醫護一體化管理模式在降低神經外科住院患者DVT發生率中的應用

朱穎潔，田杏音，蕭蕊英，楊富英

(廣東省廣州市第一人民醫院，廣東廣州　510180)

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·護理管理·

醫護一體化管理模式在降低神經外科住院患者DVT發生率中的應用

朱穎潔，田杏音，蕭蕊英，楊富英

(廣東省廣州市第一人民醫院，廣東廣州510180)

目的探討醫護一體化管理模式降低神經外科住院患者深靜脈血栓發生率的效果。方法成立醫護一體化專項管理小組，制定醫護一體化制度、流程，醫護人員共同參與學習培訓，建立關鍵環節質量指標，進行持續質量改進。對比分析實施醫護一體化管理模式前后神經外科住院患者深靜脈血栓的發生率及護士對預防深靜脈血栓相關知識的掌握程度。結果醫護一體化實施前1年深靜脈血栓發生率為1.8%，實施后1年未發生深靜脈血栓，實施前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；醫護一體化實施前1年預防深靜脈血栓相關知識理論考核合格率為71%，操作技能考核合格率為33%，實施后1年理論及操作技能考核合格率均為100%。結論醫護一體化管理模式可降低神經外科住院患者深靜脈血栓的發生率，提高護士專科知識。

醫護一體化；管理模式；深靜脈血栓；發生率

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.026

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內不正常凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。神經外科患者由于長期臥床、手術時間長、肢體偏癱、使用甘露醇、術后留置股靜脈置管、合并多系統疾病等，發生DVT的風險很高[1]。有研究顯示多達90%的肺栓塞來源于下肢DVT[2]。因此，早期預防DVT能減少肺栓塞的發生率。為降低神經外科住院患者DVT的發生率，本院神經外科于2014年1月實施醫護一體化的管理模式，取得良好的效果，現報告如下。

1　資料及方法

1.1背景資料2014年前，本科室對住院患者實施常規護理模式，護士落實常規預防DVT護理措施，醫護之間的溝通為下達醫囑和執行醫囑，護士發現患者血栓形成癥狀后報告醫生。2013年1月至12月神經外科住院有DVT風險患者335例，經四肢血管彩超確診下肢靜脈血栓形成患者6例，其中右股靜脈留置中心靜脈導管(CVC)2例、偏癱患者2例、四肢高度水腫2例，6例患者平均住院日21 d，超出本科室平均住院日10.3 d。因此，自2014年1月起，本科室對住院患者實施醫護一體化管理模式。

1.2方法

1.2.1成立醫護一體化專項管理小組成立由科主任任組長的醫護一體化專項管理項目小組，組員有護士長、各醫療組上級醫生、護理組長，設醫療組和護理組秘書各1名，組織架構上保障醫護一體化措施能有效落實。管理小組通過回顧性分析2013年發生的6例DVT患者資料，進行魚骨圖分析，找出主要影響因素有：管理因素，預防DVT管理流程需完善；護士因素，護士對預防DVT知識缺乏，功能鍛煉不規范；其他因素，醫護合作不足。針對要因制定下一步的工作計劃。

1.2.2醫護一體化管理策略

1.2.2.1制度建設一體化由專項管理小組成員共同制定住院患者DVT風險評估流程及住院患者預防DVT標準操作流程(SOP)。臨床上DVT風險評估量表常用的有Autar修訂量表[3]、Wells量表和Constans 量表等[4]，根據神經外科患者發生DVT的高危因素，管理小組成員一致認為Autar修訂量表評估的條目與《抗栓治療及預防血栓形成指南》(ACCP-9指南)提到的DVT發生的危險因素相一致，因此選用Autar風險評估量表作為本科室入院患者DVT風險評估量表。確立評估的時機，入院時由主管醫生及護士進行常規評估，患者大手術后、病情變化、留置CVC后需動態評估，根據評估的結果進行進一步的處理，出院前再次進行評估。住院患者DVT風險評估及預防流程見圖1。

圖1　住院患者DVT風險評估及預防流程

1.2.2.2制定分級護理措施根據美國胸科醫師學會編寫的第9版預防DVT的指南[5]制定預防DVT分級護理措施。低危(7～10分)患者：病情許可盡早下床活動，4～5次/d，15 min/次；避免在雙下肢穿刺及輸液，觀察下肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和動脈搏動強度；病情許可多飲水，每日2 000 ml以上。中危(11～14分)患者：早期進行踝泵運動、股四頭肌運動、直腿抬高運動、腘繩肌運動、環抱式擠捏運動，10次/組，3～4組/d；使用抗血栓襪、分級彈力襪，禁煙，進食低脂多纖維的飲食，保持大便通暢。高危(≥15分)患者：動態監測凝血四項、D-二聚體及四肢血管彩超；使用間歇式空氣壓縮泵，在沒有出血風險時使用抗凝藥物；盡早拔除下肢深靜脈置管，在病情允許下留置的CVC使用0～10 U/ml肝素等滲鹽水封管。對于入院時長期臥床患者先行四肢血管彩超檢查，確定無血栓形成后再實施預防DVT功能鍛煉。

