右美托咪定復合地佐辛對關節置換術患者鎮痛效果及對兒茶酚胺、內皮素—1的影響

楊柳　姚少紅　潘秋寧等

[摘要]目的 分析右美托咪定聯合地佐辛用于關節置換術患者鎮痛效果及對血漿兒茶酚胺及內皮素-1的影響。方法 選取本院78例擇期行髖關節置換手術的患者，隨機分為觀察A組、對照B組，各39例。術后鎮痛時A組給予右美托咪定和地佐辛，B組注射地佐辛和帕瑞昔布。于麻醉誘導前5min（T0）和術后8h（T1）、16h（T2）、24h（T3）四個時間點檢測記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、兒茶酚胺[腎上腺素（Adr）、去甲腎上腺素（NE）]、內皮素-1（ET-1）的水平，比較組間差異。結果 兩組患者手術時間無明顯差異，但A組患者蘇醒時間明顯短于B組，VAS評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。另外，患者的SBP、DBP、HR、Adr、NE、ET-1均先逐漸上升，然后逐漸下降，24h時基本恢復到術前水平。T1、T2時組間比較，A組各指標均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 右美托咪定聯合地佐辛用于髖關節置換術后鎮痛，效果好，且對兒茶酚胺和內皮素-1的影響較小，血壓和心率更加平穩，值得推廣應用。

[關鍵詞]右美托咪定；地佐辛；鎮痛；關節置換；兒荼酚胺；內皮素-1

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-156-04

關節置換手術是老年患者進行的常見外科手術。術后鎮痛是置換手術的關鍵問題之一。疼痛對不僅引發身體不良情緒，還會引起一系列生理反應，體現在心血管系統就是引起兒茶酚胺和內皮素等內源性物質的大量增加，引起血壓上升、心率加快，這在一些患高血壓病老年患者影響更大。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種常用于全身麻醉的鎮靜藥，地佐辛是一種新型阿片類鎮痛藥，具有藥效迅速持久的特點。本次研究將兩種藥物聯合用于關節置換術后的鎮痛，探討其對患者兒茶酚胺和內皮素的影響，現將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年9月～2015年7月收治的78例擇期行髖關節置換手術的患者作為研究對象。按照隨機數字法分為觀察A組和對照B組。A組39例，男21例，女18例，平均（65.4±15.8）歲，全髖關節置換患者17例，半髖關節置換患者22例，病程（55±38）天；對照組39例，男19例，女20例，平均（66.9±16.2）歲，全髖患者19例，半髖患者20例，病程（52±36）d。經統計分析，兩組患者病例數、性別、年齡、疾病類型、病史等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

病例納入標準：（1）所有患者擇期行手術；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級；（3）簽署知情同意書。病例排除標準：（1）心電圖異常者；（2）心、肝、腎等重要臟器功能性障礙者；（3）嚴重認知障礙者；（4）合并高血壓、糖尿病；（5）對已知藥物過敏者；（6）手術出現意外并發癥者。本研究經醫院倫理委員會審合批準。

1.2方法

術前兩組均常規心電與NT指數監測等，開放2條靜脈通路。吸氧5min后靜脈注射丙泊酚（阿斯利康，J20130163）2.5mg/kg，瑞芬太尼（揚子江藥業，H20030198）0.5μg/kg，維庫溴銨（天臺山制藥，H20063411）0.1mg/kg進行麻醉誘導，輔以2%七氟烷（上海恒瑞，071027H20）吸入、丙泊酚4mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg微泵維持麻醉。待條件合適行手術。術畢A組靜脈泵注Dex（江蘇恒瑞，H20090248）0.5μg/kg，輸注時間大于10min，注射地佐辛（揚子江藥業，H20080329）4mg；B組注射地佐辛4mg、帕瑞昔布（輝瑞制藥，J20130044）45mg，送入麻醉復蘇室。記錄兩組患者手術時間和蘇醒時間，并于麻醉誘導前5min（T0）和術后8h（T1）、6h（T2）、24h（T3）四個時間點檢測記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、兒茶酚胺腎上腺素（Adr）、去甲腎上腺素（NE）、內皮素-1（ET-1）的水平，于T1進行疼痛評分，比較各指標組間差異。

