改良前外側切口治療脛骨外側平臺骨折療效觀察

徐宏宇 王剛祥

改良前外側切口治療脛骨外側平臺骨折療效觀察

徐宏宇 王剛祥

目的 觀察改良前外側切口治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 采用改良前外側切口治療脛骨平臺骨折44例，男26例，女18例；年齡23～74歲，平均年齡39.3歲。骨折原因：交通事故傷25例，跌傷18例，擊打傷1例，均為新鮮閉合性骨折。骨折類型： Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅴ型5例、Ⅵ型3例。結果 本組44例患者隨訪6個月至3年，平均14個月。無切口感染、皮瓣壞死、DVT、鋼板斷裂、血腫等情況；按Hohl膝關節功能評分標準：本組患者優41例、良2例、可1例、差0例，優良率97.8%。結論 改良前外側切口治療脛骨平臺骨折可獲得滿意的臨床療效。

脛骨平臺骨折 骨折固定術 手術入路

脛骨平臺骨折是較為復雜的關節內骨折，是創傷骨科中的治療難題，手術入路較多，不同的手術入路會對預后產生不同的影響，原則上是圍繞著充分顯露平臺骨折端、保護皮瓣血運和降低術后并發癥。因此根據骨折的部位、性質和范圍以及術者的技術和經驗選擇最合適的手術入路。作者自2012年1月至2015 年10月應用改良前外側切口治療脛骨平臺骨折，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者44例，男26例，女18例；年齡23～74歲，平均年齡39.3歲。骨折原因：交通事故傷25例，跌傷18例，擊打傷1例，均為新鮮閉合性骨折。Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、 Ⅴ型5例、 Ⅵ型3例。排除開放性骨折、陳舊性骨折、骨折端對位對線良好不需切開復位的脛骨平臺骨折。

1.2 方法 采用接近中線的直切口自髕骨中點外側至脛骨結節外側下緣，切開皮膚，沿髕韌帶外側和髕骨外側股四頭肌擴張部切開，向切口兩側牽開，切除部分前外側脂肪墊以清楚顯露脛骨平臺前外側，同時可以顯露修復前交叉韌帶脛骨止點骨折和脛骨結節骨折。向外側銳性剝離髂脛束和脛前肌。切開冠狀韌帶，向上翻開半月板，觀察半月板損傷和脛骨外側平臺關節面，如關節囊從半月板的外緣完全分離，且半月板本身也有撕裂，應在內固定完畢后修復。將關節外側的骨片向外側翻開，充分顯露壓縮的關節面，被翻開的骨片其血供由附著在骨片上的軟組織鉸鏈提供。抬高塌陷關節面，植骨內固定。對于合并損傷，必要時輔助后內、后外切口（見圖1～6）。

圖1 改良切口和傳統切口對照

圖2 切口和關節顯露，脛骨平臺外側塌陷

圖3 開窗利用特殊器械復位塌陷關節面

圖4 整復后的關節面

圖5 術中X線透視

圖6 術后縫合筋膜無張力，鋼板軟組織覆蓋好

1.3 術后處理 應用適量圍手術期抗菌素、引流、抬高患肢、CPM關節功能鍛煉。對低能量損傷患者：＜4～6周非負重，4～6周后部分負重，3個月后完全負重；對高能量損傷患者要個體化，視軟組織、骨折愈合情況而定，一般3個月后負重。術后半年內復查1次/月，半年后復查1次/3個月。

2 結果

本組44例全部隨訪6個月至3年，平均14個月。手術時間為40～60min。全部骨性愈合，關節功能恢復良好。本組44例患者在術后4～6周膝關節功能均恢復接近于正常，術后7～13周X線片復查達到臨床愈合標準；無切口感染、皮瓣壞死、DVT、鋼板斷裂、血腫等情況。按Hohl膝關節功能評分標準。優：關節活動范圍＞120°，伸直受限0°，內外翻＞5°，行走無疼痛。良：關節活動范圍＜90°，伸直受限＞0°，內翻＞5°，活動有輕微疼痛。中：關節活動范圍＜75°，伸直受限＞10°，內翻＞5°，活動時疼痛。差：關節活動范圍＜50°，伴關節畸形不穩，需扶拐行走并伴有疼痛。本組優41例、良2例、可1例、差0例，優良率97.8%。

