血栓彈力圖在非瓣膜性房顫患者中的應用分析

黃曉飛 馬馳千 楊向軍

血栓彈力圖在非瓣膜性房顫患者中的應用分析

黃曉飛 馬馳千 楊向軍

目的 探討血栓彈力圖在非瓣膜性房顫患者中的臨床應用價值。方法 符合納入標準的患者74例，其中房顫組42例和對照組32例，根據血栓彈力圖的凝血綜合指數（CI）將房顫患者分為高凝組6例和正常組36例；檢測患者血栓彈力圖、血凝常規、血常規、超聲心動圖；對非瓣膜性房顫患者行CHA2DS2-VASc評分，同時對其隨訪3～6個月（卒中等血栓栓塞事件）。結果 房顫組血栓彈力圖的反應時間（R）明顯低于對照組，而凝固角（Angle）明顯高于對照組（P＜0.01）；非瓣膜性房顫患者CHA2DS2-VASc評分分值和反應時間（R）呈負相關（P＜0.01，r=-0.62）和凝固角（Angle）呈正相關（P＜0.01，r=0.73）；而最大振幅（MA）兩組間比較差異無統計學意義；非瓣膜性房顫患者中高凝組血栓發生率明顯高于正常組（P＜0.05）。結論 血栓彈力圖能反映非瓣膜性房顫患者的高凝狀態，且可能用于血栓栓塞發生的預測。

非瓣膜性房顫 血栓彈力圖 高凝狀態 血栓栓塞 CHA2DS2-VASc評分

房顫是最常見的心律失常之一，按病因可分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫，在非瓣膜性房顫患者中血流動力學改變（左心耳血流瘀滯）、血小板活性增加、內皮損傷等因素導致患者處于高凝狀態［1］。血栓彈力圖（TEG）是一種通過檢測血栓粘彈力的變化并以圖形的方式動態反映凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法。目前已被廣泛應用于成分輸血、圍術期、冠心病、創傷救治等過程中凝血和纖溶功能的監測［2～4］。本文探討其在非瓣膜性房顫患者中的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年11月至2015年5月本院非瓣膜性房顫患者42例為房顫組，男27例，女15例，平均年齡（71.6±7.64）歲。其中33例為陣發性房顫且病史＞1年，其余9例為持續性或永久性房顫患者。另選擇非房顫且基礎心律為竇性心律患者32例為對照組。排除入院＜2周使用華法林、達比加群、低分子肝素等抗凝藥物，排除瓣膜性房顫、急性冠脈綜合征、肺栓塞、自身免疫性疾病以及合并肺部、肝臟、腎臟、血液系統、結締組織、腫瘤及近期有手術史、重大外傷等疾病患者。并對非瓣膜性房顫患者出院后隨訪3～6個月，隨訪事件為卒中等血栓栓塞事件。

1.2 方法 （1）收集患者的基本信息：年齡、性別、服用抗血小板藥物情況，并記錄高血壓病、糖尿病、心力衰竭、卒中等病史；對非瓣膜性房顫患者行CHA2DS2-VASc評分。（2）標本收集及實驗室測定：抽取空腹靜脈血檢測血常規、生化常規、血凝常規等常規檢驗，同時對抽取的靜脈血行血栓彈力圖檢測（美國 西芬斯TEG5000）。記錄血栓彈力圖的凝血綜合指數（CI）、反應時間（R）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）等參數。根據綜合指數（CI）將房顫患者分為高凝組（CI＞3）和正常（-3≤CI≤3）。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布的計量資料的組間比較采用Student's t檢驗，非參數檢驗的兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗，分類變量采用卡方檢驗（Fisher精確檢驗），相關性分析Spearman等級相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

房顫組血栓彈力圖的R明顯低于對照組，Angle明顯高于對照組（P＜0.01）（見表1）。對房顫組中的Angle、R和CHA2DS2-VASc評分分值進行線性相關性分析顯示：Angle與CHA2DS2-VASc評分分值呈正相關（P＜0.01，r=0.73），而R與其呈負相關（P＜0.01，r=-0.62）（見圖1）。對房顫患者隨訪3～6個月發現：高凝組6例中2例患者發生腦梗死，1例因胸悶再次住院，根據該患者癥狀及心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜、心臟超聲、冠脈造影等檢查結果，考慮患者為房顫血栓脫落入冠狀動脈所致心肌梗死；而正常組無血栓栓塞事件的發生，兩組血栓栓塞發生率的差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者的一般情況及血栓彈力圖相關參數分析（±s）