1.3疼痛評價標準

采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛程度：即根據患者自身對疼痛的感知選擇0～10表示疼痛的程度。0分：無痛；0～3分：有輕微的疼痛，但能忍受；4～6分：疼痛，且影響睡眠；7～10分：有漸強烈疼痛感；難以忍受。

1.4統計學方法

本次研究采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況及VAS評分比較

兩組患者手術時間差異無統計學意義（P>0.05），但A組患者蘇醒時間明顯短于B組，VAS評分亦明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2不同時間點各指標水平比較

表2顯示兩組患者麻醉誘導前血流動力學與兒茶酚胺、內皮素-1各指標差異無統計學意義（P>0.05）。疼痛刺激影響下兩組患者的SBP、DBP、HR在T1與T2逐漸升高，Adr、NE、ET-1亦逐漸上升；T3時各項指標已恢復至術前水平。數據表明：A組血流動力學在T1與T2波動變化較B組更為平穩；兒茶酚胺與ET-1亦較對照組變化不大，且這兩個時間點比較，A組各指標均明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2～3。

3討論

盡管關節置換外科手術和麻醉技術得到長足發展，但手術后帶來的疼痛及其對血液動力學影響不容小視。疼痛刺激人體引發交感一腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺大量釋放人血，興奮血管的腎上腺素能受體，使血管收縮血壓升高，心率加快，心肌耗氧增加。生成的兒茶酚胺刺激內皮細胞生成內皮素，對心血管起主要作用的是ET-1，是迄今所知最強的縮血管物質，不僅存在于血管內皮，也廣泛存在于各種組織和細胞中，是調節心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統穩態起重要作用。兒茶酚胺與內皮素協同作用下，體內血流動力學變化加劇，常引起心腦血管意外發生，尤其在一些有心腦血管疾患基礎病的患者更為明顯。因此怎樣更好地控制術后疼痛成為臨床醫生一個重要課題。

選擇有效的麻醉藥物組合是保證患者術后血流動力學平穩的關鍵。地佐辛是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，具有成癮性小、吸收迅速、起效快、分布容積大、作用持久等特點。其作用機理獨特，安全性高，目前在臨床各領域被應用于聯合鎮痛、超前鎮痛、術后鎮痛等。Dex也是一種多用于圍手術期麻醉的藥物，主要作用于藍斑核發揮鎮靜催眠作用。其半衰期短，消除期長，且對α2腎上腺素受體有高度選擇性，因此在鎮靜、鎮痛的同時基本無明顯呼吸抑制作用。研究表明Dex對預防全麻術后躁動具有顯著作用。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間無明顯差異，但觀察組患者蘇醒時間明顯短于對照組，亦證明了小劑量的Dex并不延遲蘇醒，減少術后拔管躁動，舒適度更高。VAS評分明顯低于對照組，表明Dex與地佐辛聯合鎮痛效果更佳。Dex鎮痛機制暫時未能明確，多項研究包括外周神經阻滯與中樞神經系統抑制。二者聯合具體左右機制尚待進一步研究。另外，兩組患者術后SBP、DBP、HR、NE、ET均先逐漸上升，然后逐漸下降，24h時基本恢復到術前水平，這是人體疼痛反應的一個生理變化過程，但觀察組血流動力學各時間點波動變化較對照組平穩，尤其在T1、T2疼痛最明顯的時間點比較，觀察組各指標均明顯低于對照組。研究表明研究組方案鎮痛效果優于對照組，其更好地抑制了疼痛應激，使得兒茶酚胺和內皮素-1的分泌減少，血流動力學更加平穩。

綜上所述，右美托咪定聯合地佐辛用于關節手術術后蘇醒快，鎮痛效果好，且對兒茶酚胺和內皮素-1的影響較小，血流動力學更加平穩，值得推廣應用。由于本文所選案例有限，其確切療效有待臨床進一步驗證。