分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)在癌痛規(guī)范化治療中的效果研究

黃麗霞　李華珍　吳秋霞等

[摘要]目的 探討分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)在癌痛規(guī)范化治療中的臨床效果。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例癌痛患者分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理與三階梯鎮(zhèn)痛療法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)的護(hù)理方法。入院治療1周后，對(duì)兩組患者的癌痛控制效果、服用止痛藥的方式、對(duì)止痛藥的顧慮及生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組：（1）兩組患者對(duì)使用止痛藥的顧慮情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）兩組患者對(duì)止痛藥的服用依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）治療1周后兩組患者的疼痛緩解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（4）護(hù)理干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均比干預(yù)前提高，但觀察組提高更顯著，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)能有效提高癌痛患者對(duì)服用止痛藥的依從性，達(dá)到無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]認(rèn)知行為干預(yù)；癌癥；疼痛；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）11-197-04

近年來(lái)，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，初診患者的癌痛發(fā)生率約25%、晚期癌痛的發(fā)生率高達(dá)70%～90%。癌痛是持續(xù)存在并逐漸加重的過(guò)程，常常讓患者感到恐懼，認(rèn)為疼痛是癌癥復(fù)發(fā)或加重的信號(hào)，給患者及家屬帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。為了更好地幫助患者減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，我科于2012年5月成立了癌痛規(guī)范化治療小組，開(kāi)展創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的活動(dòng)，制訂并實(shí)施了一系列的癌痛規(guī)范化治療及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年5月～2015年5月在我科住院治療的腫瘤疼痛患者68例，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中對(duì)照組男13例、女21例，年齡39～79歲、平均（58.0±2.9）歲，肺癌8例、乳腺癌3例、肝癌4例、胃癌5例、大腸癌4例、卵巢癌3例、其他部位腫瘤7例，輕度疼痛3例、中度疼痛15例、重度疼痛16例。觀察組男16例、女18例，年齡37～77歲、平均（60.0±3.1）歲，肺癌7例、乳腺癌4例、肝癌5例、胃癌4例、大腸癌6例、卵巢癌2例、其他部位腫瘤6例，輕度疼痛5例、中度疼痛16例、重度疼痛13例。兩組患者的性別、年齡、病變部位及疼痛程度等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤患者；（2）年齡18～80歲；（3）患者在入院時(shí)或住院過(guò)程中存在輕度或以上的疼痛（NRS≥3分）；（4）患者一般狀況KPS評(píng)分≥50分；（5）患者依從性好，并簽署知情同意書(shū)。

1.3研究方法

1.3.1成立癌痛規(guī)范化治療小組，建立癌痛管理制度與流程 癌痛規(guī)范化治療小組由癌痛治療醫(yī)師和癌痛管理護(hù)士組成，建立癌痛管理制度與流程，培訓(xùn)疼痛治療護(hù)士。疼痛評(píng)估、疼痛宣教、實(shí)施鎮(zhèn)痛（藥物與非藥物治療）、觀察與記錄、健康教育。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理與三階梯鎮(zhèn)痛療法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加分散注意力與認(rèn)知行為等護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2疼痛評(píng)估（1）評(píng)估原則：患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，采用NRS數(shù)字評(píng)分法，遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則。（2）評(píng)估內(nèi)容：包括性別、年齡、病情、疼痛史、患者的理解能力、疼痛伴隨癥狀與體征、既往止痛藥物使用情況等。（3）評(píng)估時(shí)機(jī)：發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估；疼痛干預(yù)后30 min再次評(píng)估；疼痛評(píng)分≥4分，立即報(bào)告醫(yī)生處理；評(píng)分≤3分，每4小時(shí)評(píng)估一次，評(píng)分≤3分持續(xù)48小時(shí)后，每班評(píng)估一次；評(píng)分為0分則停止評(píng)估。（4）疼痛評(píng)估方法與工具：以患者的主訴為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的理解和表達(dá)能力，選擇合適的疼痛評(píng)估方法與工具。O分為無(wú)痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。疼痛告知：發(fā)生癌痛及時(shí)告知醫(yī)生，并迅速采取措施進(jìn)行止痛。

