雙鎖定鋼板固定治療肱骨干骨折療效觀察

徐農 李旱雨 朱康祥 祝軍峰 倪紅聯 金盛

雙鎖定鋼板固定治療肱骨干骨折療效觀察

徐農 李旱雨 朱康祥 祝軍峰 倪紅聯 金盛

目的 探討雙鎖定接骨板內固定治療肱骨干骨折的方法及療效。方法 2011年6月至2014年8月肱骨干骨折患者18例，經切開復位，雙鎖定接骨板內固定治療，其中男14例，女4例；年齡25～53歲，平均38.4歲。骨折AO分型：A2 2例，A3 7例，B2 4例，B3 4例，C2 1例，合并橈神經損傷8例。術后早期功能鍛煉，X線檢查評估骨折愈合。 結果 隨訪時間6～18個月，所有骨折在6～16周愈合，平均10.8周。結論 對合適類型的成年人肱骨干骨折應用雙鎖定接骨板內固定可獲得良好復位和穩定固定并支持早期功能鍛煉。

肱骨骨折 骨折固定術 雙鎖定接骨板

肱骨干骨折是指肱骨外科頸下2cm至肱骨髁上2cm間的骨折 。其發生率占全身骨折的1%～ 3%［1］。非手術治療的不愈合率0%～13%，手術治療的不愈合率 5%～10%，也有文獻報道達33%［2］，鋼板接骨術仍是肱骨干骨折固定的“金標準” 。對于中下段的肱骨骨折，目前較多學者推薦應行雙鋼板固定［3～5］；通常認為在中或上段使用單鋼板，但在臨床實踐中，內固定失效亦時有發生。2011年6月至2014年8月作者應用雙鎖定鋼板固定肱骨干骨折患者18例，取得滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，男14例，女4例；年齡25～53歲，平均 38.4歲。損傷原因：交通傷8例、機器傷6例、墜落傷2例、重物砸傷2例。骨折AO分型：A2型 2例、A3型 7例、B2型4例、B3型 4例、C2型 1例，合并橈神經損傷癥狀8例。均為新鮮骨折，其中開放性骨折2例，其余為閉合性骨折。骨折部位：肱骨干上、中段骨折11例，中下段7例。就診時間為傷后1～8h，傷后至手術時間3h～19d，平均3.3d。手術指征：有橈神經損傷表現；復合性損傷；伴有上臂皮膚軟組織撕裂的骨折；患者對閉合復位固定不滿意、不能耐受，有主觀手術要求。

1.2 治療方法 術前準備：所有患者行肱骨干正側位X線檢查，影像范圍包括肩關節及肘關節；非急診手術需行CT檢查并三維重建以觀察骨折形態；手術前夾板保護穩定骨折。手術方法：（1）肱骨干上-中段骨折采用前外側入路：臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉后，取仰臥位，肩適度外展，屈肘90°，略內旋前伸，前臂放置于布墊或側胸壁，沿肱二頭肌外側緣切開皮膚、筋膜，顯露肱肌，縱向切開肱肌直至肱骨，切口下端在肱肌-肱橈肌間隙尋找橈神經，游離并牽開保護；復位骨折后，根據骨折形態，選擇合適長度鎖定鋼板和4～6孔短鎖定鋼板固定作組合式固定，后復位橈神經并使其與鋼板間有肌肉組織間隔。（2）肱骨干中下段骨折采用后側入路：取俯臥位，肩外展，上臂平置于手術臺，前臂自由懸垂于臺面外；沿上臂后方切開，辨認肱三頭肌長頭與外側頭分界，分離牽開，識別橈神經并適度游離，遠端切開肱三頭肌內側頭，按需要顯露肱骨；肱三頭肌表面向外側游離至肌間隔，小幅顯露骨折；復位后，后外側及后側（或后內側）各一鎖定鋼板固定，總體螺釘10～12枚。所有患者未做植骨，術畢均放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后患肢以頸腕帶懸吊保護，2～3d后拔除引流，隨即鼓勵患者進行主動性肩關節外展、肘關節伸屈活動，切口縫線去除后輔以中藥熏蒸，定期門診復查X線片及功能恢復情況。

2 結果

術后所有患者獲得隨訪，時間6～18個月，平均10個月；所有骨折在6～16周愈合，平均10.8周，1例患者上臂中段不全離斷，術后3周時上臂前內側部分肱二頭肌纖維壞死、感染，經再次清創引流后痊愈，未波及至固定于后側及外側鋼板，術后12周X線檢查顯示愈合。異位骨化2例，其中1例橈神經被包繞，于內固定術后13個月去除內固定并切除異位骨。所有橈神經損傷者術中探查均未斷裂，最終獲明顯改善。見圖1。

