穩(wěn)定型冠心病患者LDL-C控制水平與新發(fā)房顫的相關(guān)性分析

劉波 韓冷 曹東來 何文兵 倪杰 何俊

穩(wěn)定型冠心病患者LDL-C控制水平與新發(fā)房顫的相關(guān)性分析

劉波 韓冷 曹東來 何文兵 倪杰 何俊

目的 探討穩(wěn)定型冠心病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫發(fā)生率、主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE）的相關(guān)性。方法 無房顫病史的穩(wěn)定型冠心病患者218例，隨機(jī)分為兩組，給予不同劑量的阿托伐他汀，將LDL-C分別降至<70 mg/dL（強(qiáng)化組），70～99mg/dL（普通組），隨訪3年，記錄并比較兩組的新發(fā)房顫及MACE發(fā)生情況。結(jié)果 強(qiáng)化組心絞痛、非致死性心肌梗死12例，心源性休克2例，房顫11例；普通組心絞痛、非致死性心肌梗死14例，心源性休克1例，房顫10例。強(qiáng)化組新發(fā)AF發(fā)生率10.38%，普通組8.92%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.131，P=0.717）。強(qiáng)化組MACE發(fā)生率13.21%，普通組13.39%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.968）。結(jié)論 強(qiáng)化降脂不能降低穩(wěn)定型冠心病患者M(jìn)ACE發(fā)生率，強(qiáng)化降脂不能使穩(wěn)定型冠心病患者新發(fā)房顫發(fā)生率降低。

穩(wěn)定型冠心病 低密度脂蛋白膽固醇 新發(fā)房顫 他汀類藥物

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，我國冠心病發(fā)病率和患病率近年顯著上升［1］。研究顯示，降脂治療在冠心病防治中發(fā)揮重要的作用［2，3］。ESC/EAS血脂指南（2011）［4］指出所有冠心病患者LDL-C目標(biāo)值需控制在＜70mg/d或下降＞50%，以獲得更大的心血管受益。但強(qiáng)化降脂獲益的同時也可能造成肝功能損害或橫紋肌溶解等不良反應(yīng)增多，Lopez FL等［5］研究發(fā)現(xiàn)LDL-C降低可能導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險增高。本文探討穩(wěn)定型冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制水平與新發(fā)房顫發(fā)生率、主要不良心血管事件發(fā)生率（MACE）的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年5月本院行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（CAG）患者230例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）冠狀動脈造影顯示≥1支冠狀動脈狹窄≥75%。（3）既往有心肌梗死（＞3個月）。（4）經(jīng)皮或外科冠狀動脈重建術(shù)（＞3個月）。（5）既往無房顫病史，心電圖、動態(tài)心電圖無房顫。

1.2 方法 所有入選患者的基礎(chǔ)治療根據(jù)我國冠心病相關(guān)指南，個體化應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物、ACEI 或ARB、β-阻滯劑、硝酸酯等，將患者隨機(jī)分為兩組，普通組患者給予阿托伐他汀20mg/d持續(xù)口服，監(jiān)測LDL-C水平，調(diào)整阿托伐他汀劑量，直至LDL-C穩(wěn)定在70～99mg/dL水平；強(qiáng)化組患者給予阿托伐他汀40mg/d持續(xù)口服，監(jiān)測LDL-C水平，調(diào)整藥物劑量，直至穩(wěn)定在＜70mg/dL水平。

1.3 觀察指標(biāo) （1）新發(fā)房顫 待患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，6個月行24h動態(tài)心電圖，如隨訪期間，患者有心悸、氣短、胸悶、黑曚暈厥等癥狀，立即行心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查。（2）MACE 待患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后1年、2年、3年分別進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)心絞痛、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建、心源性死亡等發(fā)生情況，并記錄次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 230例患者中，中途退出12例，最終218例，其中男132例，女86例；平均年齡（59±3）歲。強(qiáng)化組106例，普通組112例。兩組患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、心功能不全、栓塞事件等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組患者M(jìn)ACE 強(qiáng)化組心絞痛、非致死性心肌梗死12例，心源性休克2例，房顫11例；普通組心絞痛、非致死性心肌梗死14例，心源性休克1例，房顫10例 見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE比較［n（%）］

