術(shù)前股神經(jīng)阻滯對全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的超前鎮(zhèn)痛效果分析

王海蘭

(衡水市第四人民醫(yī)院疼痛科，河北 衡水　053000)

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術(shù)前股神經(jīng)阻滯對全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的超前鎮(zhèn)痛效果分析

王海蘭

(衡水市第四人民醫(yī)院疼痛科，河北 衡水053000)

目的：探討全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前股神經(jīng)阻滯對老年患者超前鎮(zhèn)痛的效果。方法：86例接受全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者隨機分為觀察組(n=43)與對照組(n=43)，觀察組給予術(shù)前股神經(jīng)阻滯+全身麻醉，對照組給予單純?nèi)砺樽恚瑢Ρ葍山M患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual Analogue Scale，VAS)、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良反應。結(jié)果：術(shù)后24 h觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著長于對照組(P<0.01)，術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組不良反應發(fā)生率為顯著低于對照組的48.8%(P<0.01)。結(jié)論：術(shù)前股神經(jīng)阻滯用于全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，能夠更加有效的緩解患者圍手術(shù)期疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低不良反應發(fā)生率，值得推廣。

股神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)置換；超前鎮(zhèn)痛

【Abstract】Objective：To discuss the Analysis of effect of preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia.Methods：86 elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia were randomly divided into observation group (n=43)and control group(n=43),the observation group received preoperative femoral nerve block and general anesthesia,general anesthesia was used in the control group,postoperative pain visual analogue scale(visual analogue scale,VAS),usage of analgesic drug and adverse reactions were compared in the two groups.Results：24 h after operation,visual Analogue Scale(VAS)score in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.01).After operation,the time of the usage of analgesic drugs in the observation group for the first time was longer than that in the control group(P<0.01),postoperative within 48h,the frequency of the use of analgesic drugs in the observation group was significantly less than that in control group(P<0.01).48 h after operative,the rate of analgesic drug use was significantly lower than that of the control group (P<0.05).The incidence rate of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group(21/43)(P<0.01).Conclusion：Preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia,can be more effective for relieving the degree of perioperative pain in patients,reduce the usage of analgesic drug usage,and reduce the incidence of adverse reactions,it is worth to be popularized in clinical treatment.

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee joint osteoarthritis，KOA)已成為困擾中老年患者的一種重要骨關(guān)節(jié)疾病，該病主要侵犯膝關(guān)節(jié)的骨、軟骨以及滑膜組織等，在臨床主要表現(xiàn)為疼痛、畸形等[1]。膝關(guān)節(jié)功能障礙在上下樓及蹲起等動作時表現(xiàn)明顯，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重不良影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是KOA重癥患者較為徹底且有效的治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后患者疼痛更為劇烈。而在老年患者中，因腰椎的退變以及圍手術(shù)期抗凝藥物的應用而使得全身麻醉成為較為普遍的選擇[2]。術(shù)后的劇烈疼痛將對患者的功能鍛煉與康復造成不良反應。因此，如何能夠?qū)邮苋リP(guān)節(jié)置換的患者進行良好的鎮(zhèn)痛，是保證手術(shù)效果及術(shù)后功能鍛煉的關(guān)鍵所在[3]。為此，我們對43例老年患者實施術(shù)前股神經(jīng)阻滯以達到超前鎮(zhèn)痛，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2015年5月在本院接受全麻下TKA手術(shù)治療的患者86例，其中男性35例，女性51例，年齡62～78歲，平均年齡(69.4±7.6)歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級。本研究中所選患者均經(jīng)臨床、X線等影像學檢查確診為單側(cè)KOA，病情分度均在中度以上，膝關(guān)節(jié)X線片KellgrenLawrence分級為Ⅲ～Ⅳ級[4]，且均合并不同程度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形。排除標準：膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；肝腎功能障礙；既往鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物使用史；長期酗酒史；藥源性疼痛；糖尿病病史；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾病；不能正確理解疼痛視覺模擬評分(VAS)。所有患者對本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組43例，兩組患者性別、年齡、BMI、病程、ASA分級、病情嚴重程度、膝關(guān)節(jié)X線片KellgrenLawrence分級、膝關(guān)節(jié)畸形等方面比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法觀察組給予股神經(jīng)阻滯+全身麻醉，對照組僅給予全身麻醉。所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食水，術(shù)前均無用藥。進入手術(shù)時，均行血壓、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)等生命體征監(jiān)測，予以面罩吸氧，上肢靜脈通路開放，同時予以乳酸林格液靜脈滴注，滴速為6 mL·kg-1·h-1。局麻下橈動脈置管行平均動脈壓(MAP)持續(xù)監(jiān)測。麻醉誘導前10 min，觀察組給予患肢股神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，患肢外展，腹股溝韌帶處觸及股動脈搏動，于該搏動點外側(cè)約1.0～1.5 cm處使用德國貝朗神經(jīng)刺激儀(電流1 mA，頻率1 Hz)，神經(jīng)刺激針向頭端以45°角刺入皮膚，刺激過程中出現(xiàn)股四頭肌典型收縮時，將刺激電流下調(diào)至0.3 mA，若仍能見到股四頭肌收縮，則局部注射0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，國藥準字H20100106)25 mL，再將電流增大，股四頭肌收縮運動消失，隨后繼續(xù)注藥。股神經(jīng)阻滯10 min后，股神經(jīng)支配區(qū)運動功能及感覺功能均明顯減退表明股神經(jīng)阻滯成功。麻醉誘導：兩組患者均給予全麻誘導，誘導方法：咪達唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈輸注。同時給予氣管插管機械通氣，呼吸機參數(shù)：氧氣流速為1.5～2.0 L/min，RR為10～12次/min，VT為8～10 mL/kg，維持狀態(tài)時PETCO2為35～45 mmHg。麻醉狀態(tài)的維持：兩組患者麻醉維持均采用丙泊酚2～6 mL·kg-1·h-1靜脈輸注+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，同時給予濃度為1.0%的七氟醚吸入，使BIS維持在45～55。

