內(nèi)科保守和支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌大咯血的療效對(duì)比研究

翁曉芹　張　揚(yáng)

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內(nèi)科保守和支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌大咯血的療效對(duì)比研究

翁曉芹張揚(yáng)

目的對(duì)內(nèi)科保守和支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌大咯血的臨床效果進(jìn)行對(duì)比研究。方法回顧性分析70例肺癌大咯血患者的臨床資料，其中25例患者采用保守治療方法，45例肺癌大咯血患者采用選擇性支氣管動(dòng)脈造影，采用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒或與鋼圈聯(lián)合等方法進(jìn)行栓塞。所有患者隨訪(fǎng)2～12個(gè)月，對(duì)兩組患者的療效及復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果45例患者中行左支氣管動(dòng)脈栓塞的有15例，行右支氣管動(dòng)脈栓塞的有17例，行左右支氣管動(dòng)脈栓塞的有13例。支氣管內(nèi)科保守治療的患者的治愈率為32.0%，18例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為72.0%；行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的患者治愈率為82.2%，5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.1%；采用明膠海綿顆粒栓塞、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞、雙重栓塞聯(lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞，術(shù)后患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌大咯血的臨床效果顯著，能夠降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床值得推廣應(yīng)用。

肺癌；咯血；支氣管動(dòng)脈栓塞；療效

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:947～949)

肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤死亡的主要因素之一，常伴有咯血，患者因咯血窒息或大量失血而危及生命[1]。支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial artery embolization,BAE)是1種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，但在肺癌大咯血治療方面的報(bào)道較少。本研究對(duì)我院收治的肺癌大咯血患者分別實(shí)施內(nèi)科保守藥物治療與選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞，對(duì)比分析其臨床療效與復(fù)發(fā)率。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年4月至2014年8月在我市接受支內(nèi)科保守治療和支氣管動(dòng)脈栓塞治療的肺癌大咯血患者70例，其中男性45例，女性25例；年齡35～80歲，平均年齡(52±3.5)歲；臨床表現(xiàn)主要為喉癢、咳嗽、咯鮮紅色含氣泡或痰液的血液。大咯血發(fā)作時(shí)患者一次咯血量為100～500 ml,平均為250 ml。病程<5年有42例，≥5年有28例；其中25例患者采取垂體后葉素、氨甲苯酸、蛇毒凝血酶注射液等內(nèi)科止血藥進(jìn)行保守治療，45例患者采用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒或與鋼圈聯(lián)合等方法栓塞進(jìn)行治療。隨訪(fǎng)2～12個(gè)月。

1.2治療方法

保守治療組患者采用抗癌及對(duì)癥治療，患者口服0.5 g左氧氟沙星(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990256，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，1次/d；靜推蛇毒凝血酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060895，兆科藥業(yè)有限公司)2次/d；靜滴垂體后葉素(國(guó)藥準(zhǔn)字H31022754，上海第一生化藥業(yè)有限公司)2 U/h每天8～12 h。

栓塞治療組患者采用選擇性支氣管動(dòng)脈造影，采用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒或與鋼圈聯(lián)合等方法進(jìn)行栓塞。患者用2%利多卡因局麻后，保持仰臥位，于腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，采用改良Seldinger法穿刺于腹股溝韌帶下1～2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，并置入4 F或5 F Cobra導(dǎo)管(美國(guó)Cordis公司生產(chǎn))，使用碘海醇行選擇性支氣管動(dòng)脈造影。采用GE公司生產(chǎn)的INNOVA2000數(shù)字血管造影機(jī)(DSA)監(jiān)控，將導(dǎo)管送至胸4/5椎體水平左主支氣管影處，使用豬尾巴導(dǎo)管行胸主動(dòng)脈造影，尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，明確五脊髓與支氣管動(dòng)脈吻合。將明膠海綿顆粒(560～710 μm)或聚乙烯醇顆粒(300～500 μm)置入造影劑溶液中，注入病變血管，其栓塞程度以動(dòng)脈期供血?jiǎng)用}末梢未顯影為標(biāo)準(zhǔn)。血管粗大者、動(dòng)靜脈瘺者應(yīng)在基礎(chǔ)上增加彈簧鋼圈栓塞支氣管動(dòng)脈主干，直到支氣管動(dòng)脈閉塞、拔除導(dǎo)管為止。

