關節鏡下縫線橋技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析

朱迎春，賈學文，王哲洋，王毳，金占萍［浙江省寧波市第一醫院（浙江大學寧波醫院）骨科，浙江 寧波 315000］

關節鏡下縫線橋技術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析

朱迎春，賈學文，王哲洋，王毳，金占萍
［浙江省寧波市第一醫院（浙江大學寧波醫院）骨科，浙江 寧波 315000］

目的探討關節鏡下采用縫線橋技術治療前交叉韌帶（ACL）止點撕脫骨折的手術方法以及評價術后療效。方法2013年5月-2015年7月，收治18例ACL止點撕脫骨折患者，均采用關節鏡下縫線橋技術予以復位固定，男12例，女6例，年齡9～45歲，平均29.8歲，右膝10例，左膝8例。致傷原因：運動傷5例，交通事故傷10例，其他3例。陳舊性骨折2例，余均為新鮮骨折。術前患者均有前抽屜試驗以及Lachman試驗（+），國際膝關節評分委員會（IKDC）主觀評分為（53.8±4.2）分。按照Meyers-Mckeaver分型標準：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。結果手術時間50～80 min，平均60.5 min。術后患者切口均Ⅰ期愈合，術后復查X線片均示骨折復位滿意。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～31個月，平均18.6個月，術后末次隨訪，17例患者Lachman試驗以及前抽屜試驗均陰性，1例前抽屜試驗陰性，Lachman試驗弱陽性，IKDC膝關節主觀評分為（95.2±3.8）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論關節鏡下采用縫線橋技術治療ACL止點撕脫骨折手術方法操作簡便，可取得良好復位，牢固固定，具有創傷小和適應證廣泛等優勢。同時允許患者早期開始功能鍛煉。

前交叉韌帶；撕脫性骨折；縫線橋技術；關節鏡

在臨床工作常碰到前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕脫骨折，這類骨折臨床表現與單純ACL撕裂極為相似，膝關節腫脹，前抽屜試驗（+），但在治療方案上又有別于ACL撕裂，對于撕脫骨折固定方式的選擇以及術式各家觀點不一，但均有各自的劣勢以及局限。自2013年5月-2015年7月，本研究將肩袖修補的縫合橋技術經過改良后應用于治療ACL止點撕脫骨折，取得良好臨床效果?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本院自2013年5月-2015年7月，收治18例ACL止點撕脫骨折患者。其中，男12例，女6例，年齡9～45歲，平均（29.8±3.5）歲，均為單膝損傷，右膝10例，左膝8例。病程2 d～26個月。致傷原因：運動傷5例，交通事故傷10例，其他3例。陳舊性骨折2例，分別為傷后6和26個月，余均為新鮮骨折，傷后致手術時間為3～7 d，平均為5 d。

1.2臨床表現

18例患者中16例膝關節有明確外傷史，膝關節疼痛腫脹明顯，活動受限，術前麻醉狀態下前抽屜以及Lachman試驗（+），2例陳舊性骨折患者亦能回憶起膝關節外傷史，膝關節不穩，伸直受限明顯，前抽屜以及Lachman試驗（+）。所有患者常規行膝關節X線檢查、CT檢查三維重建、膝關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，示ACL脛骨止點撕脫骨折，骨折塊移位（圖1）。采用按照Meyers-Mckeaver分型標準［1］：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。采用國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關節主觀評分，術前為（53.8±4.2）分。1.3手術方法

圖1　影像學檢查示脛骨髁間棘撕脫骨折并移位

圖2　術前標記膝關節入路

圖3　脛骨髁間嵴撕脫骨折（骨折塊移位）

椎管內阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿根部置氣囊止血帶，大腿旁置擋板，取標準前內、前外側膝前入路，附加膝前髕骨下極旁內、外側高位入路，術前標記入路（圖2），常規消毒鋪單。常規入路探查膝關節各間室，評估半月板、關節軟骨以及前后交叉韌帶損傷情況，若有損傷鏡下一并處理。首先清理關節腔內增生滑膜以及淤血塊，探鉤探查評估骨折形態以及ACL張力（圖3），骨折部位多有膝橫韌帶及軟組織嵌入其中，影響骨折復位，注意將其牽出，同時清理游離小碎骨片，采用磨鉆適度加深骨折床，試復位骨折。對于陳舊性ACL止點撕脫骨折，除了新鮮化骨折面外，需采用磨鉆加深脛骨骨床。采用探鉤以及髓核鉗試復位，多可獲得良好復位，若復位欠佳，需清理游離碎骨片或者進一步加深骨床，部分陳舊性骨折需要適度松解攣縮的ACL。