1.2.2術(shù)后處理所有患者術(shù)后均送麻醉復蘇室，給予舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛，輸注速度背景速度為2 mL/h，自控追加量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min。術(shù)后若疼痛難以忍受，根據(jù)患者要求給予哌替啶50 mg肌注。

1.3觀察指標

1.3.1術(shù)后VAS評分[5]兩組患者均于術(shù)后24 h給予VAS評分：完全不痛為0分；疼痛無法忍受為10分。對比兩組患者術(shù)后24 h的VAS評分。

1.3.2術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間記錄術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥物時間以及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)，并在兩組之間進行對比分析。

1.3.3不良反應記錄兩組患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、心慌多汗、腹部脹滿、排尿困難等不良反應情況，并在兩組之間進行對比分析

1.4統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1術(shù)后VAS評分比較

術(shù)后24 h觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后24 h的VAS評分比較(n=43)

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

觀察組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著長于對照組(P<0.01)；術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)；術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應

上述麻醉手術(shù)過程中，觀察組不良反應發(fā)生率為18.6%(8/43)，顯著低于對照組的48.8%(21/43)(P<0.01)。見表3。

組別術(shù)后首次鎮(zhèn)痛藥物使用時間(h)術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)術(shù)后48h鎮(zhèn)痛藥物使用率觀察組16.42±4.781.32±0.045(11.63)對照組7.72±4.801.54±0.0614(32.6)t或χ2值8.421720.00585.4721P值0.00000.00000.0193

表3　兩組患者不良反應比較(n=43)

3　討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，TKA術(shù)后患者中，相當大一部分患者在經(jīng)歷較為嚴重的疼痛，而這種疼痛將對患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)主動與被動活動造成較為明顯的限制，從而導致患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵直及活動度降低等，嚴重影響關(guān)節(jié)功能的恢復與康復效果。另外，術(shù)后劇烈疼痛除導致患者主觀感覺不適之外，還可造成住院時間延長，下肢深靜脈血栓，甚至肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，TKA手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛(promotion center for emergency assistance，PCEA)技術(shù)無疑具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但PCEA技術(shù)會導致術(shù)后患者繼發(fā)硬膜外血腫的風險明顯增高，且該技術(shù)對術(shù)后患者雙下肢的運動功能將產(chǎn)生較大影響，不利于早期功能鍛煉[7]。另有研究表明，PCEA技術(shù)雖然具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至可導致心律失常與肺栓塞等嚴重后果[8]。

