李少龍，吳章林，曾參軍廣東省韶關市仁化縣人民醫院，廣東 韶關 500；南方醫科大學第五附屬醫院，廣東 廣州 50900；南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 50000

臨床研究

內外側雙鋼板內固定手術治療復雜肱骨遠端骨折的臨床療效

李少龍1，吳章林2，曾參軍3
1廣東省韶關市仁化縣人民醫院，廣東 韶關 512300；2南方醫科大學第五附屬醫院，廣東 廣州 510900；3南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510000

目的 探討內外側雙鋼板內固定手術治療復雜肱骨遠端骨折的臨床療效。方法 收集2009年1月～2014年1月我院收治18例C型肱骨遠端骨折患者進行回顧性分析，按照AO骨折分型，其中C1型7例，C2型5例，C3型6例；18例患者均采用肱骨遠端內外側聯合入路手術并均用內外側解剖鎖定鋼板進行內固定治療，術后指導功能鍛煉并定期隨訪，采用Cassebaum方法評價其臨床療效。結果 18例均采用內外側解剖鎖定鋼板內固定方式完成手術，均獲得定期隨訪12～48（18±1.1）個月。患者骨折全部愈合，無感染、骨不連或創傷性關節炎情況發生；隨訪采用Cassebaum方法評定術后肘關節功能，其中優13例，良3例，可2例，優良率為89.0%。結論 內外側雙鋼板內固定手術治療復雜肱骨遠端骨折具有較好臨床療效，是治療復雜肱骨遠端骨折的最有效方法之一，應該得到更深入的研究與推廣。

肱骨遠端骨折；雙鋼板固定；手術治療；切開復位內固定

肱骨遠端骨折是一種以高能量損傷為主的嚴重肘關節損傷，約占全身骨折2%，肱骨骨折的1/3［1］。肱骨遠端是參與構成肘關節的最重要結構之一，具有解剖結構復雜、周圍比鄰重要血管神經的特點。此外，肘關節作為人體上肢重要的負重與活動關節，同人們生活質量密切相關，這使得復雜肱骨遠端骨折預后要求高，以上特點決定了復雜肱骨遠端骨折手術治療的挑戰性［2］。

針對復雜肱骨遠端骨折，通過近30年來國內外學者的不斷研究與探討，手術治療結合早期功能鍛煉恢復肘關節功能已經成為最主要的選擇［3］。手術治療分為切開復位內固定和全肘關節置換兩種方式，其中切開復位內固定又具有多種手術入路，包括尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌腱舌形瓣入路、肱三頭肌腱劈開入路、內外側聯合入路等。尺骨鷹嘴截骨手術入路具有顯露清晰、易于復位等諸多優點成為主要選擇，而其他手術入路由于保留了尺骨鷹嘴的完整性也得到一定發展［4］，其中內外側聯合入路因損傷小、暴露范圍大而逐漸成為重要選擇之一。本研究選擇病例均為C型復雜骨折，均采用內外側聯合入路進行治療。在固定方式選擇上，也具有諸多方案，但目前內外側雙鋼板內固定方式已經成為最主要選擇［5-6］。本研究通過對此18例復雜肱骨遠端骨折進行內外側雙鋼板內固定手術治療并定期隨訪，旨在探討該手術方式的臨床療效，為復雜肱骨遠端骨折的臨床手術治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究共采集并篩選出2009年1月～2014年1月我院收治復雜肱骨遠端骨折病例18例，其中男性10例，女性8例，年齡分布17～57歲，平均年齡35±2.1歲。按照骨折AO分型，其中C1型7例，C2型5例，C3型6例，所有骨折均為閉合性骨折，均無合并明顯神經血管損傷。

1.2手術方案制定

患者入院后均進行患肢肘關節正側位X線檢查、薄層CT掃描并進行三維重建（圖1）。根據患者肘關節X片與CT影像進行精確骨折分型，結合患者受傷機制、肘關節生物力學特點、骨折特點以及內固定植入可行性為患者制定個性化手術方案。所有病例術前均向患者及家屬詳細介紹手術方案及相關風險并取得手術治療同意。

1.3手術治療

所有患者采用臂叢麻醉，取平臥位，常規消毒鋪巾后患肢驅血，根據患者血壓選擇合適止血帶壓力止血。本研究18例患者均采用內外側聯合手術入路。術中暴露時常規游離尺神經并予以保護，優先恢復肱骨滑車及肱骨小頭關節面正常解剖形態，再進行肱骨干固定，對骨缺損嚴重患者，采用自體髂骨取骨進行植骨，本研究共有4例患者進行自體骨植骨術。對于關節面呈粉碎性骨折時，優先恢復關節面解剖關系存在一定困難，先將外上髁或者內上髁與肱骨干進行固定，然后進行關節面重建，再對對側髁進行固定，當合并骨缺損時應兼顧缺損修復與鋼板植入位置，避免出現肱骨滑車狹窄影響前臂正常放置。

