喉罩全麻下單孔胸腔鏡不留置胸管在胸部手術中的應用

戴天陽，蒲江濤，何開明，胡智，徐濤，宋琦，吳云飛

（西南醫科大學附屬醫院胸心外科，四川瀘州646000）

喉罩全麻下單孔胸腔鏡不留置胸管在胸部手術中的應用

戴天陽，蒲江濤，何開明，胡智，徐濤，宋琦，吳云飛

（西南醫科大學附屬醫院胸心外科，四川瀘州646000）

目的：探討喉罩全麻單孔胸腔鏡胸部手術后不留置胸腔引流管的臨床可行性和安全性。方法：對25例患者進行喉罩全麻單孔胸腔鏡下胸部手術，且術后未留置胸腔引流管的的臨床資料進行回顧性分析。觀察指標：喉罩插管完成時間、手術時間、術中出血量、術后并發癥（氣胸、血胸、皮下氣腫、肺炎、切口感染、咽喉部、胃腸道并發癥）、疼痛評分、住院時間、切口Ⅰ級愈合率等。結果：本組資料回顧顯示25例無1例中轉行開胸手術,喉罩插管完成時間（1.9±0.2）min；手術時間（31.6±10.2）min；術中出血量（15.5±1.0）mL；術后清醒時間（0.2±0.1）h，胸壁感覺異常48%；胸腔積液28%；咽喉不適12%；胸腔積氣16%；皮下氣腫8%；術后住院時間（3.1±1.8）d；術后0、1和2 d Wong-Baker評分分別為2.6、2.2和1.5。結論：喉罩全麻單孔胸腔鏡下行胸部手術后不留置胸腔引流管，若術前嚴格掌握手術指征，術后疼痛明顯減輕，術后感染等并發癥明顯減少，恢復周期縮短。

單孔胸腔鏡；喉罩全麻；胸腔引流管

非氣管插管麻醉與氣管插管麻醉相比，對氣道損傷更小，術后并發癥更少。單孔胸腔鏡與傳統胸腔鏡相比，對胸壁的創傷更小，疼痛減輕。術后不留置胸管，對胸壁的創傷也小，患者切口疼痛減輕，下床活動更早，因此將上述方式結合起來更符合無創、美容要求的特征，具有恢復快、痛苦輕、住院周期短等優點[1-3]。為此我科自2015年以來,開展了喉罩全麻下單孔胸腔鏡不留置胸管手術25例,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準

年齡65歲以下，肺功能FEV1預計值大于60%，ASAⅠ～Ⅱ級，氣胸為單側局限型，肺部實質性病變位于周圍，直徑1.0～3.0 cm，縱隔或胸膜病灶范圍直徑＜5.0 cm。

1.2 排除標準

年齡65歲以上；有精神疾患；ASAⅢ級及以上；肺部感染、活動性肺結核；肺功能較差（FEV1預計值＜60%）；心排血量受限的心臟疾病；中樞神經系統疾病腦卒中病史；甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下；重癥肌無力，術前與麻醉師聯合評估，對存在困難氣道插管的患者應予以排除。

1.3 臨床資料

25例患者，其中男14例、女11例，年齡15～65歲，平均（32.6±8.5）歲；患者術前均行胸部CT增強明確病變部位、肺功能FEV1預計值大于60%；其中單側氣胸伴肺大皰13例：均為單側局限性肺大皰（左側8例，右側5例）；單側肺部外周結節7例，結節直徑1.0～3.0 cm，為手術活檢；左側縱隔腫瘤2例，直徑＜5.0 cm，邊界清楚；肺部良性腫瘤2例，直徑約3.0 cm，邊界清楚；胸膜良性腫瘤1例，直徑＜5.0 cm，邊界清楚。

1.4 麻醉方法

術前ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，患者均采取仰臥位，麻醉前常規常規監測心電、脈氧、呼吸頻率、血壓、體溫，準備纖維支氣管鏡、氣管插管設備。麻醉誘導采用右旋美托咪啶（0.3 μg/kg）提前10 min泵人，繼后分別泵入異丙酚（2.5 mg/kg），順阿曲庫銨（0.15 mg/ kg），瑞芬太尼（2～4.5 μg/kg）,切皮前追加舒芬太尼0.15 μg/kg,根據手術需要追加順阿曲庫銨0.05 mg/ kg，手術期間保持氧飽和度≥90%。麻醉后采取健側臥位。單孔切口局部麻醉：使用利多卡因2 mL，行局部切口麻醉。肺表面麻醉：于肺表面噴灑2%利多卡因5 mL抑制神經反射。關胸前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，停止泵藥。術后清醒時間以呼喚睜眼為準，由麻醉師決定拔除喉罩時機，在手術室或復蘇室拔除喉罩后送ICU。