超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕術(shù)后疼痛[9]。圍手術(shù)期患者因手術(shù)創(chuàng)傷的直接刺激可導致多種炎性反應，炎性遞質(zhì)的過量釋放不僅可導致疼痛加劇，還可造成血管擴張，局部組織水腫，增加效應器官敏感度，進而導致痛覺閾值降低，感覺神經(jīng)過敏。該反應的最終導致患者疼痛程度加重，或出現(xiàn)疼痛過敏狀態(tài)，甚至持續(xù)性疼痛[10]。而超前鎮(zhèn)痛可通過刺激發(fā)生前的各種措施，達到減輕術(shù)后疼痛程度的目的，增強鎮(zhèn)痛效果。近年來，隨著國內(nèi)外區(qū)域阻滯技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)外周神經(jīng)組織在多種外科手術(shù)鎮(zhèn)痛中都有研究。目前已有大量研究證實，外周神經(jīng)組織能夠更加顯著的緩解患者圍手術(shù)期疼痛程度，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用劑量并減少相應的副作用和不良反應[11]。

股神經(jīng)是膝關(guān)節(jié)的重要支配神經(jīng)，故在TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中應用相對較多。本研究對兩組患者鎮(zhèn)痛效果進行了對比分析，顯示術(shù)后24 h觀察組的VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)，說明在全身麻醉基礎上加股神經(jīng)阻滯，能夠更好的緩解患者術(shù)后疼痛，減輕疼痛程度。由于疼痛程度的明顯減輕，觀察組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時間顯著長于對照組(P<0.01)；同時術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)顯著少于對照組(P<0.01)；術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用率顯著低于對照組(P<0.05)。而在鎮(zhèn)痛過程中的不良反應發(fā)生率比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應發(fā)生率為18.6%(8/43)，顯著低于對照組的48.8%(21/43)(P<0.01)。究其原因，由于疼痛程度的明顯減輕，鎮(zhèn)痛藥物使用時間更晚，使用頻率更低，使用劑量也更低。而鎮(zhèn)痛藥物在應用過程中將導致多種不良反應與副作用，鎮(zhèn)痛藥物使用量的降低，必然將降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，我們認為術(shù)前股神經(jīng)阻滯用于全麻下老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，能夠更加有效的緩解患者圍手術(shù)期疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低不良反應發(fā)生率，值得推廣。

[1]田曉美,趙紫硯,侯麗.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合康復治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(1):105-108.

[2]王維康,王義生.依托考昔應用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中華實驗外科雜志,2015,32(11):2791.

[3]李毓靈,張健.全膝關(guān)節(jié)置換中局部低溫預處理止血帶部位對術(shù)后疼痛及短期功能恢復的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6):546-549.

[4]郭珂珂,李無.舒筋活血祛痛膏對Kellgren-Lawrence分級中Ⅰ級和Ⅱ級膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效觀察[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3(2):30-31.

[5]楊曉笛,張聘聘,張宇,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛的原因及鎮(zhèn)痛的研究進展[J].中國骨傷,2015,28(9):874-880.

[6]任力,彭麗樺,秦珮珮,等.兩種鎮(zhèn)痛方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能影響的隨機對照研究[J].中華外科雜志,2015,53(7):522-527.

[7]Renpenning J,Keller S,Cretnik S,et al.Combined C and Cl isotope effects indicate differences between corrinoids and enzyme (Sulfurospirillum multivorans PceA)in reductive dehalogenation of tetrachloroethene,but not trichloroethene[J].Environmental Science & Technology,2014,48(20):11837-11845.

[8]魯義,屠偉峰,卿朝暉,等.靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、舒適度及并發(fā)癥影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(2):109-112.

[9]盧靜.超前鎮(zhèn)痛機制及其臨床應用進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(6):210- 212.

[10]郭娜,郭麗華,張莉莉,等.骨折疼痛與圍手術(shù)期負性情感體驗的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(1):99-101.

[11]夏宏偉,方秦模,牛慶玲,等.羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中華胸部外科電子雜志,2015,2(2):129-131.

(學術(shù)編輯：馮興龍)

Analysis of effect of preoperative femoral nerve block for preemptive analgesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under general anesthesia

WANG Hai-lan

(Department of Pain,The Fourth People’s Hospital Hengshui,Hengshui 053000,Hebei,China)

Femoral nerve block;Knee arthroplasty;Preemptive analgesia

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.031論著

衡水市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃項目(13031Z)

2016-01-13

王海蘭(1974-)，女 ，副主任醫(yī)師。E-mail：rklongchengying@163.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.062.html

1005-3697(2016)04-0563-03

R687.4

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