1.3.3疼痛宣教與認(rèn)知干預(yù)（1）疼痛是一種主觀感受，通過(guò)恰當(dāng)?shù)拇胧┐蠖伎梢缘玫胶芎玫目刂疲耆雇磩t可能需要一定的時(shí)間，止痛藥不能擅自增減用藥量、頻次，不可擅自停藥，按時(shí)使用才能更好地止痛。（2）告知患者，配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛評(píng)估。（3）阿片類藥物對(duì)疼痛的治療具有重大意義，導(dǎo)致成癮的可能性比較小，耐藥和生理性依賴不同于成癮。使用阿片類藥物有可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、便秘、甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，適當(dāng)?shù)奶幚砟鼙苊饣驕p少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)告知患者不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

1.3.4分散注意力與鎮(zhèn)痛治療（1）非藥物鎮(zhèn)痛：安慰患者，解釋病情，予以心理支持；協(xié)助患者臥床休息和取舒適體位；運(yùn)用多種方法分散注意力（如放松、深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、看電視、閱讀、看笑話、回憶趣事等）；依據(jù)相應(yīng)的適應(yīng)癥與禁忌癥選用各種物理療法，如冷敷、熱敷、理療、針灸、按摩等。運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋引起疼痛的原因，以及常用的止痛方法，鼓勵(lì)患者和家屬參與疼痛治療。（2）按照“三階梯”鎮(zhèn)痛原則按時(shí)、正確給藥：使用《疼痛護(hù)理記錄單》記錄疼痛的時(shí)間、部位、疼痛伴隨癥狀及體征、活動(dòng)情況、疼痛的性質(zhì)及評(píng)分等。嚴(yán)密觀察藥物療效、不良反應(yīng)（如便秘、惡心、嘔吐等）并做好記錄，如疼痛未緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)，即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.4觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量評(píng)分：選擇我國(guó)學(xué)者孫燕等提出的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表，逐項(xiàng)評(píng)分，總分為60分。≤20分為生活質(zhì)量極差，21～30分為生活質(zhì)量差，31～40分為生活質(zhì)量一般，41～50分為生活質(zhì)量較好，51～60分為生活質(zhì)量良好。（2）止痛治療認(rèn)知度：選擇我國(guó)學(xué)者李金花采用的《癌痛病人對(duì)止痛治療的問(wèn)卷調(diào)查表》進(jìn)行評(píng)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)值和百分比表示、率的比較采用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1護(hù)理干預(yù)后兩組患者時(shí)使用止痛藥的顧慮情況比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組對(duì)使用止痛藥有顧慮者占23.53%，明顯低于對(duì)照組的7353%（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2護(hù)理干預(yù)后兩組患者對(duì)使用止痛藥的依從性比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組對(duì)使用止痛藥的依從性為79.41%，明顯高于對(duì)照組的47.06%（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3治療1周后兩組患者的疼痛控制程度比較

入院治療1周后，觀察組輕度疼痛患者41.18%、重度疼痛為8.82%，對(duì)照組輕度疼痛患者11.77%、重度疼痛為29.41%，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4觀察組的疼痛控制效果比較

觀察組在治療1周后，輕度疼痛為41.18%、重度疼痛為8.82%，干預(yù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5護(hù)理干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分為（39.89±0.768）分，對(duì)照組為（38.08±0.421）分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

2.6護(hù)理干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)后兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均比干預(yù)前有提高，但觀察組的評(píng)分提高更明顯，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表6。

3討論

3.1分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)可減輕癌痛患者對(duì)使用止痛藥的顧慮，提高用藥依從性

認(rèn)知行為干預(yù)指通過(guò)影響已有的認(rèn)知思維模式來(lái)影響個(gè)體的行為水平而采取的各種主動(dòng)措施。研究認(rèn)為，疼痛控制效果與患者缺乏對(duì)疼痛的足夠認(rèn)識(shí)有關(guān)，本研究顯示癌痛在規(guī)范化治療中效果顯著，對(duì)照組患者入院1周后其疼痛程度與入院時(shí)相比亦有明顯緩解，但觀察組的緩解程度更顯著。加強(qiáng)對(duì)癌痛的評(píng)估、按階梯用藥、副反應(yīng)的宣教與預(yù)防指導(dǎo)等，能降低使用止痛治療產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，提用藥依從性。本研究還顯示，通過(guò)對(duì)癌痛患者及家屬的認(rèn)知干預(yù)，能減輕癌痛程度，改善患者食欲。但是，結(jié)果也顯示觀察組與對(duì)照組的副作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與患者的食欲、睡眠、及疼痛程度密切相關(guān)。