1.3止血療效標(biāo)準(zhǔn)

完全治愈：活動(dòng)性出血停止，痰中可有暗紅色陳舊血塊且隨訪(fǎng)中無(wú)復(fù)發(fā)；部分治愈：咯血量明顯減少，總量≤100 ml或僅痰中帶血；未治愈：栓塞后咯血未得到有效控制，沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治愈率/%=(完全治愈+部分治愈)/總例數(shù)×100%。

1.4緩解時(shí)效性

即刻療效：栓塞手術(shù)后24 h以?xún)?nèi)顯效；近期療效：栓塞手術(shù)后30天以?xún)?nèi)顯效；中遠(yuǎn)期療效：栓塞手術(shù)后30天以上顯效。

2　結(jié)果

2.1支氣管動(dòng)脈栓塞治療組的一般情況

45例患者中行左支氣管動(dòng)脈栓塞的有15例，行右支氣管動(dòng)脈栓塞的有17例，行左右支氣管動(dòng)脈栓塞的有13例。其中8例患者采用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，7例患者采用聚乙烯醇顆粒進(jìn)行栓塞，14例患者采用明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞，16例患者采用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈進(jìn)行栓塞。

2.2兩組患者的止血療效比較

內(nèi)科保守治療組的治愈率為32.0%，而支氣管動(dòng)脈栓塞治療組的治愈率為82.2%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；內(nèi)科保守治療組的復(fù)發(fā)率為72.0%，而支氣管動(dòng)脈栓塞治療組的復(fù)發(fā)率為11.1%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的止血療效比較(例,%)

2.3緩解的時(shí)效性比較

45例行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的患者即刻止血率 51.1%，近期止血率為22.2%，中遠(yuǎn)期止血率為26.7%。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

3　討論

咯血是呼吸內(nèi)科的急危重癥，主要是指患者喉嚨及其以下的呼吸道出血后經(jīng)口排出，降低了氣體交換，因急性失血引發(fā)繼發(fā)性循環(huán)功能障礙[2]。臨床指出[3]，一次咯血量≥100 ml或24 h內(nèi)咯血量≥500 ml稱(chēng)為大咯血；肺癌病變累及患者小血管所致管壁破潰，出現(xiàn)中等量咯血；若支氣管擴(kuò)張形成動(dòng)靜脈瘺破裂或小動(dòng)脈瘤破裂，則形成大量咯血，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。內(nèi)科保守藥物治療主要是通過(guò)降低患者肺循環(huán)壓力，促進(jìn)血凝，改善肺部毛細(xì)血管通透性，從而達(dá)到凝血效果。但對(duì)于肺癌大咯血患者常因肺部病變廣泛、血管破損較重而導(dǎo)致療效較差，易復(fù)發(fā)[4]。手術(shù)雖然能切除咯血病變組織，但創(chuàng)傷小較大、死亡率高，術(shù)后患者肺功能損傷較重，其臨床應(yīng)用受限[5]。咯血量較大、出血較急切內(nèi)科保守治療無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)，但部分患者無(wú)手術(shù)指征，或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性出血，此時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)[6]。