3 討論

隨著我國人口老齡化，高血壓、糖尿病、肥胖等發(fā)病率越來越高，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國衛(wèi)生部門對冠心病的重視程度日益加大。2007年公布的《中國成人血脂異常防治指南》［6］推薦，高危人群LDL-C的目標(biāo)值＜2.59mmol/L（100mg/dL），極高?；颊週DL-C＜2.07mmol/L（80mg/dL）［1］。近年來提出“強(qiáng)化降脂”的理念：對冠心病及其高危人群，降低LDL-C臨床獲益則會更大。對于ACS患者，目前大量研究證實(shí)強(qiáng)化降脂可進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，但是對于穩(wěn)定型冠心病患者強(qiáng)化降脂獲益存在爭議。Peter H等［7］研究結(jié)果顯示穩(wěn)定型冠心病患者強(qiáng)化降脂并不能減少心血管事件發(fā)生率，這與本資料結(jié)果相符。

研究［8～10］表明他汀類藥物是心房顫動上游治療的重要藥物，他汀能降低冠心病、心力衰竭患者房顫發(fā)生，這與他汀類藥物抗炎抗氧化、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜及改善自主神經(jīng)功能減緩心肌重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)［11，12］。但既往研究均為服用他汀與未服用他汀相比較，并無他汀類藥物應(yīng)用后血脂與房顫發(fā)生率的相關(guān)性研究。

本資料結(jié)果顯示強(qiáng)化降脂導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加的趨勢，考慮可能與強(qiáng)化降脂過度降低膽固醇水平有關(guān)，膽固醇的分布和功能可通過一些離子通道數(shù)量和功能改變影響心房顫動的發(fā)生和維持［13，14］，研究［15］表明房顫患者血脂尤其是LDL、HDL水平明顯低于非房顫患者，且隨著陣發(fā)性房顫進(jìn)展為慢性房顫而呈逐漸降低趨勢，因此強(qiáng)化降脂可能會減少或抵消他汀類藥物降低房顫發(fā)生的獲益。

綜上所述，對于穩(wěn)定型冠心病患者，強(qiáng)化降脂未必能進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，反而由于過度的降低LDL-C水平有可能抵消了他汀類藥物改善房顫發(fā)生的獲益，從經(jīng)濟(jì)及療效的角度出發(fā)，對于穩(wěn)定型冠心病患者是否有必要強(qiáng)化降脂需慎重。

1 陶壽棋， 武陽豐，主編. 醫(yī)療衛(wèi)生人員心血管病防治知識.北京：中國友誼出版公司，2000.

2 Pedersen TR， Faergeman O， Kastelein JJ，et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction： the IDEAL study： a randomized controlled trial. JAMA， 2005， 294 （19）： 2437～2445.

3 血脂康調(diào)整血脂對冠心病二級預(yù)防研究協(xié)作組.中國冠心病二級預(yù)防研究. 中華心血管病雜志， 2005， （02）： 9～15.

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5 Lopez FL， Agarwal SK， Maclehose RF， et al. Blood lipid levels， lipidlowering medications， and the incidence of atrial fibrillation： the atherosclerosis risk in communities study. Circ Arrhythm Electrophysiol，2012， 5 （1）： 155～162.

6 中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志， 2007，（5）： 390～419.

7 Stone PH， Lloyd-Jones DM， Kinlay S， et al.Effect of intensive lipid lowering， with or without antioxidant vitamins， compared with moderate lipid lowering on myocardial ischemia in patients with stable coronary artery disease： the Vascular Basis for the Treatment of Myocardial Ischemia Study. Circulation， 2005， 111 （14）： 1747～1755.

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15 曹騰飛，陶曉玲，張賢銳，等.房顫與非房顫患者血脂水平的病例對照研究.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35（15）：1604～1608.

江蘇省常熟市衛(wèi)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目（CSWS201205 ）

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