結核性胸膜炎胸腔鏡下形態學特征分析及其診斷價值
2016-09-13 00:29:59田江華涂軍偉趙建平朱景倩盛琳陳慧君
浙江臨床醫學 2016年3期
田江華 涂軍偉 趙建平 朱景倩 盛琳 陳慧君
結核性胸膜炎胸腔鏡下形態學特征分析及其診斷價值
田江華 涂軍偉 趙建平 朱景倩 盛琳 陳慧君
目的 觀察結核性胸膜炎胸腔鏡下形態學特征，探討胸腔鏡對結核性胸膜炎的診斷價值。方法 回顧性分析2013年6月至2015 年6月經胸腔鏡檢查的66例結核性胸膜炎患者臨床資料、胸腔鏡下形態學特點及病理檢查結果。結果 66例結核性胸膜炎胸腔鏡下主要分為五種類型：充血、水腫、胸膜增厚（4例）；彌漫性粟粒樣結節（14例）；單發或多發胸膜結節（21例）；胸膜粘連或纖維間隔（20例），壞死（7例）。采用Spearman相關分析病程與胸腔鏡下形態學表現的相關性，提示結核性胸膜炎鏡下形態表現與病程長短呈正相關（r=0.413，P＜0.05）。結論 結核性胸膜炎患者內科胸腔鏡下表現形態多樣，內科胸腔鏡診斷結核性胸膜炎準確、安全，具有較高的臨床價值。
結核性胸膜炎 內科胸腔鏡 病程 形態學特征
結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌直接感染，或胸膜對結核分枝桿菌感染產生高度變態反應而發生的炎癥，為最常見的一種胸膜炎癥性疾病［1］。結核性胸膜炎滲液中的蛋白質較高，易引起胸膜粘連及肥厚，從而嚴重影響患者的呼吸功能及預后［2］。目前胸腔鏡應用廣泛，是一項安全、有效、易操作的微創診療手段，能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并進行各種治療［3］。本文探討胸腔鏡對結核性胸膜炎的診斷價值。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2013年6月至2015年6月因胸腔積液性質不明行胸腔鏡檢查并診斷為結核性胸膜炎患者66例，男42例，女24例；年齡16～87歲，平均年齡（48.88± 19.56）歲。病程5～90d，平均（21.76±18.14）d。左側病變31例、右側病變33例、雙側病變2例。臨床癥狀：發熱31例，咳嗽46例，胸悶39例，胸痛17例。將66例結核性胸膜炎患者按起病病程分成4組：A組（病程≤1周）、B組（1周＜病程≤2周）、C組（2周＜病程≤4周）和D組（病程＞4周）。
1.2 方法 （1）胸腔鏡檢查的指征：所有患者均經常規胸部 X線或CT檢查，胸腔穿刺抽液查胸腔積液常規、生化、脫落細胞、腫瘤標志物及抗酸桿菌染色未能確診胸腔積液性質。（2）胸腔鏡操作方法：所有患者術前0.5h肌注哌替啶針50mg，取患側腋前線或腋中線第4～8肋間為切口部位，常規消毒，鋪無菌單及孔巾，2%利多卡因針局麻，沿肋間隙作1cm切口，鈍性分離至肌層，用專用戳卡由切口垂直插入胸腔，拔出針芯，將胸腔鏡插入套管并進入胸膜腔，檢查順序為壁層胸膜，縱隔胸膜，膈胸膜及臟層胸膜。胸腔積液多時可先將胸腔積液抽凈，然后重點觀察病變部位，并行活檢，胸腔積液進行細菌學檢查。術畢，自切口留置閉式引流管。將以上病例按鏡下形態學特征分組。
1.3 診斷標準 壁層胸膜病理表現有典型結核性肉芽腫病變，和（或）干酪樣壞死和（或）胸腔積液或胸膜標本中找到抗酸桿菌（抗酸染色陽性）［4］即可確診。病理檢查不支持結核的結合臨床表現和胸腔積液常規及胸腔積液腺苷酸脫氨酶檢查，經過診斷性抗癆治療有效，并參照中華醫學會結核病分會制定的結核性胸膜炎診斷標準以確診［1］。
1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。采用Spearman相關分析對各變量間的相關性進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 病變部位 所有患者的病變部位主要為壁層胸膜，其中肋胸膜47例（71.21%），膈胸膜14例（21.21%），縱隔胸膜4例（6.06%）；臟層胸膜5例（7.58%）。
2.2 結核性胸膜炎胸腔鏡下形態學表現 66例患者均行胸腔鏡檢查，經胸腔鏡直接確診62例（93.93%）；4例鏡下見明顯纖維素滲出、胸膜粘連，經診斷性抗結核治療有效而確診。胸腔鏡下形態歸類如下：充血、水腫、胸膜增厚4例（6.06%），病程平均（8.5±4.4）d。彌漫性粟粒樣結節14例（21.21%），病程平均（15.6±9.1）d。單發或多發胸膜結節21例（31.82%），病程平均（20.1±18.6）d。胸膜粘連或纖維間隔20例（30.30%），病程平均（25.8±18.3）d。壞死7例（10.61%），病程平均（34.0±25.6）d。見圖1。
圖1 結核性胸膜炎胸腔鏡下表現
2.3 胸腔鏡下形態學與病程相關性 采用Spearman相關分析對各組中病程與胸腔鏡下形態學表現的相關關系進行分析，結果示Spearman相關系數為r=0.413，P＜0.05，提示結核性胸膜炎形態學表現與病程呈顯著正相關。見表1。
表1 病程與鏡下形態的相關性（n）
2.4 病理與鏡下形態相關性 本組經胸腔鏡直接確診62例，其中肉芽腫性炎26例（39.4%），干酪樣壞死17例（25.8%），肉芽腫性炎伴干酪樣壞死19例（28.8%）。慢性炎伴纖維組織增生4例（6.0%）。見表2。
表2 病理與鏡下形態的相關性［n（%）］
2.5 并發癥 本組66例中，5例患者術中心率增快10～20次/min，穿刺部位及胸膜活檢部位均有少量出血，未特殊處理；32例活檢時有疼痛，術后切口疼痛，經對癥處理后緩解；6例出現皮下氣腫。所有癥狀均在1～3d消失，未發生其他嚴重并發癥，無死亡病例。
3 討論
