和肽素對非ST段抬高急性冠脈綜合征的預(yù)后價(jià)值

楊傳高 張濤 陸衛(wèi)紅 鮑小京 趙曉溪 薄小萍

和肽素對非ST段抬高急性冠脈綜合征的預(yù)后價(jià)值

楊傳高 張濤 陸衛(wèi)紅 鮑小京 趙曉溪 薄小萍

目的 探討血清和肽素對非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的預(yù)后價(jià)值。方法 入院非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者108例，入院后抽取靜脈血測定和肽素濃度，隨訪<3個(gè)月的主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。結(jié)果 無MACE組93例，有MACE組15例，MACE組血和肽素（31.2±16.0）pmol/L明顯高于無MACE組（16.3±7.8） pmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血清和肽素預(yù)測隨訪期間發(fā)生MACE的ROC曲線下面積0.813（95%CI 0.691～0.935，P＜0.01），以19.5 pmol/L為截?cái)嘀担舾卸?3.3%，特異度74.2%。結(jié)論 血清和肽素對非ST段抬高急性冠脈綜合征患者<3個(gè)月主要不良心血管事件的發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值。

和肽素 非ST段抬高急性冠脈綜合征 預(yù)后

和肽素是抗利尿激素（AVP）前體羧基末端的一段多肽，兩者均是從同一個(gè)前體剪切下來的多肽片段，血清和肽素升高有助于急性冠脈綜合征的診斷，然而在非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者中和肽素升高是否對預(yù)后有判斷價(jià)值仍缺少相關(guān)的研究，本文旨在探討這一問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至12月本院心臟中心住院的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者108例，急性非ST段抬高型心肌梗死76例、不穩(wěn)定型心絞痛32例。其中，男72例，女36例；年齡35～86歲。非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷符合指南［1］。排除慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液病、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及既往慢性心力衰竭等。

1.2 方法 患者入院后給予常規(guī)藥物治療，擇期行冠脈造影及冠脈介入治療。隨訪非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者住院期間和＜3個(gè)月的主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，MACE包括心源性死亡、再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭。

1.3 標(biāo)本采集與處理 患者入院后即刻抽取靜脈血5 ml，離心后取上清液置于EP管中，密封保存于-80℃冰箱中，采用ELISA雙抗體夾心法測定和肽素水平，試劑盒由德國Hennigsdorf 公司提供，操作嚴(yán)格按照說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)變量以（±s）表示，均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)；率的比較用卡方檢驗(yàn)；和肽素預(yù)測主要心臟不良事件的價(jià)值使用ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 兩組在性別、年齡、既往心肌梗死、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、入院冠脈介入等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MACE組血和肽素明顯高于無MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較（±s）

表1 兩組臨床特征比較（±s）

和肽素（pmol/L）無MACE組（n=93）61/32 65.6±8.910266825425716.3±7.8 MACE組（n=15）11/467.8±6.125126101131.2±16.0 P值0.7690.3530.6720.7600.7550.3580.1650.566 ＜0.01組別男/女年齡（歲）既往心肌梗死糖尿病高血壓高血脂吸煙冠脈介入

2.2 血和肽素預(yù)測隨訪期間發(fā)生MACE的ROC曲線下面積0.813（95%CI 0.691～0.935，P＜0.01）。以19.5 pmol/L為截?cái)嘀担舾卸?3.3%，特異度74.2%，見圖1。