2 手術方法

2.1 單孔切口選擇

肺上葉或中葉手術的切口位于術側第4肋間腋前線與腋中線之間；下葉肺部手術取術側第5肋間腋前線與腋中線之間，切口長約3～4 cm；女性切口稍偏后，氣胸手術切口長3 cm左右。

2.2 手術步驟

患者取健側臥位，消毒鋪巾，腋中線第4或5肋間做3～4 cm切口，使用利多卡因2 mL，行局部切口麻醉，置入胸腔鏡探查并于肺表面處噴灑2%利多卡因5 mL抑制咳嗽反射；探查病變的部位，切除病變組織，若為氣胸，則可行胸膜摩擦術；沖洗胸腔，做肺漏氣試驗，壓力達30 cm H2O，在切口處預置細胸腔引流管；患者平臥后，麻醉師鼓肺排出胸腔內殘余積氣，無氣體排出后，拔除胸管，封閉切口。不使用trocar，避免對肋間神經的壓迫；術中出現咳嗽反射或肺呼吸活動度突然增大，應該暫時停止手術操作。

3 結果

全組無中轉氣管插管，無中轉開胸，無死亡病例。術后0、1和2 d以Wong-Baker疼痛評分標準評價分別為2.6、2.2和1.5，疼痛評分超過2.2者給予止痛治療。術后4例患者出現術側氣胸、術后3例出現胸腔積液分別行胸腔穿刺治療。具體見表1，表2。

表1 術中觀察指標

表2 術后觀察指標

4 討論

在胸腔鏡手術中,雙腔氣管插管單肺通氣可能產生氣道損傷、缺血再灌注損傷、缺氧性肺損傷、呼吸機相關性肺損傷、使用肌松劑后肌松殘余作用、非通氣側肺損傷、術后惡心、嘔吐等不良反應及并發癥[1-3]。近年來,為避免氣管插管相關的風險，國內外相繼報道了在非氣管插管下行胸腔鏡手術案例；Pompeo等[4-5]報道了在患者局部神經阻滯與全麻下肺減容術的隨機對照研究，其后又報道了通過局部神經阻滯完成肺部病變的活檢；Chen等[6]報道了285例單中心非插管全麻胸腔鏡下完成肺葉切除術；Hung等[7]報道了非插管胸腔鏡下肺段切除術。我們在術前按照以下條件嚴格選取入組病例：氣胸伴肺大皰呈單側局限性外周型病變，肺部病變呈外周性，最大橫徑＜3.0 cm；胸膜腫瘤及縱隔腫瘤呈局限性，最大橫徑＜5.0 cm。隨著腔鏡器械的改進和手術技術的提高，手術適應癥在逐步擴大，Gonzalez-Rivas等[8]報道了非氣管插管單孔胸腔鏡下行支氣管袖式成形術。

喉罩與雙腔氣管插管相比，麻醉操作在技術上難度小，不需要特殊器械，在數秒內即可快速建立人工通氣道；應用雙肺小潮氣量間歇正壓通氣，潮氣量3～5 mL/kg，符合近年來出現的保護性肺通氣策略新概念，能夠避免容積性肺損傷發生。本組資料顯示淺靜脈復合麻醉加自主呼吸喉罩通氣下咽喉不適12%、惡心嘔吐8%、聲嘶0%。與傳統麻醉方式相比：麻醉藥品用量減少、術后胃腸道反應降低、術后肺功能恢復加快；避免了喉頭水腫、聲帶損傷、氣管粘膜損傷；避免局部麻醉鎮痛不全；術后無刺激性咳嗽、咽喉部疼痛；術后飲水進食時間早；麻醉復蘇時間短。缺點：不利于吸痰、氣道出血時難以處理、可能造成胃腸脹氣、低氧血癥和二氧化碳蓄積[9]。

本組病例常規肺上葉及中葉手術的單孔切口位于術側腋前線與腋中線之間第4肋間；下葉肺部手術取術側腋前線與腋中線之間第5肋間。2015年Hirai等[9]報道采用單操作孔行肺楔形切除術，結果顯示手術時間、術中出血量、術后并發癥等與三孔胸腔鏡手術無顯著性差異，但是術后疼痛顯著減輕，并且住院時間明顯縮短。2016年Matthew等[10]研究顯示單孔胸腔鏡治療氣胸、縱隔腫塊或行肺腫塊楔形切除，切口的減少可能使術后疼痛較三孔胸腔鏡更輕。其原因為:單孔切口減少了對肋間神經的損傷，同時第4或5肋間隙較寬，肌肉層次較少，對患者胸壁損傷及術后疼痛減輕。

隨著胸腔鏡技術的提高，精細的使用切割器切除病灶，一般不會發生殘端的漏氣和出血，即使有少許的漏氣或出血也可在術中縫合結扎。本組術后發生胸腔積氣可能與關閉胸腔排氣不完全有關，術后發生胸腔積液可能與創面滲出有關；本組有4例患者胸片提示肺壓縮30%～50%，術后經過胸穿等對癥處理后能夠治愈。本組病例術后均未留置胸腔引流管：術后第1 d起開始做康復訓練，改善肺功能，預防肺不張、肺炎等并發癥，使患者早日康復縮短住院時間，目前胸腔鏡手術后不安置胸腔引流管的病例較少，但是否安置胸腔引流管仍然存在爭論。

