骨質外露創面骨密質磨削后皮瓣修復26例

董肇楊，張　磊，黃　磊，李小英，蔣秋萍，王文華

骨質外露創面骨密質磨削后皮瓣修復26例

董肇楊1，張磊1，黃磊1，李小英1，蔣秋萍1，王文華2

對采用骨密質磨削后再行皮瓣移植手術的26例骨質外露患者做回顧性分析，觀察骨密質磨削后的骨松質創面皮瓣移植成活情況。得出：對于較大面積裸露骨創面，采用先清創，在骨密質表面用電磨鉆磨削至骨松質層，再予以皮瓣移植覆蓋磨削后骨創面，是修復骨質外露創面較為理想的治療方法。

皮瓣；骨外露；創面修復

部分燒、創傷患者創面過大，且伴有較多骨質外露，此類患者的創面修復是臨床醫師面臨的棘手難題，簡單皮瓣設計轉移雖然可以覆蓋創面，但皮瓣基底殘存有壞死的骨質，易再次形成感染灶，骨質與皮瓣之間難以進行纖維組織及毛細血管組織重建，皮瓣也極易壞死，即便成活，受到外力推移易出現再次壞死。筆者所在單位于2009-12至2015-11，收治此類創面患者26例，外露骨密質先予以腦外科使用的顱骨鉆孔用電磨鉆磨削至骨松質層面，再設計局部皮瓣予以外露骨松質的創面修復，修復后創面基底中的骨松質與皮瓣基底之間能夠較好進行血管及組織重建，手術修復后均取得良好效果。

1　臨床資料

1.1一般資料本組病例患者中男20例，女6例，年齡16～82歲，平均（37.1±2.9）歲。致傷原因有電燒傷10例，擠壓、撕脫、墜落外傷12例，手術后傷口裂開并感染4例；創面位于頭部7例、上肢13例、下肢8例（其中2例電擊傷患者既有頭部，也有肢體骨外露）。患者創面皮膚及軟組織缺損面積較大，深達骨質表面，甚至合并關節外露，此類創面愈合非常困難，處理非常棘手，有截肢可能，如圖1A。

1.2手術方法

1.2.1清創術前對嚴重污染創面分泌物進行細菌培養+藥敏試驗，創面局部清創換藥，選用敏感抗生素靜脈滴注，少部分病例創面滲出較明顯的予以創面外用負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）負壓吸引數日，待創面清潔后再實施手術。

1.2.2骨質磨削術前對創周壞死組織予以徹底清創，然后采用腦外科顱骨鉆孔用的電磨鉆就創面基底外露骨密質予以全層打磨至骨松質層，此時最明顯的特征就是骨質表面出現滲血。行磨削術同時，注意采用洗耳球或者大注射器噴水，以減少骨粉四處飛揚。術者及助手應戴上護目鏡，以免骨粉濺入眼中。

1.2.3皮瓣設計，修復創面可就近設計隨意皮瓣，創面太大時可采用復合皮瓣+少許游離皮片對創面予以一次性覆蓋，供區繼發創面一般予以游離皮片移植，如圖1B。

1.3結果本組24例患者皮瓣移植后，愈合順利；2例患者因術前骨面存在感染灶，導致大部分創面愈合好，遠端皮瓣有少量壞死，換藥一段時間后局部有肉芽長入，在刮除少許肉芽后，在肉芽表面再移植游離刃厚皮片，創面痊愈。

典型病例：患者，男，36歲，因“電擊傷全身多處傷后23 d伴疼痛不適”入院。查體：神清，創面位于頭部、右上臂、右足及后軀干，總面積7 %，頭頂部有約（13×6） cm2大小創面，全層皮膚已碳化，黑痂附著，壞死顱骨暴露。之前在外院行右上臂中下1/3段離斷術后，殘端肉芽裸露，右上臂及后軀干壞死組織附著，部分溶解中；右足內踝處皮膚及肌肉缺損，肌腱及內踝骨質外露，如圖1A。入院后分別在硬膜外麻醉下行右足面清創+脛骨、根骨骨面磨削+局部皮瓣轉移+自體游離皮片取植術；全麻下頭部、右上肢清創+顱骨骨面磨削+局部皮瓣轉移+自體游離皮片取植術，如圖1B。術后患者恢復良好，如圖1C。