骨折復位滿意后，屈曲膝關節60°，附加髕骨下極旁內、外側高位入路，將第1枚帶線錨釘置釘部位選取在脛骨骨床中央偏后部位，15號腰穿針測試置釘角度，以與脛骨平臺成45°左右為宜，若角度欠佳，需屈伸膝關節予以調整。取開口器鉆取骨孔（圖4），自髕骨下極旁內高位入路擰入帶線錨釘（smith&phew公司，美國），錨釘尾部帶有2根縫線（圖5），采用肩關節縫合鉤自前韌帶骨結合部位穿過前內側束（anteromedial bundle，AMB）與后外側束（posterolateral bundle，PLB）之間縫隙，若無法區分前內側和后外側束，則自ACL中部穿過，引入PDS縫線（圖6），通過PDS縫線將錨釘縫線一端穿韌帶過線后引出，抓線鉗將縫線的兩端自膝前高位內側入路引出（圖7），取打結器鏡下SMC結固定AMB于腱骨結合部（圖8）。以同法將另一縫線過線后打結固定PLB。兩結位置不可相距過近。取2枚外排錨釘（smith&phew公司，美國），各選取打結后縫線中的一根，穿過外排錨釘遠端孔，探鉤輔助復位撕脫骨折塊，縫線交叉下壓骨折塊（圖9），外排2枚錨釘固定在骨床前緣前外側、前內側角，根據骨折復位情況適度調整外排錨釘位置，鉆孔，收緊縫線，擊入外排錨釘，縫線交叉下壓固定骨折塊。最后關節鏡下確認骨折復位，ACL張力恢復（圖10），屈伸膝關節骨塊無移位，髁間窩無撞擊，沖洗關節腔，縫合切口。

圖6　縫合鉤穿韌帶骨結合部位引入PDS縫線

圖7過線

圖4　開口器鉆孔

圖8 打結器鏡下SMC結固定

圖5 擰入帶線錨釘

圖9　鉆孔并擰入外排錨釘

圖10　縫線橋技術固定骨折塊

1.4術后處理

術后24 h內冰敷，術后第1天允許患者拄拐非負重行走，鼓勵患者股四頭肌主動等長收縮，支具固定膝關節于伸直位2周，第3周指導患者開始膝關節屈伸運動，允許部分負重，第4周開始全部負重行走，6周逐步恢復正常日常生活。

1.5統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2　結果

本組18例患者，手術時間50～80 min，平均60.5 min。術后切口均Ⅰ期愈合，患者術后2～4天出院，平均3.6 d。術后復查X線片均示骨折復位滿意（圖11）。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～31個月，平均18.6個月，術后6～12周X線片示骨折骨性愈合。術后末次隨訪，所有患者膝關節屈伸活動良好，膝關節伸直無受限，屈曲可達120～135°。17例患者Lachman試驗以及前抽屜試驗均陰性，1例前抽屜試驗陰性，Lachman試驗弱陽性。18例IKDC膝關節主觀評分為（95.2±3.8）分，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖11　術后影像學顯示髁間嵴骨折復位良好

3　討論

ACL止點脛骨撕脫骨折國際上廣泛采用Meyers-Mckeaver分型系統［1-2］指導治療方案的選擇，骨折共分為3型：Ⅰ型為非移位性骨折，Ⅱ型為部位移位性骨折，骨折前1/2或1/3移位，后側仍與髁間棘相連，Ⅲ型為完全移位性骨折。而ZARICZNYJ［3］在他們的基礎上增加了Ⅳ型為粉碎性撕脫性骨折塊。Ⅰ型骨折可通過保守治療獲得愈合，但是Ⅱ型骨折經保守治療后可發生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必須經手術治療，因為保守治療后容易發生骨折不愈合或畸形愈合等并發癥，導致膝關節伸屈受限和行走障礙。但在臨床工作中發現，Meyers-Mckeaver分型系統存在明顯局限性，由于該分型系統僅僅參考了骨折移位的影像學二維標準，未考慮骨折大小以及類型，亦未考慮到關節內軟組織結構附帶損傷情況，故筆者認為Meyers-Mckeaver分型系統僅可作為治療方案選擇的初步參考。本研究中的18例患者中有6例存在外側半月板前角連帶ACL止點撕脫，該種類型損傷并不少見，其他文獻中亦有報道。MCLENNAN等［4］報道40.0%（14例/35例）的Ⅲ型ACL止點撕脫骨折患者存在外側半月板前角撕脫，AHN等［5］報道了10例急性髁間嵴撕脫骨折患者中6例存在外側半月板前角撕脫導致術中復位困難（60.0%）。LOWE等［6］觀察了12例復位困難的髁間嵴撕脫骨折無一例外存在外側半月板前角附帶撕脫。尸體解剖亦證實外側半月板前角與ACL之間存在緊密纖維連接［7］。這種類型脛骨髁間嵴骨折無法反應在Meyers-Mckeaver分型系統內，由于存在不同方向的牽拉影響，通常復位困難，采用普通固定方法亦難以維持固定。

