效？問題三：微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)與藥物治療相比，哪種治療更有效？問題四：哪類原發(fā)性幕上性顱內(nèi)出血的患者更適合實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)？

2012年，謝鵬教授團(tuán)隊(duì)在線發(fā)表于Stroke雜志的meta分析結(jié)果顯示，腦出血患者能從微創(chuàng)手術(shù)治療中顯著獲益。相較于其他治療方案（包括傳統(tǒng)保守藥物治療和傳統(tǒng)開顱手術(shù)），微創(chuàng)手術(shù)治療效果更好，是自發(fā)性顱內(nèi)出血（幕上）的最佳方案。

研究人員搜索截至2011年12月的各大數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Cochrane Controlled Trials Register（CCTR）、Web of Science、European Association for Grey Literature Exploitation（EAGLE）、National Technical Information Service（NTIS）、Current Controlled TriMs、Clinical Trials、International Clinical Trials Registry、Internet Stroke Center、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）等，納入全部數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療自發(fā)性顱內(nèi)出血（幕上，CT證實(shí)）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，排除低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。將不能自理作和死亡分別作為隨訪結(jié)束時(shí)的主要結(jié)果和次要結(jié)果。試驗(yàn)方案：經(jīng)過CT診斷的原發(fā)性幕上性顱內(nèi)出血的患者，年齡>18歲，性別不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與其他治療方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；CT診斷的自發(fā)性幕上性顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除高血壓和淀粉樣病變以外的其他原因引起的腦出血；排除幕上腦實(shí)質(zhì)以外部位的腦出血；排除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估低于2分的研究（文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照修正的Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），要求所納入的試驗(yàn)具有高質(zhì)量評(píng)價(jià)。最終共有313個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其中12個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，共納入了1955位患者。結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療后主要結(jié)果和次要結(jié)果的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）都明顯下降（OR=0.54，P<0.00001；OR=0.53，P<0.00001）。

研究總結(jié)出適合微創(chuàng)手術(shù)患者的特征為中老年患者，血腫量25～40mL，位置表淺，病情較輕（GCS評(píng)分≥9分），發(fā)病距手術(shù)時(shí)間<72小時(shí)為宜。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)和次要評(píng)價(jià)指標(biāo)均顯示微創(chuàng)手術(shù)組優(yōu)于其他治療組。

謝鵬教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果被美國心臟和卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）收錄在2015年美國自發(fā)腦出血治療指南：A meta-analvsis of 12 clinical trials suggested superiority of minimally invasive approaches over craniotomy，but meth-odological issues with this analysis have been raised（12個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，微創(chuàng)方法比開顱手術(shù)更有優(yōu)越性，但分析問題的方法論被抬高了。）該研究結(jié)果同時(shí)被韓國腦出血診治指南收錄。中國腦出血診治指南（2014）也列入了這項(xiàng)研究結(jié)果：“一項(xiàng)薈萃分析比較了微創(chuàng)手術(shù)與其他方法（內(nèi)科治療、外科開顱手術(shù)）治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)手術(shù)治療中獲益較大，尤其是年齡在30～80歲伴表淺血腫、GCS評(píng)分≥9分、血腫體積25～40mL、發(fā)病72h內(nèi)的患者”[中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）]。截至目前該文章被SCI論文他引69次。

校長小傳

謝鵬，教授，博導(dǎo)，歸國學(xué)者，重慶醫(yī)科大學(xué)副校長?！皣?73”項(xiàng)目首席科學(xué)家，國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)臨床醫(yī)學(xué)第六、七屆學(xué)科評(píng)議組成員，教育部第二屆全國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育指導(dǎo)委員會(huì)委員，衛(wèi)生部突貢專家?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員、中國人類蛋白質(zhì)組組織（CNHUPO）常務(wù)理事，中國生理學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，中國藥理學(xué)會(huì)神經(jīng)藥學(xué)專委會(huì)委員，重慶醫(yī)科大學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科（神經(jīng)病學(xué)）學(xué)科帶頭人。

謝鵬教授1982年畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系。1982年至1985年在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科攻讀研究生，獲碩士學(xué)位。畢業(yè)后留校任教，任重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科助教、住院醫(yī)師、講師、主治醫(yī)師、教授，1995至1996年留學(xué)日本濱松醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)精神科和日本福島醫(yī)科大學(xué)微生物教研室，擔(dān)任客座研究員。歷任附屬第一醫(yī)院副院長、重慶醫(yī)科大學(xué)校長助理。2004年9月起任重慶醫(yī)科大學(xué)副校長。

謝鵬教授長期致力于臨床神經(jīng)病學(xué)，腦血管疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病，神經(jīng)生化與分子生物學(xué)研究，以及腦的高級(jí)認(rèn)知功能和臨床神經(jīng)心理學(xué)研究。近年來，他先后主持了國家“863”項(xiàng)、國家“973”項(xiàng)目“抑郁癥的蛋白質(zhì)組學(xué)和多肽組學(xué)研究”以及國家自然科學(xué)基金7項(xiàng)、省部級(jí)等各類基金14項(xiàng)。近年在The Lancet、Molecular Psychiatry、World Psychiatry、Molecular & Cellular Proteomics、Radiology、Stroke、Human Brain Mapping、J Proteome Research和Scienfific Reports等雜志上發(fā)表SCI論文150余篇。主編和參編學(xué)術(shù)專著10余部，獲得發(fā)明專利5項(xiàng)。曾獲四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，重慶市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，吳階平醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)（吳-楊獎(jiǎng)）1項(xiàng)。