按醫(yī)生的規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑相一致的行為稱為治療依從性。本研究指的是患者的服藥行為、飲食、生活方式與醫(yī)囑的符合程度，包括患者對(duì)醫(yī)療措施的遵從與對(duì)健康教育的遵從。控制癌痛主要依靠麻醉藥物，擔(dān)心麻藥使用成癮或耐藥是患者最主要的心理負(fù)擔(dān)，良好的用藥依從性是合理用藥的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，可增強(qiáng)藥物的療效，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。在治療方案有效時(shí)，患者的用藥依從性是決定治療效果的決定性因素。癌痛鎮(zhèn)痛治療依從性差，主要原因是由患者對(duì)止痛藥副作用的顧慮所導(dǎo)致。從本研究結(jié)果中，觀察組的用藥依從性為79.41%，顯著高于對(duì)照組的32.35%。結(jié)果顯示認(rèn)知行為干預(yù)能顯著提高癌痛患者的用藥依從性。

3.2分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)可提高癌痛的控制效果

分散注意力就是使患者的注意力從疼痛或伴有的惡劣情緒轉(zhuǎn)移到其他刺激上，又稱為分心止痛法，對(duì)于疼痛強(qiáng)度的作用表現(xiàn)更為明顯和持久。分散注意力的方法主要有聽(tīng)音樂(lè)、看電視、看笑話、回憶趣事等等，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力而達(dá)到減緩恐懼與焦慮的心理。實(shí)踐證明，采用三階梯鎮(zhèn)痛治療原則能使90%的癌痛得到緩解。但是患者對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥物的成癮性與不良反應(yīng)存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者抗拒按時(shí)用藥、按醫(yī)囑用藥，從而嚴(yán)重影響了疼痛的規(guī)范治療，使癌痛不能得到有效的控制。本研究資料顯示對(duì)照組患者于入院治療1周后，其疼痛程度比入院前得到明顯緩解（P<0.05），但觀察組的控制效果更顯著（P<0.01），且兩組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，提高癌痛治療效果不僅取決于對(duì)患者做了何種治療，同時(shí)也取決于患者自己的治療合作程度。

3.3分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)可提高癌痛患者的生活質(zhì)量

WHO對(duì)生命質(zhì)量測(cè)定包括身體機(jī)能、心理狀況、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境與精神寄托等六個(gè)部分。疼痛對(duì)軀體感覺(jué)與功能方面的影響最大，軀體機(jī)能是構(gòu)成生活質(zhì)量的主要內(nèi)容，疼痛同時(shí)也對(duì)精神心理和人際關(guān)系等造成不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，對(duì)癌痛患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，能顯著提高患者的食欲與睡眠，從而改善患者生活質(zhì)量。疲乏是影響生活質(zhì)量的主要因素之一，是晚期癌癥患者的常見(jiàn)癥狀，日常護(hù)理需要更加關(guān)注患者的疲乏問(wèn)題，本文資料也顯示認(rèn)知干預(yù)對(duì)于緩解患者的疲乏方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文資料還顯示，觀察組的日常生活評(píng)分顯著高于對(duì)照組，主要是由于中度或以上的疼痛影響了患者的日常活動(dòng)，有效控制疼痛可以明顯改善患者的日常生活。因此，認(rèn)知行為干預(yù)可減輕癌痛患者對(duì)使用止痛藥的顧慮，提高鎮(zhèn)痛治療的依從性，分散注意力則提高了癌痛的控制效果。

綜上所述，分散注意力與認(rèn)知行為干預(yù)能有效提高癌痛患者對(duì)服用止痛藥的依從性，達(dá)到無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。