表1 兩組患者的一般情況及血栓彈力圖相關參數分析（±s）

觀察指標房顫組（42）對照組（32）P值年齡（歲）71.6±7.6469.2±8.2＞0.05男性［n（%）］27（64.26）22（68.75）＞0.05心力衰竭［n（%）］23（54.76）13（40.62）＞0.05高血壓［n（%）］25（59.52）18（56.25）＞0.05糖尿病［n（%）］13（31.95）9（28.12）＞0.05抗血小板藥物服用情況［n（%）］27（64.29）22（68.75）＞0.05最大振幅（MA）60.8±7.958.4±6.8＞0.05 R值（min）5.9±1.28.4±1.6＜0.01凝固角（deg）72.5±4.361.3±5.6＜0.01

圖1 反應時間（R）、凝固角（angle）與CHA2DS2-VASc分值的線性關系分析

3 討論

血液高凝狀態是指凝血、抗凝及纖溶機制的平衡失調引起的有利于血栓形成的病理狀態。在非瓣膜性房顫患者中由于血流異常（血流瘀滯）、血管內皮損傷、心房內膜損傷等因素導致血小板活性增強、凝血功能活躍。Procter等［5］研究證實非瓣膜性房顫患者的血小板第Ⅳ因子（PF4）、β血栓球蛋白、P-選擇素均升高，最終導致房顫患者的血小板活性增強；且大量研究表明在非瓣膜性房顫患者中凝血因子活性、纖維蛋白原、D-二聚體明顯升高［6，7］。而血栓彈力圖能較好地反映凝血、血小板聚集和纖溶功能，不同指標均有不同臨床意義：R是指從標本開始檢測至纖維蛋白凝塊開始形成所需的時間，主要受凝血因子和抗凝劑影響，當凝血因子活性增高時縮短，應用抗凝劑時延長；angle指從血凝塊形成點至描記圖最大弧度所作切線與水平線的夾角，反映纖維蛋白塊形成的速度，主要受纖維蛋白原功能影響；MA是指描記圖的最大幅度，反映血凝塊的絕對強度，主要受血小板功能影響，功能增強時MA值增加；CI是根據上述指標計算出的參數，正常值為-3～3，＞3時提示高凝狀態，＜-3時提示低凝狀態。

本資料納入標準排除入院前＜2周已使用抗凝藥物的患者，以避免抗凝藥物對凝血功能的影響，分析結果提示房顫組血栓彈力圖的反應時間明顯短于對照組而凝固角明顯大于對照組，表明非瓣膜性房顫患者凝血因子活性增強、纖維蛋白原增加等理論；同時在Solbeck等［8］研究發現非瓣膜性房顫患者在服用達比加群后反應時間明顯延長而凝固角明顯縮小，進一步表明血栓彈力圖能反映血凝狀態的改變。非瓣膜性房顫患者血小板活性增強，血栓彈力圖中MA等主要受血小板功能影響的指標理應有所改變，但比較房顫組和對照組MA等指標差異無統計學意義，考慮在選定納入患者時未能排除已在服用阿司匹林等抗血小板藥物的影響所致。CHA2DS2-VASc評分自從2010年被歐洲房顫指南推薦使用以來，目前已被證實其能較好用于預測非瓣膜性血栓栓塞發生，且血栓栓塞的發生率隨著分值的增高而升高［9，10］，本資料顯示血栓彈力圖的反應時間、凝固角與評分分值存在著線性相關性，而進一步的隨訪發現高凝組血栓栓塞發生率明顯高于正常組，故作者認為在非瓣膜性房顫患者中，隨著血栓栓塞危險因素的增多，其血液高凝狀態越明顯，凝血因子活性、纖維蛋白原等反映高凝狀態的指標越高。

血栓彈力圖能夠反映非瓣膜性房顫患者的高凝狀態，且可能用于血栓栓塞發生的預測。然而本研究尚存在些許不足之處比如納入標準時未能排除阿司匹林等抗血小板藥物的影響且樣本量較少，故血栓彈力圖對非瓣膜性房顫患者的臨床價值有待更大樣本的臨床研究。

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