結核性胸膜炎是胸腔積液最常見的原因，但診斷較為困難。據統計約20%的胸腔積液經檢查仍不能明確其病因［4］。研究表明引起結核性胸膜炎的途徑主要有：（1）肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜。（2）鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核分枝桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內。（3）急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎。（4）機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出。（5）胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。其中結核分枝桿菌直接感染胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。胸膜活組織檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。但目前結核性胸膜炎患者胸腔積液涂片找抗酸桿菌的陽性率＜5%，培養陽性率也僅為10%～20%，如活檢標本行結核分枝桿菌培養加病理檢查，則診斷陽性率達90%。胸腔鏡直視下胸膜活檢的陽性率和特異性更高［5］。Kong等［6］一項回顧性研究顯示，結核性胸膜炎內科胸腔鏡的鏡下診斷率93.41%。目前胸腔鏡已廣泛用于結核性胸膜炎的臨床診斷，但關于結核性胸膜炎的鏡下分型的研究仍不多見。
Sugiyama等［7］將結核性胸膜炎病理過程分為：充血水腫期，結節形成彌散期，纖維沉著期，胸膜肥厚期。何橋［8］等通過制作大鼠結核性胸膜炎模型，發現大鼠結核性胸膜炎胸腔內肉眼所見可分為下列幾個階段：腔內注射結核分枝桿菌后1～3d胸腔內見大量淡黃色胸腔積液，纖維蛋白凝塊，無粘連帶形成。第5天粘連帶開始形成，第10天出現包裹性積液，第15天在臟層和壁層胸膜有粟粒大小的黃色結節，胸腔積液明顯減少。隨著病程進展，胸腔內廣泛粘連，進而胸廓變形、內陷，氣管和縱隔移位。逐漸出現結節、胸膜增厚粘連，最后出現干酪樣壞死改變。
本資料顯示的結核性胸膜炎胸腔鏡下各型的平均起病時間順序與何橋等［8］的動物實驗的病理發生順序基本一致。目前國內外也有較多關于不同結核性胸膜炎胸腔鏡表現的研究［9～12］，而本資料中胸腔鏡下形態學變化并不能代表所有該類患者的組織學變化的表現，且結核性胸膜炎的病理特點可同時表現為滲出、增殖、壞死等不同改變，胸腔鏡下有時可表現為＞2種不同病理類型特征，隨著疾病轉歸其鏡下改變也不相同。進一步的認識和發現有待于更大樣本量的研究。本資料發現5型病理分型中單發或多發胸膜結節型最多見，其次為胸膜粘連或纖維間隔型，充血、水腫、胸膜增厚僅有4例。這可能與大多數胸膜炎患者發病后先至普通門診就診，抗感染等治療效果不佳后才至呼吸科、感染科診治有關，不排除延誤診治可能。故建議對于胸膜炎患者，應及早鑒別結核病，對于不明原因胸腔積液，如無禁忌證，可考慮盡早胸腔鏡檢查。
綜上所述，結核性胸膜炎胸腔鏡下表現多樣，通過采用內科胸腔鏡進行結核性胸膜炎鏡下形態學的觀察，可協助結核性胸膜炎的診斷分型，指導治療，評估預后。
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Objective To explore the diagnostic value of medical thoracoscopy in the classification of tubereulous pleurisy. Methods Retrospective study were performed on the clinical date，the more hological features and pathological results of 66 patients who had been diagnosed with tuberculous pleurisy by thoracoscopy in our hospital from June 2013 to June 2015. Results 62 patients（93.9%） were successfully diagnosed by thoracoscope，the other 4 patients were diagnosed with trials of anti-tuberculosis treatment.There are fi ve types of the morphological features of tuberculous pleurisy under thoracoscope: Hyperemic，edematous and thickened pleura（4 patients，6.1%）；Diffuse milliary nodules on the pleura（14 patients 21.21%）；Single or multiple pleural nodules on the pleura（21 patients 31.82%）；Pleural adhesions or fi brotic septa（20 patients 30.30%）；Necrosis scattered over the pleura（7 patients 10.61%）. According to the duration of disease，66 case of tuberculous pleurisy patients in this study divided into four groups based on the duration:groupA（duration≤1week），groupB（1week
Tuberculous pleurisy Medical thoracoscopy Duration of the disease Morphological features
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