圖1　患者電擊傷后采用電磨鉆進行骨質磨削清創，再行皮瓣+游離皮片移植

2　討　論

不同致傷因素（電擊傷、外傷、感染等）可導致患者創面骨質外露，這類創面與文獻［1，2］報道的頭部體表腫瘤切除術后患者創面不同，因其骨質表面還有健康骨膜或新鮮外露骨密質存在，可以直接設計臨近皮瓣移植覆蓋。外傷、感染后骨質外露一旦創面過大，或因各種原因延誤治療，或創面本身并發感染，創面修復都會比較棘手，骨質與皮瓣之間難以進行纖維組織及毛細血管重建，皮瓣極易壞死；如果簡單的予以死骨剔除，部分病例基底（如顱骨、下肢）亦將失去骨性支撐，對患者功能影響較大；以往大都采用骨密質表面鉆孔達骨髓腔，待基底肉芽生長覆蓋整個骨質表面后，再在肉芽創面上予以游離皮片移植。但是這種傳統修復方法因為肉芽生長速度緩慢，并發骨髓炎的風險增大，而且外露骨質時間過長，骨質本身繼發壞死可能性非常大。國內學者報道此類病例的治療方法是鑿除明顯炭化骨質［3，4］，但手術當中骨挫應用不像手術刀切痂一樣，死骨與健康骨分界不容易掌握，有時會出現死骨去除不徹底，甚至發生將有活性的健康骨質去除過多的情況。采用外露骨密質的方法，先予以電磨鉆磨削至骨松質層面，磨削層次掌握很準確，再設計皮瓣予以創面修復，可最大限度保留基底健康骨性的支撐作用，術后骨松質與皮瓣基底間能夠較好進行血管及組織重建［5，6］，本修復方法使整個治療過程從傳統的數月縮短至十天左右，住院時間也大幅縮短。另一方面，因傳統方法行骨髓腔鉆孔后需等待肉芽緩慢增生，還需要行第二次游離植皮術，而新方法縮減為一次成形，而且因皮瓣的快速修復，并發感染的概率大為減少，相應的治療費用至少節省一半以上，手術后修復效果也更加滿意。新方法最大限度保留了患部功能，有利于患者今后生活自理，比如對一些頭部電擊傷患者，簡單剔除死骨，顱腔亦將失去完整性，頭部可能還需再用鈦板修補方能保證生命安全；上、下肢患者更是最大限度保留生活自理及行走功能。總之，經6年共計26例患者臨床驗證，本方法對大多數患者是一種比較理想的選擇。

［1］Aldabagh B，Cook J L. Reconstruction of scalp wounds with exposed calvarium using a local flap and a split-thickness skin graft： Case series of 20 patients ［J］. Dermatol surg，2014，40（3）：257-265.

［2］Stebbins W G，Hanke C W，Petersen J. Human cadaveric dermal matrix for management of challenging surgical defects on the scalp ［J］. Dermatol Surg，2011，37（3）：301-310.

［3］李慶林，馬力，胡曉根，等. 顳枕跨區筋膜修復頭皮缺損骨外露創面［J］. 中國修復重建外科雜志，2014，28（12）：1565-1566.

［4］彭毅志，胡嘉念，袁文強，等. 面頸部電燒傷骨外露頭皮瓣移植后回植［J］. 中華燒傷雜志，2002，18（6）：331-333.

［5］董肇楊，劉玉祥，王文華，等.電燒傷致顱骨缺損皮瓣修復兩例報告［J/CD］. 中華損傷與修復雜志（電子版），2010，5（6）：818-820.

［6］董肇楊，王文華，李小英，等. 復合皮瓣修復電燒傷致頭部巨大缺損一例報告［J/CD］. 中華損傷與修復雜志（電子版），2014，9（2）： 86-87.

（2016-03-14 收稿2016-07-24 修回）

（責任編輯張亞麗）

26 cases of reconstructing flap for exposed bone after grinding compact bone substance

DONG Zhaoyang1，ZHANG Lei1，HUANG Lei1，LI Xiaoying1，JIANG Qiuping1，and WANG Wenhua2. 1. Department of Burns and Wound Repair Surgery，2. Department of Brain Surgery，Shanghai Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force，Shanghai 201103，China

The author made an retrospective analysis on 26 patients who were reconstructed flap for exposed bone after grinding compact bone substance by examining how well flaps grew on the cancellous bone after grinding the compact bone substance. For relatively large scale exposed bone trauma，cleanse the trauma，grind the compact bone substance away to the cancellous bone and transplant flaps to cover the bone trauma，which is concluded to be an ideal treatment for repairing trauma of exposed bone.

flaps； bone exposure； wound repair

R628

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.019

董肇楊，博士，主任醫師，E-mail： zhaoyangdong99@sina.com

201103，武警上海總隊醫院：1.燒傷與創面修復科，2.腦外科