綜上所述，喉罩全醉應用對于氣胸為單側局限型、肺部實質性病變位于周圍、直徑1.0～3.0 cm、縱隔或胸膜病灶范圍直徑＜5.0 cm者，選擇單孔胸腔鏡下胸部手術后不留置胸腔引流管是安全可靠的。此方法能夠減少患者疼痛感，降低術后并發癥，促進患者機體快速康復。但應嚴格控制適應癥及對患者的選擇，加強圍術期監測等。由于本組資料較少，未做隨機對照試驗，需在今后的臨床工作中不斷完善。

1.Murphy GS,Szokol JW,Avram MJ,et al.Postoperative residualneuromuscularblockadeisassociatedwith impaired clinical recovery[J].Anesth Analg，2013，117（1）: 133-141.

2.Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation[J].Curr Opin Anaesthesiol，2006，19（1）:5-10.

3.Nwogu CE,D’Cunha J,Pang H,et al.VATS lobectomy hasbetterperioperativeoutcomesthanlobectomy: CALGB 31001,an ancillary analysis of CALGB 140202（Alliance）[J].Ann Thorac Surg,2015,99（2）:399-405.

4.Pompeo E,Rogliani P,Tacconi F,et al.Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（1）:47-54.

5.Pompeo E,Rogliani P,Cristino B,et al.Awake thoracoscopic biopsy of interstitial lung disease[J].Ann Thorac Surg，2013，95（2）:445-452.

6.Chen KC,Cheng YJ,Hung MH,et al.Nonintubated thoracoscopic lung resection:a 3-year experience with 285 cases in a single institution[J].J Thorac Dis，2012，4（4）:347-351.

7.Hung MH,Hsu HH,Chen KC,et al.Nonintubated thoracoscopic anatomical segmentectomy for lung tumors [J].Ann Thorac Surg，2013，96（4）:1209-1215.

8.Diego Gonzalez-Rivas J.Uniportal thoracoscopic surgery: from medical thoracoscopy to non-intubated uniportal video-assisted major pulmonary resections[J].Ann Cardiothorac Surg，2016，5（2）:85-91.

9.Hirai K,Takeuchi S,Usuda J.Single-incision thoracoscopic surgery and conventional video-assisted thoracoscopic surgery:a retrospective comparative study of perioperative clinical outcomes[J].Eur J Cardiothorac Surg，2016,49（1）:137-141.

10.Matthew R,Eliseo P,Gaetano R.Overview of uniportal video-assisted thoracic surgery（VATS）:past and present [J].Ann Cardiothorac Surg，2016，5（2）:112-117.

（2016-06-05收稿）

Application of laryngeal mask anesthesia without using chest drainage tube after single-port thoracoscopy surgery

Dai Tianyang,Pu Jiangtao,He Kaiming,Hu Zhi,Xu Tao,Song Qi,Wu Yunfei
Department of Thoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province，646000,China

Objective：To investigate the clinical feasibility and safety of using laryngeal mask anesthesia single hole thoracoscopy in thoracic surgery without using drainage tube post thoracic surgery.Methods：The clinical data of 25 patients with laryngeal mask anesthesia single port thoracoscopy in thoracic surgery without using postoperative drainage tube were retrospectively analyzed.The variables used are:duration of LMA, operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications（pneumothorax,thoracic blood, subcutaneous emphysema,pneumonia,wound infection,throat and gastrointestinal tract complications）,pain score, hospitalization time,incision primary healing rate.Results：The review shows that none of the 25 cases were switched to open chest surgery,the average intraoperative bleeding volume was（15.5+1.0）mL，laryngeal mask insertion completion time was（1.9±0.2）min，operation time was（31.6±10.2）h,postoperative awake time was（0.2±0.1）h,postoperative hospitalization time was（3.1±1.8）d，and Wong Baker scores on postoperative day 0，1 and 2 were 2.6，2.2 and 1.5 respectively.About 48%felt chest wall abnormal，28%had pleural effusion，16%had thorax pneumatosis,12%had throat discomfort，and 8%had subcutaneous emphysema. Conclusion：Using laryngeal mask airway general anesthesia with a single hole in the chest surgery without using postoperative thoracic drainage tube,if criterions for the surgery are strictly followed,the method may significantly reduce postoperative pain,postoperative infection and other complications,and the recovery cycle is short.

Single-port thoracoscopy surgery;Laryngeal mask anesthesia;Chest drainage tube

R459.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.004

戴天陽（1962-），男，教授，主任醫師。E-mail:daitianyang12345@163.com