復位完成后克式針臨時固定并進行C臂透視，確定骨折對位對線良好，關節面解剖關系恢復后選取適當長度肱骨遠端解剖鎖定鋼板作固定。外側鎖定鋼板固定時鋼板遠端勺狀部分覆蓋肱骨小頭外側，確定覆蓋肱骨外髁突出末端骨面，調整鋼板外側位置并活動肘關節確定鋼板與尺骨鷹嘴以及肱骨小頭關節軟骨之間距離，確保鋼板不影響正常肘關節活動，通常鋼板與關節軟骨之間距離通常大于3 mm［7］。內側解剖鋼板置于肱骨內上髁嵴表面，遠端達到內側副韌帶附著處。由于肱骨遠端特有的前傾角度以及個性化解剖差異，內外側解剖鋼板偶爾存在不完全敷貼骨面情況，此時可酌情進行鋼板折彎，因為折彎部分通常不涉及鋼板遠端，因此對遠端關節部分固定不存在影響。內外側鋼板固定應牢固、有效，同時考慮肘關節生物力學特點，外側解剖鎖定鋼板長于內側2～3孔，避免出現應力集中。固定完成之后去除臨時固定克氏針，C臂透視肘關節正側位確定內固定處于最佳位置后常規沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

術后第2天在手術醫師指導下進行主動肌肉收縮功能鍛煉，1周內行患肢肘關節正側位X線檢查（圖2），確定骨折對位及內固定固定情況，1周后進行患肢肘關節主動功能鍛煉。此后分別于術后1、3、6個月，1、2、4年進行肘關節正側位X線復查，了解術后肘關節功能恢復情況并隨訪采用Cassebaum方法評定術后肘關節功能。

2　結果

全部病例均按照預定手術方案完成手術，術后無傷口感染、骨折不愈合或者創傷性關節炎情況發生。全部病例均獲得定期隨訪12～48個月，平均18±1.1個月，隨訪采用Cassebaum方法評定術后肘關節功能，其中優13例，良3例。可2例，優良率為89.0%（表1）。

表1　肱骨遠端骨折術后隨訪Cassebaum評分（例）

3　討論

內外柱為肱骨遠端主要受力部分，中間骨質菲薄，前面富含神經和血管。基于肘關節復雜的解剖結構與肘關節術后功能的高要求使得肱骨遠端骨折的手術治療面臨視野顯露范圍小、難以復位和固定困難等諸多挑戰性［8］。

基于復雜肱骨遠端骨折保守治療的局限性與患者術后肘關節功能的高要求，手術治療與早期功能鍛煉已經成為復雜肱骨遠端復雜骨折的首要治療方式［9］。目前針對復雜肱骨遠端骨折最主要的手術方式有切開復位內固定與肘關節置換術，肘關節置換術雖然能恢復較大的肘關節活動度，但由于上肢負重能力大幅度減弱對患者術后生活質量影響較大，尤其針對從事體力勞動工作的年輕患者需要慎重考慮，所以肘關節置換術往往被視為一種挽救性手術［10］。

復雜的解剖結構與受傷機制使得肱骨遠端骨折類型復雜多樣，針對不同部位或者類型的骨折需要不同的手術入路進行暴露和固定。對于復雜肱骨遠端骨折，經過國內外諸多學者多年探索，目前主流手術入路有肱三頭肌劈開入路、尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路、內外側聯合入路等，其中尺骨鷹嘴截骨入路暴露關節面最大，應用較多［11］，但對尺骨鷹嘴截骨為患者增加了人為創傷，增加了術后骨化性肌炎的發生，使得其應用受到一定限制，而內外側聯合入路具備暴露范圍大，局部損傷小而逐漸應用廣泛。本研究結合患者受傷機制、骨折類型、肘關節生物力學特點與內固定難易程度為患者制定個性化手術方案，最大限度提高手術安全與療效。

內固定方法作為復雜肱骨遠端骨折手術治療的核心，對肘關節術后功能恢復起著決定性作用，對于波及肱骨小頭和滑車等復雜的C型骨折進行內固定時，重建滑車與肱骨小頭關節面是手術最為重要的環節，應避免滑車寬度變窄及關節面不平整［12］。肱骨遠端骨折的主要固定方式包括包括克氏針、螺釘固定、鋼板固定和外固定支架固定，其中雙側解剖鋼板應用最為廣泛［13］。相對于其他固定方式，內外側解剖鎖定鋼板固定具有諸多優勢。首先，雙側解剖鎖定鋼板根據肱骨遠端解剖結構設計，敷貼程度好，特別對于復雜骨折復位困難時，解剖鋼板遠端塑型能有效指導骨折復位。其次，雙側解剖鋼板分別固定肱骨遠端內、外側柱，對鷹嘴窩沒有侵犯，這有效提高了手術的安全性。最后，雙側解剖鋼板根據肘關節生物力學特點設計螺釘方向、密度、大小。雙側肱骨遠端解剖鋼板與螺釘形成堅強的內支架固定模式，有助于術后患者早期行肘關節功能鍛煉，而且能有效地避免肘關節僵直［14-15］。本研究18例復雜肱骨遠端骨折患者均采用雙鋼板固定方式，通過術后定期隨訪評價，肘關節功能恢復良好，有效驗證了內外側解剖鋼板固定的安全性與有效性。