1.2.2.3健康教育一體化由管床護士及醫生共同床邊評估患者后，對患者早期下床時機、飲食、功能鍛煉、藥物知識等醫療護理措施由管床護士制定健康教育處方，并由主管醫生和管床護士共同簽名確認后交給患者家屬，然后由管床護士對患者家屬進行防范DVT功能鍛煉的操作示范，家屬掌握該方法后再協助患者進行功能鍛煉，管床護士督促功能鍛煉的落實情況，以減少醫護因健康教育的偏差導致患者依從性差的現象。本科室制定了預防DVT功能鍛煉圖譜(見圖2)和預防DVT功能鍛煉記錄表(見表1)，家屬給患者實施后在表上打鉤，每日由管床護士進行質控簽名，以保證功能鍛煉的質量。

項 目方法圖示勾起腳尖,盡力使腳尖朝自己,保持10s,腳尖向前壓,盡力保持10s;踝關節做環繞運動(10次/組)腿平放于床上,使大腿肌肉繃緊,使髕骨有向上運動的動作,持續3～5s后放松1次(10次/組)意識清醒患者伸直膝關節,足背伸,緩慢抬離床面30～50°,持續5～10s,再緩慢放下腿伸直放在床上,用軟墊墊于足跟處,將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使腿盡量伸直,每次維持5min左右(10次/組)雙手環抱患者小腿,用力擠壓再放松,由足背開始向膝關節循環重復該動作

圖2　預防DVT功能鍛煉圖譜

1.2.2.4關鍵環節質量管理一體化專項管理小組建立科室層面預防DVT護理質量監測指標，對預防DVT的關鍵環節進行質量管理。建立的指標有DVT風險患者的評估率、預防DVT護理措施落實率、DVT風險評估正確率，科室建立預防DVT措施落實評價標準。DVT風險患者評估率=評估人數÷入院風險患者人數×100%，每日由護理組長進行登記。DVT預防措施落實率及DVT風險評估率每月由專項管理小組成員對住院高危患者進行抽查，小組成員每月進行指標的統計及分析，對實施較好的形成標準鞏固成果，對存在的系統問題進一步整改。

1.2.2.5建立考評機制將上述護理質量監測指標納入護士崗位管理，作為管床護士關鍵績效指標進行績效考核，績效考核分值與當月獎金掛鉤。每月由專項管理小組成員護士長或護理組長對關鍵績效指標進行檢查，管床護士所分管患者DVT風險評估率達100%，評估準確率及護理措施落實率>90%的護理質量加0.2分，沒達到要求則扣0.2分。

1.2.2.6不良事件一體化對已經發生DVT的患者由專項管理小組組長負責組織全科討論，管床醫生及管床護士對其采取的評估及預防措施進行匯報，醫護人員共同分析討論并制定整改措施及實施計劃。改進計劃從制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效9個方面持續改進，有明確的負責人及整改期限，并按整改時限進行有步驟地落實[6]。

1.2.2.7教育培訓一體化對專項管理小組制定預防DVT相關制度流程指引組織醫護人員進行共同培訓，培訓方式有理論培訓及情景培訓，培訓時間利用晨交接班的時間進行，有特殊高危發生DVT的患者，科主任組織進行醫護、康復、營養聯合查房，通過對患者專科評估，營養科對患者營養風險及營養狀況評估，康復科對患者下床時機、活動耐力評估，共同選擇合適的預防DVT發生的方法。集中培訓后進行理論考核，試卷采取100分制，≥90分為掌握，績效考核培訓分值給予加分，<90分為未通過，予扣除當月獎金培訓考核分值，并要求自學預防DVT相關知識，1個月后給予補考機會。

2　評價指標及結果

2.1評價指標評價醫護一體化實施前后1年內有DVT風險患者DVT發生情況和護理措施落實率，醫護一體化實施后DVT風險評估率。采用彩色多普勒進行靜脈血栓的篩查[7]以判斷是否發生DVT，DVT發生率=住院期間發生DVT例數÷有DVT風險例數×100%。同時評估醫護一體化實施前后醫護人員對預防DVT相關知識的合格率。實施前2013年12月及實施后2014年4月對醫護人員進行預防DVT相關知識閉卷理論考核及預防DVT功能鍛煉的技能考核，≥90分為合格，<90分為未通過考核。合格率=合格人數÷考核總人數×100%。