3 討論

脛骨平臺骨折治療不當易造成切口感染、皮瓣壞死、關節僵硬、膝關節畸形、創傷性關節炎等并發癥發生，因此正確的治療方法、合適的手術入路、合理的內固定方法、有效的植骨材料可減少并發癥的發生，其中合適的手術入路是減少皮瓣壞死、方便暴露骨折端、易于骨折復位固定的關鍵。膝前正中直入路廣泛剝離皮瓣會影響骨折端的血運，增加骨折延遲愈合及不愈合的發生和感染機會［1］。膝前Y形切口入路對軟組織剝離較廣泛，安全性需大宗病例使用后研究確認［2］。本資料中改良切口清晰暴露外側平臺的關節面和骨折端，不必用力牽拉皮瓣，便于關節面復位和植骨，對于外側平臺粉碎性骨折暴露比前外側切口更充分。髕骨旁外側切口的優點在于軟組織的保護，是在借鑒全膝關節置換手術切口的的基礎上設計的。脛骨平臺骨折后骨性關節炎的發生率約30%，多數患者（60%）可耐受。Nikolaou VS［3］認為部分外側平臺粉碎性骨折即使正確的治療后在術后＞7年會發生膝關節嚴重退行性改變，最終會進行膝關節置換手術，而外側髕骨旁直切口對膝關節置換的手術入路干擾較小，術后皮瓣壞死率較低。陳超等［4］采用髕骨旁外側切口結合雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折16例，對膝關節功能進行評價。結果16例均獲得隨訪，膝關節功能按Rasmussen標準：優10例、良4例、可2例。

合理的手術入路要求能達到最大范圍的顯露，最小的創傷，且所有的重要結構均要保留。作者早期入路是S形或弧形的前外側入路，創傷和剝離范圍較大，如內固定失敗，此切口導致的手術瘢痕會妨礙后續的關節置換等手術。手術切口應盡量遵循一個原則，即皮膚切口不能直接跨越鋼板；皮瓣的厚度要包括皮下脂肪，直接到達闊筋膜和股四頭肌的擴張部，為全厚皮瓣；這樣能保證皮瓣血運，防止由于缺血造成皮瓣壞死或部分皮瓣壞死。因此作者對手術切口進行改良，采用接近中線的直切口，并規范切口的范圍。髕骨外側支持帶和關節囊不切開，保證髕股關節的穩定性，有利于術后早期膝關節屈伸功能鍛煉，也減少遠期髕股關節半脫位、脫位及髕股關節炎發生率。冠狀韌帶的修復使半月板得到自然的復位，減少后期半月板與關節囊游離而出現癥狀的機會。

切口暴露符合解剖規范，視野暴露清晰，便于骨折和關節面精確復位和固定，探查關節更全面，利于對脛骨平臺前緣骨折和髁間棘、前后交叉韌帶、半月板的探查和修復。通過髕韌帶旁關節囊切口可充分顯露脛骨髁間棘和前交叉韌帶，對于后交叉韌帶和內側復合結構損傷，結合膝內側入路可得到顯露和修復。組織剝離減少，符合微創的原則。

脛骨平臺骨折術后由于多種原因極易引起膝關節骨性關節炎，有后期截骨和關節置換可能，本切口對后期關節手術的開展更方便，可以用原切口解決絕大部分問題。對康復和術后處理更方便。對于復雜類型的脛骨平臺骨折，可以輔助后內側和后外側切口，切口間有足夠的皮瓣寬度，本組患者中無切口并發癥出現。對輔助后內側切口患者可以在正常體位下完成手術，對于輔助后內側、后外側患者可以采用漂浮體位。手術注意事項［5］：（1）熟悉切口的局部解剖。（2）切除部分脂肪墊時避免損傷關節軟骨和半月板前角。（3）要精準復位關節面，需要關節的充分顯露和合適的參照。（4）要重視對半月板和韌帶的滿意修復。（5）放置合適的引流。（6）術后包扎注意避免腓總神經損傷。

綜上所述，改良前外側切口治療脛骨平臺骨折是一種切口設計合理，手術過程規范，療效確切，值得臨床推廣。

1 何桂松，戈濤.膝正中切口在復雜脛骨平臺骨折中的應用.當代醫學，2013，19（5）：39～40.

2 王鐵翔，袁紹斌，夏光麒，等.Y型切口治療脛骨平臺雙髁粉碎性骨折10例體會，沈陽部隊醫藥，2012，11：415.

3 Nikolaou VS，Tan HB，Haidukewych G，et al.Proximal tibial fractures：early experience using polyaxial locking-plate technology.International Orth opaedics（SICOT），2011，35（8）：l215～1221.

4 陳超，梁志白.髕骨旁外側切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折.中國骨與關節損傷雜志，2012，10（12）：939.

5 李永山，董健，岳雄等.脛骨平臺骨折術后早期并發癥的處理與分析.中國骨傷，2015，28（9）：846～849.

浙江省醫藥衛生一般研究計劃（2012KYB2241）

312400 浙江省嵊州市人民醫院骨科