脛骨髁間嵴撕脫骨折已有大量文獻報道，所有治療方法都以骨折塊解剖復位以及恢復交叉韌帶張力為目標，但仍面臨著伸膝功能障礙以及ACL殘留松弛兩大難題［8］。何為最佳治療方案，目前仍存在爭議。治療方法大體可以分為兩大類：一類是縫線固定，包括鋼絲、PDS以及其他特殊縫線等；另一大類螺釘固定，包括空心拉力螺釘、Herbert釘以及可吸收螺釘等；文獻報道螺釘以及縫線固定均能取得滿意手術效果［9-10］，但也存在明顯缺點，螺釘固定僅適合骨塊較大者，并且存在多次鉆孔骨塊碎裂風險，對于粉碎骨折或者骨折塊較小者不適合采用此方法，螺釘尾部凸起，易造成撞擊，對韌帶組織以及伸膝功能造成影響。不可吸收螺釘需要再次手術取出，加重患者痛苦以及經濟負擔［9］。同時螺釘固定會造成年輕患者骨骺損傷。鋼絲固定柔韌性較差，存在應力集中和骨塊切割問題。PDS縫線屬于彈性固定，固定后可靠性欠佳，需長時間固定制動，同時存在骨折塊移位風險。

縫線橋技術已廣泛應用于肩關節肩袖損傷的修復，將原來的點固定轉變為面固定，具有良好的生物力學特性，臨床療效滿意。ACL由AMB以及PLB組成，脛骨止點部位為大小2 cm×3 cm橢圓形足印區。此類型骨折特點均為韌帶連帶脛骨足印區骨塊撕脫。既往采用的2點縫線固定法為單平面固定，存在應力分配不均，骨折塊前方或者后方翹起移位，殘留膝關節前后向或者軸向不穩定可能［11］。近期有學者改良了手術方法，JANG等［12］采用3點縫線技術固定ACL撕脫骨折附帶外側半月板前角撕脫患者；ACHILLEAS等［13］采用4點縫線技術固定ACL撕脫骨折。以上技術通過將單平面固定改為多平面固定，均取得優良的臨床療效。但這類方法亦存在操作繁瑣、縫線管理復雜、骨道定位欠準確、骨道間骨橋斷裂、青少年骨骺損傷和需要附加脛骨切口等問題，限制了這類技術的廣泛開展。筆者將縫線橋技術引入到ACL止點骨折的固定，首先將第1枚帶線錨釘固定于脛骨骨床中央稍偏后部，可以獲得更滿意的解剖復位與固定，外排2枚錨釘固定在骨床前緣前外側、前內側角，根據骨折塊復位情況適當調整外排錨釘位置，縫線交叉“扇型”下壓固定骨折塊，很好地固定了ACL足印區，轉點固定為面固定，骨折部位受力均勻，固定可靠，防止骨折塊前翹、后翹移位風險。

本研究將治療肩袖損傷的縫線橋技術應用于ACL止點撕脫骨折，通過18例ACL脛骨止點撕脫骨折臨床實踐證實，縫線橋技術可用于所有Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折，尤其適用于粉碎型骨折，并且具有全鏡下操作、無需附加切口、解剖復位、固定可靠、恢復快和無骨骺損傷等優點，可廣泛應用于臨床。

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（吳靜編輯）

Effectiveness of arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique

Ying-chun Zhu，Xue-wen Jia，Zhe-yang Wang，Cui Wang，Zhan-ping Jin
（Department of Orthopedics，the First Hospital，Ningbo Hospaital of Zhejiang University，Ningbo，Zhenjiang 315000，China）

Objective To evaluate the technique and clinical effect of arthroscopic treatment of anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique.Methods From May 2013 to July 2015，18 patients with anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture were treated with arthroscopic reduction and fixation by suture bridge technique.There were 12 males and 6 females with an average age of 29.8 years old（range，9～45 years）.The right knees were involved in 10 cases and left knees in 8 cases.The injury causes included traffic accident injury in 10 cases，sports injury in 5 cases and other reasons in 3 cases.2 patients had old fracture，the others had fresh fracture.The results of Lachman and anterior drawer test were both positive.The International Knee Documentation Committee（IKDC）subject score was（53.8±4.2）.Based on Meyers-Mckeaver classification，there were 5 cases in typeⅡ，10 cases in typeⅢand 3 cases in typeⅣ.Results The operation time was 50～80 minutes（mean，60.5 minutes），X-ray showed satisfactory fracture reduction after surgery.Primary healing of incision were obtained with no infection，all 18 patients were followed up for 6～31 months（mean，18.6 months）. The results of Lachman and anterior drawer test were both negative in 17 cases，the result was negative for anterior drawer test and was weakly positive for Lachamn test in 1 case.The IKDC subject score were significantly improved to（95.2±3.8）at last follow-up（P＜0.05）.Conclusion It could achieve early restoration of knee joint function to treat the anterior cruciate ligament tibial eminence avulsion fracture with suture bridge fixation technique because ofsatisfactory reduction，reliable fixation，minor trauma，and quick recovery.

anterior cruciate ligament；avulsion fracture；suture bridge fixation；arthroscopy

R686.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.025

1007-1989（2016）07-0106-05

2016-02-29