表2　緩解的時(shí)效性比較/例

支氣管動(dòng)脈栓塞是1種介入術(shù)，發(fā)展于選擇性氣管動(dòng)脈插管與造影基礎(chǔ)，是通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑有選擇性注入支氣管動(dòng)脈，堵塞血管，控制出血。隨著材料學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血管栓塞劑的種類(lèi)越來(lái)越多，其主要分為明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol,PVA)[7]。栓塞劑應(yīng)徹底栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}末梢，腫瘤在短時(shí)間內(nèi)缺血壞死，減少栓塞后腫瘤新血管生成，栓塞面應(yīng)到達(dá)毛細(xì)血管，故此，栓塞劑的使用直接關(guān)系到臨床療效。明膠海綿膠顆粒是1種無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類(lèi)物質(zhì)，一般選擇>300 μm的顆粒，具有良好的膨脹性，在栓塞時(shí)不會(huì)到支氣管肺動(dòng)脈吻合支，避免支氣管缺血壞死，降低了脊髓動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)性[8]。明膠海綿膠顆粒屬于固態(tài)栓塞劑，具有無(wú)抗原性、顆粒可控制大小、血管刺激小且價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，在栓塞治療時(shí)能夠快速形成血栓，止血，達(dá)到機(jī)械栓塞效果。按照動(dòng)靜脈早顯時(shí)間選擇直徑不同的明膠海綿顆粒行瘺口封閉，輔助于鋼圈，能夠?qū)崿F(xiàn)腫瘤治療栓塞與避免異位栓塞的雙重效果。PVA是聚乙烯醇泡沫和甲醛合制的化合制劑，其生物相容性良好，與明膠海綿相比，PVA顆粒不被代謝與吸收，屬于球型永久性固態(tài)栓塞劑，其栓塞治療中不受時(shí)間限制，注入后血管逐漸膨脹，結(jié)塊堵塞于導(dǎo)管，阻斷血流，閉塞血管纖維化，實(shí)現(xiàn)永久栓塞的目的[9]。不銹鋼圈子是機(jī)械性栓子，屬于永久性栓塞劑，主要應(yīng)用于較大支氣管動(dòng)脈主干[10]。本研究中，采用明膠海綿顆粒栓塞、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞、雙重栓塞聯(lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞，術(shù)后患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。這說(shuō)明了，明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒或與鋼圈聯(lián)合方法進(jìn)行栓塞均可以獲得良好的栓塞效果，其臨床療效相似，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致[11]。本研究中，支氣管內(nèi)科保守治療的患者的治愈率低于行支氣管動(dòng)脈栓塞治療患者，其復(fù)發(fā)率高于行支氣管動(dòng)脈栓塞治療者。其原因?yàn)椋核ㄈ麜r(shí)先使用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒閉塞末梢纖細(xì)動(dòng)脈支，阻止病變區(qū)域與周?chē)苄纬蓚?cè)支循環(huán)，再使用鋼圈栓塞于支氣管動(dòng)脈主干，減少血流對(duì)明膠海綿或聚乙烯醇的沖刷，減少其吸收，降低復(fù)發(fā)率。本研究尚有一定的局限性，未對(duì)比分析各種栓塞劑的遠(yuǎn)期臨床療效，應(yīng)加大樣本明確那何種種栓塞劑的療效更佳。

綜上所述，與內(nèi)科保守治療方案相比，支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌大咯血的臨床效果顯著，能夠降低死亡率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床值得推廣應(yīng)用。

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(編輯：吳小紅)

Comparative Study of the Efficacy of Conservative Medical and Bronchial Arterial Embolization for Massive Hemoptysis in Lung Cancer

WENGXiaoqin，ZHANGYang.

SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,210000

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of conservative treatment and bronchial arterial embolization for massive hemoptysis in lung cancer.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 70 cases of lung cancer with massive hemoptysis was conducted.25 patients received conservative treatment,45 cases was given bronchial arterial embolization with polyvinyl alcohol particles,gelatin sponge particles or in combination with steel coils.All patients were followed up for 2～12 months,the curative effects and the recurrence rates of the 2 groups were evaluated.ResultsAmong 45 patients with massive hemoptysis in lung cancer,left bronchial artery embolization was 15 cases,right bronchial artery embolization was 17 cases,left and right bronchial artery embolization was 13 cases.Cure rate of conservative treatment was 32.0%,18 cases had recurrence,the recurrence rate was 72.0%;cure rate of bronchial arterial embolization was 82.2%,5 cases had recurrence,the recurrence rate was 11.1%;gelfoam particles embolization,polyvinyl alcohol particles and gelfoam particles combined spring steel double embolization,double embolization combined spring steel double embolization had no serious adverse reactions.ConclusionClinical effect of bronchial artery embolization in the treatment of lung cancer with massive hemoptysis is effective,it can reduce mortality and complications,and it is worthy of popularization and application in clinic.

Lung cancer;Massive hemoptysis;Bronchial artery embolization;Efficacy

210000 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

張揚(yáng)

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.06.024

R734.2

A

1001-5930(2016)06-0947-03

2015-07-12

2016-04-28)