本研究采用新型內外側雙鋼板手術治療復雜肱骨遠端骨折取得良好療效，該固定方式固定、可靠，在提供穩定性保障的同時，能最大限度地減少創傷性關節炎、骨折不愈合、術后關節功能障礙等并發癥發生率，是治療復雜肱骨遠端骨折的有效方法之一，有效驗證了內外側雙鋼板手術治療復雜肱骨遠端骨折的可行性。但也存在一定不足，首先，由于病源有限，本研究樣本量不足，需要后續進一步完善補充。其次，受限與患者隨訪依從性，隨訪數據不夠完善，隨訪時間差距較大，尚需進一步完善。

［1］姜保國，張殿英，付中國，等.肱骨遠端骨折的治療建議［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12（12）:1147-9.

［2］Habib M，Tanwar YS，Jaiswal A，et al.Anconeus pedicle olecranon flip osteotomy:an approach for the fixation of complex intra-articular distal humeral fractures［J］.Bone Joint J，2014，96B（9）:1252-7.

［3］于曉輝，張榮位，王爽，等.成人肱骨遠端粉碎性骨折的手術治療［J］.實用骨科雜志，2013，19（6）:557-8.

［4］Limthongthang R，Jupiter JB.Distal humerus fractures［J］.Oper Tech Orthop，2013，23（4）:178-87.

［5］Goel DP，Pike JM，Athwal GS.Open reduction and internal fixation of distal humerus fractures［J］.Oper Tech Orthop，2010，20（1）: 24-33.

［6］Shin SJ，Sohn HS，Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）:2-9.

［7］徐宏扣，李曉蘇，焦洪新，等.雙側AO鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨遠端骨折臨床療效［J］.國際骨科學雜志，2012，33（4）:278-9.

［8］王凱，覃松.肱骨遠端骨折內固定選擇及其生物力學分析［J］.國際骨科學雜志，2013，34（3）:182-4.

［9］Wong AS，Baratz ME.Elbow fractures:distal humerus［J］.J Hand SurgAm，2009，34A（1）:176-90.

［10］蔣繼樂，蔣協遠.老年肱骨遠端骨折的治療:切開復位內固定還是全肘關節置換術［J］.中華創傷骨科雜志，2015，17（4）:357-61.

［11］林小豐.艾爾肯·阿木冬.肱骨遠端骨折的肘后側手術入路進展［J］.醫學理論與實踐，2015，8（1）:30-2.

［12］張智，吳曉滿，陸俊峰，等.經肱三頭肌兩側入路治療肱骨遠端骨折［J］.實用骨科雜志，2014（9）:773-5，813.

［13］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al.Surgical treatment of acute displaced fractures of adult distal humerus with Reconstruction plate［J］.Injury，2004，35（11）:1143-8.

［14］Liu JJ，Ruan HJ，Wang JG，et al.Double-column fixation for type C fractures of the distal humerus in the elderly［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18（4）:646-51.

［15］顧國慶，徐文停，倪誠，等.手術治療31例肱骨遠端C型骨折［J］.臨床骨科雜志，2014，17（1）:48-50.

Clinical analysis of Double-plate fixation for complex fractures of the distal humerus

LI Shaolong1，WU Zhanglin2，ZENG Canjun31The Renhua People's Hospital of Guangdong Shaoguan，Guangzhou 512300，China；2The fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China；3The third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510000，China

Objective To study the effects of Double-plates fixation for complex fractures of the distal humerus.Methods According to the AO/OTA classification system，7 cases were belonged to type C1，5 to type C2，6 to type C3.The study involved 18 patients with complex distal humeral fractures undergone double-plate fixation from January 2009 and January 2014.In addition，regular follow-up were carried out Strictly and the data was analyzed with statistical methods.Results Eighteen patients were treated with double plating internal fixation successfully and followed up for 12-48（18±1.1）months.All of the cases were healed，No infection，nonunion and posttraumatic arthritis had been reported.The function of the elbow according to Cassebaum score system showed excellent in 13 cases，good in 3，fair in 2，the excellent-good rate was 89.0%. Conclusion The surgical procedure of Double-plate fixation is feasible and useful clinically for complex fractures of the distal humerus，and further prospective study should be carried out to elucidate the efficient of this surgical procedure.

fracture of distal humerus；double-plate fixation；surgical treatment；open reduction and internal fixation

2016-06-11

廣東省科技計劃項目（2014B090901055；2014A020212176）；天河區科技計劃項目（201404KW025）

李少龍，E-mail:13570790308@163.com

曾參軍，E-mail:zengcanjun@163.com