2.2結果

2.2.1醫護一體化實施前后患者DVT發生情況比較見表2。

表2　醫護一體化實施前后患者DVT發生情況比較

注：經Fisher精確檢驗，P=0.031

2.2.2醫護一體化實施后DVT評估率及護理措施落實率在實施醫護一體化管理模式前本科室未開展DVT風險評估，實施醫護一體化后2014年12月高危患者評估率100%，評估準確率從實施后2014年1月56%提升至2014年12月95%。回顧分析2013年8例DVT患者，2013年全年護理措施落實率為25%，2014年實施醫護一體化管理后2014年12月護理措施落實率100%。2014年12個月DVT預防措施落實率和DVT風險評估率見圖3。

圖32014年12個月DVT預防措施落實率和DVT風險評估率

2.2.3醫護一體化實施前后醫護人員對預防DVT相關知識掌握程度比較醫護一體化實施前考核了本科室14名醫生及34名護士,考核內容包括預防DVT相關知識的理論考核及預防DVT功能鍛煉操作技能考核，理論考核合格率71%，操作技能考核合格率33%；實施后再次對本科室14名醫生及34名護士進行理論及操作技能考核，合格率均為100%。

3　討　　論

3.1醫護一體化管理模式降低神經外科住院患者DVT發生率醫護一體化管理模式下，患者入院從DVT風險評估到護理措施落實由醫生護士共同參與，一改傳統醫生為主、護士為輔的工作模式。醫生根據患者Autar評分在患者入院時、ICU轉入時、大手術后、留置股靜脈CVC及病情變化時進行D-二聚體及四肢血管彩超的檢查，及時發現患者有無血栓形成，護士明確患者沒有血栓形成后方可指導患者做預防DVT功能鍛煉，保障了患者安全，如發現血栓形成立即執行抗凝治療及落實血栓形成的護理措施。關鍵環節建立質量管理指標，病區醫療質控員通過電子病歷系統提取Autar風險評估高危患者，每月在早會上匯報患者血管彩超及D-二聚體的檢查情況，檢查預防措施落實率。護士長每月對預防DVT發生的護理質量指標進行統計，并把指標納入績效考核，提高醫護人員對預防DVT的重視程度，各環節按要求進行，DVT護理措施落實率提高，從而患者DVT發生率降低。本文資料顯示，2014年實施醫護一體化管理模式后未發生DVT，相比于2013年1.8%的發生率顯著降低。

3.2醫護一體化管理模式提高護士專科知識傳統的醫療護理工作模式是主管醫生和護士按照醫療護理常規對患者進行醫療護理。醫護溝通的方式為下達醫囑和執行醫囑，溝通時機多在患者發生病情變化時，護士觀察病情，發現患者病情變化后報告醫生，護士主動性不強，對專科知識掌握不深入。再好的服務態度，如果沒有好的護理操作技術、豐富的業務知識，是不可能提供優質護理服務的。臨床工作中年輕護士缺乏風險管理意識，防范和治療的護理重點環節不能準確把握[8]。醫護一體化管理模式強調醫護全方位深度合作，在制度建設、DVT風險評估、預防DVT發生標準操作流程制定、質量管理、不良事件討論及教育培訓實行一體化。患者入院從DVT風險評估到護理措施落實由醫生和護士共同參與，護士需要不斷地主動學習，在患者的疾病管理中提供建設性的意見，因此對專科知識的掌握程度不斷提高，在考核中合格率達100%。

[1] Colen JF,Jackson JL,Shorr AF,et al.Prevention of venous thromboembolism in neurosurgery:a metaanalysis[J].Chest,2008,134(2):237-249.

[2] 金玉娟,譚麗萍,柏慧華.神經外科患者下肢深靜脈血栓形成危險因素及預防的研究進展[J].中華現代護理雜志,2014,34(20):4406-4408.

[3] 向藝,鄭宣冬.品管圈在骨創傷患者下肢深靜脈血栓預防中的應用[J].中華護理管理,2014,14(3):299-301.

[4] Guyatt GH,Eikelboom JM,Gould MK,et al.Approach to outcome measurement in the prevention of thrombosis in surgical and medical patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,1412(Suppl):e185S-194S.

[5] 中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華普通外科雜志,2013,27(7):605-607．

[6] 田杏音,張積慧,楊富英,等.追蹤方法學在神經外科臥床病人便秘管理中的應用[J].護理研究,2014,28(10):3674-3676.

[7] 羅勤,賀文,寧寧.圍術期靜脈血栓栓塞危險度量化評估及分級預防護理[J].護理研究,2013,27(9):2014-2016.

[8] 姜桂春,李玲.深靜脈血栓評估表在預防惡性腫瘤患者深靜脈血栓中的應用[J].現代臨床護理,2013,12(11):32-35.

朱穎潔(1983-)，女 ，本科，主管護師，護士長.

2016-02-19

R197.323.2

C

1671-9875(2016)08-0790-04