圖1 血和肽素預(yù)測隨訪期間發(fā)生MACE的ROC曲線下面積

3 討論

和肽素是抗利尿激素（AVP）前體羧基末端的一段多肽，和肽素與AVP有共同的化學(xué)合成來源。但AVP在血中極不穩(wěn)定，不易被檢測。和肽素在血中長期保持穩(wěn)定，在體內(nèi)幾乎不降解，且能可靠地進(jìn)行檢測。近年來，已有較多研究證實(shí)和肽素在急性心肌梗死（AMI）早期開始升高，比常用標(biāo)志物肌鈣蛋白升高更早。Keller T的研究發(fā)現(xiàn)［2］，急性冠脈綜合征的患者中，除肌鈣蛋白的檢測外，和肽素的檢測有助于提高急性心肌梗死診斷的準(zhǔn)確性，在胸痛發(fā)作早期尤為明顯；聯(lián)合檢測和肽素及肌鈣蛋白提高陰性預(yù)測值（92.4%），有助于早期排除急性心肌梗死。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［3］，急性胸痛患者在排除急性ST段抬高型心肌梗死后，肌鈣蛋白＜14ng/ L、和肽素＜14 pmol/L可排除急性非ST段抬高心肌梗死，敏感度97.7%，陰性預(yù)測值99.03%，特異度55.9%，陽性預(yù)測值34.4%。Potocki M研究［4］認(rèn)為血和肽素在急性心肌梗死患者中增加，聯(lián)合和肽素及肌鈣蛋白診斷急性心肌梗死的ROC曲線下面積（AUC）大于單獨(dú)檢測肌鈣蛋白（0.94 vs 0.86，P＜0.01），聯(lián)合和肽素及肌鈣蛋白能提高陰性預(yù)測值至99.5%，且低和肽素水平與高和肽素相比預(yù)后較好（一年病死率2.8%～3.6%vs23.1%～33.8%，P＜0.01）。較多研究也發(fā)現(xiàn)和肽素有助于非ST段抬高的急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層及預(yù)后的判斷。O'Malley RG［5］研究評(píng)估多種生化標(biāo)志物對非ST段抬高急性冠脈綜合征的預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)高濃度的和肽素一年的心血管事件增高，校正多種變量后發(fā)現(xiàn)和肽素仍與＜1年發(fā)生的心血管事件相關(guān)（HR 1.71，P＜0.01）。Afzali D的研究發(fā)現(xiàn)［6］，入院時(shí)和肽素（＜14pmol/L）聯(lián)合肌鈣蛋白（＜0.04ng/ml）的檢測可以排除急性心肌梗死，陰性預(yù)測值97.3 %；同時(shí)和肽素是6個(gè)月病死率的預(yù)測因子（HR 4.28，95 % CI 1.58～11.6，P=0.04）。另一項(xiàng)研究［7］納入377例非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，隨訪1個(gè)月，初始和肽素＞25.9pmol/L預(yù)示病死率增加，和肽素預(yù)測1個(gè)月死亡的ROC曲線下面積為0.73。急性冠脈綜合征患者和肽素升高的機(jī)制尚不清楚，可能與加壓素系統(tǒng)被激活有關(guān)，心肌缺血或梗死可導(dǎo)致心臟收縮或舒張功能障礙，甚至出現(xiàn)心力衰竭，均可能激活加壓素系統(tǒng)。本資料顯示在非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中，MACE組血和肽素明顯升高，和肽素可預(yù)測＜3個(gè)月MACE的發(fā)生，這與既往研究類似。本資料未能將和肽素與既往明確的MACE預(yù)測因子如肌鈣蛋白、腦鈉肽等進(jìn)行比較，同時(shí)未能校正冠脈動(dòng)脈病變程度、冠脈介入干預(yù)等影響患者預(yù)后的因子，是本研究的不足之處。本研究樣本量較小，有待于擴(kuò)大樣本量，減少統(tǒng)計(jì)誤差。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).2012非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2012，40（5）：353～367.

2 Keller T，Tzikas s，Zeller T，et al.Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction.J Am Coil Cardiol，2010，55（19）：2096～2106.

3 Giannitsis E1， Kehayova T， Vafaie M. Combined testing of highsensitivity troponin T and copeptin on presentation at prespecified cutoffs improves rapid rule-out of non-ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Chem，2011，57（10）：1452～1455.

4 Potocki M， Reichlin T， Thalmann S， et al.Diagnostic and prognostic impact of copeptin and high-sensitivity cardiac troponin T in patients with pre-existing coronary artery disease and suspected acute myocardial infarction. Heart，2012，98（7）：558～565.

5 O'Malley RG， Bonaca MP， Scirica BM， et al.Prognostic performance of multiple biomarkers in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome： analysis from the MERLIN-TIMI 36 trial （Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-STElevation Acute Coronary Syndromes-Thrombolysis In Myocardial Infarction 36）. J Am Coll Cardiol，2014，63（16）：1644～1653.

6 Afzali D， Erren M， Pavenst?dt HJ， et al.Impact of copeptin on diagnosis，risk stratification， and intermediate-term prognosis of acute coronary syndromes. Clin Res Cardiol，2013，102（10）：755～763.

7 Sánchez M1， Llorens P， Herrero P， et al.The utility of copeptin in the emergency department as a predictor of adverse outcomes in non-ST-elevation acute coronary syndrome： the COPED-PAO study. Emerg Med J，2014，31（4）：286～291.

214023 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 心臟中心