圖1 肱骨干骨折術前術后X線片

3 討論

以往認為肱骨干骨折首選非手術治療，但在現代社會，導致成年人肱骨干骨折的暴力已與過去有很大不同，更多的是交通意外、機器意外或其他高能量損傷所致，常是復合損傷中的一部分，或伴有相近神經、肌肉等軟組織的損傷，使手術內固定成為需要；多數文獻認為鋼板內固定仍然是主要的選擇［6］：在當前主要的內固定方式中，鋼板對骨折固定的穩定性要明顯優于髓內針，且無髓內針開口方面的問題［7］。但鋼板固定也有缺點，包括增加橈神經損傷，骨折延遲愈合或不愈合的可能，同樣存在固定不穩、失效等問題；研究認為影響肱骨干愈合的主要因素是由于固定的穩定性不足和血運破壞［8］，穩定性不足尤其會發生在簡單類型骨折［9］。傳統上在A型骨折常規方案是使用強度較高的鋼板、精確的復位并骨折間加壓以利用骨折間嚙合來構建整體的穩定，否則需要通過植骨提供額外的生長避免鋼板失效。為此，需要充分顯露骨折，理想的鋼板塑形和預彎，較大范圍的剝離軟組織等，對手術操作的要求較高。在B型骨折常因反復操作破壞骨折周圍的軟組織附著，使骨折愈合所必需的血液循環嚴重破壞，最終導致骨折愈合緩慢甚至不愈合；而部分復位糾正畸形，改善骨接觸后應用鎖定鋼板固定，術后需要長時間的保護并謹慎等待其緩慢愈合。當前針對C型骨折主要是采用長鎖定鋼板跨越骨折段作為橋接鋼板而使用［10］，但由于肱骨下段形態的不規則又存在遠端螺釘固定不足的可能性。

雙鋼板固定需更多的骨折顯露和軟組織剝離，但應用鎖定鋼板可以在很大程度上減少此類操作。通常作者將雙鋼板考慮為輔助鋼板和主鋼板的組合，先使用短的輔助鋼板放置在最容易復位和恢復骨折間接觸處，用少的螺釘作簡單的固定，使其能夠保持相對、部分的穩定，不易大幅移位即可，然后選擇合適的部位放置主鋼板，在這一過程可以對復位適當再調整，由于有輔助鋼板支持，調整會較容易，主要是糾正殘余的分離、旋轉及成角等畸形，并促進更多的骨接觸；對不影響結構的骨折碎片不予顯露和追求準確復位；主鋼板固定3～4枚螺釘后，回到輔助鋼板完成其鎖定螺釘的固定，最后完成主鋼板剩余螺釘的固定。一般選擇4～6孔鎖定型重建鋼板作為輔助鋼板，可以是單皮質鎖定。較小的體積和易塑形使其具有良好的可操作性，作為輔助鋼板使用時可使手術操作更容易，減少反復調整、修正動作，間接減少對軟組織的損傷和手術時間，最終保留對于骨的固定又分散總體內固定的應力，增強骨折斷端的穩定，減少其應變。

作者認為對于不同類型的骨干骨折，內固定有不同的側重點：只有單一骨折線的骨折（A型）需要強調對復位、固定的要求，可允許適度剝離軟組織；而節段性粉碎骨折（C1、C3型）主要強調的是保護軟組織，在血液循環良好的基礎上即使內固定不夠穩定、存在一定微動也有較高的骨折愈合率；但在B型骨干骨折，同時存在有簡單骨折線和碎骨塊，強調內固定穩定的同時又需要盡可能的保護軟組織附著，傳統上若楔形骨塊較大可行拉力螺釘固定后再視為簡單骨折，而楔形骨塊較小或不完整者將難以得到滿意的復位和固定，臨床上有時為追求復位而過度剝離軟組織，最終導致骨折不愈合［6，11］；雙鋼板固定對此有較好的解決：有游離骨塊一側以保護軟組織為重點在遠離骨折的區域操作，有良好骨接觸一側可以在小窗口下直視復位，以短鋼板加壓固定為重點操作，雙板分擔不同的應力，術后可允許一定強度的早期活動；骨折斷端遵循各自的方式在接近的時間達到愈合。因此作者認為B型骨干骨折是雙鎖定鋼板固定方法的理想適應證。本組病例也包括部分A2、 A3型骨折，主要是針對那些難以拉力螺釘進行骨折間加壓的A型骨折，4孔短鋼板行適當骨折間加壓可避免大范圍剝離，而另一相對較長的鋼板則利用其鎖定螺釘作為保護性“內固定支架”而使用，可獲得比傳統方法更可靠的骨折間穩定。

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324000 浙江省衢州市中醫醫院骨科