克羅米芬的不同使用時機對優思明預處理多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響

魏守紅，吳曉冰廣東省東莞市長安醫院，廣東東莞 523850

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克羅米芬的不同使用時機對優思明預處理多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響

魏守紅，吳曉冰
廣東省東莞市長安醫院，廣東東莞 523850

目的 探討枸櫞酸氯米芬（克羅米芬）的不同使用時機對優思明預處理多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響。方法 對我院2011年4月～2015年4月婦科生殖內分泌、不孕門診120例多囊卵巢綜合征并不孕癥優思明治療3～6個月后LH、FSH、T下降接近正常后，隨機分為A、B兩組，A組：停用優思明治療后下月月經第5～9天開始克羅米芬促排卵治療，治療3個月；B組：停用優思明治療后月經第5～9天開始克羅米芬促排卵治療，治療3個月。比較兩組激素水平、規律月經、排卵率、妊娠率。結果 兩組激素水平比較無統計學差異（P＞0.05）。A組和B組月經規律發生率分別為78.3%、58.3%，兩組月經規律發生情況比較差異有統計學意義（χ2=5.546，P＜0.05）；A組和B組排卵率分別為78.3%、58.3%，兩組排卵情況比較差異有統計學意義（χ2=5.546，P＜0.05）；A組和B組妊娠率分別為46.7%、26.7%，兩組妊娠情況比較差異有統計學意義（χ2=5.17，P＜0.05）。結論優思明治療多囊卵巢綜合征并不孕癥，停藥第1個月多數可自然排卵，克羅米芬促排卵時間從第2個月開始，能明顯提高受孕率。

多囊卵巢綜合征；屈螺酮炔雌醇片；枸櫞酸氯米芬

目前多囊卵巢綜合征是一種十分常見的婦科內分泌疾病，發病率在育齡婦女人群中為5%～10%［1］，占不孕患者的30%～40%，占無排卵不孕癥75%［2-3］。臨床以稀發排卵或無排卵、雄激素過高的臨床或生化表現、卵巢多囊改變為特征，常伴胰島素抵抗和肥胖［4-6］。多囊卵巢綜合征的病因尚未明確，有相關研究顯示長期精神緊張、藥物及疾病影響、遺傳因素、腎上腺功能異常可能為主要病因［7］。

多囊卵巢綜合征尚無徹底根治的方法，一直以來成為臨床研究的重點及難點［8-9］。克羅米芬作為一線促排卵藥［10-11］，在多囊卵巢綜合征不孕的治療中發揮重要作用，但PCOS不孕患者應用優思明調整性激素至正常后若直接用克羅米芬促排卵，優思明可能對中樞仍然存在抑制，從而影響卵泡的生長以及子宮內膜增殖，但若間隔幾個自然周期后再行促排卵治療，其性激素水平可能又會出現異常，同樣會影響促排卵治療的效果，從而影響患者妊娠率。因此何種時機應用克羅米芬治療多囊卵巢綜合征不孕以取得最佳的臨床效果值得深入研究和探討［12］。

本研究旨在觀察和評價應用優思明治療多囊卵巢綜合征并不孕癥3～6個月后，選擇不同時機應用克羅米芬促排卵對患者妊娠結局的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院婦科內分泌不孕門診2011年4月～2015年4月多囊卵巢綜合征并不孕癥患者120例，年齡19～36歲，不孕1～10年，配偶精液檢查正常，輸卵管造影一側或雙側通暢，病程最短6個月，最長12年，所有患者都符合2003年10月美國生殖醫學于荷蘭鹿特丹會議修訂的關于多囊卵巢綜合征的診斷標準，并排除先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素腫瘤等引起高雄激素血癥的其他疾病以及其他引起排卵障礙的疾病。

1.2方法

120例患者于月經或撤退出血第2～3天抽靜脈血查LH、FSH、T、空腹血糖、血脂，胰島素，血糖正常者，進一步查75 gOGTT試驗，確定有無胰島素抵抗。第5天開始服用優思明，1片/次，1次/d，連服21 d為一個周期，停藥出血第5天開始下一周期，治療3～6個月，有胰島素抵抗者加服二甲雙呱：2.5 mg/次，3次/d。

優思明治療3～6個月后，LH、FSH、T接近正常，將120例患者隨機分為A、B兩組，每組60例，A組治療方案：第1個月不用任何促排卵藥物，月經第12天開始陰道B超監測卵泡發育，指導同房，自然受孕，如月經第25天仍無優勢卵泡，黃體酮催經，下月月經第5～9天口服克羅米芬50～100 mg/d，治療3個月。B組治療方案：月經第5～9天給予克羅米芬50～100 mg/d，治療3個月，停藥后再觀察1個月。兩組均觀察4個月。

兩組CC促排卵治療，停藥2 d開始陰道B超監測卵泡、子宮內膜厚度，內膜薄與卵泡發育不同步，加戊酸雌二醇2～6 mg/d口服，優勢卵泡達到18 mm，給予HCG5000～10000 IU肌注，排卵后口服黃體酮膠囊100 mg Bid黃體支持治療。兩組患者年齡、體質量、不孕年限比較，無顯著性差異，具有可比性。

1.3觀察指標

（1）觀察優思明治療后LH、FSH、T的變化情況；（2）觀察兩組規律月經率、排卵率、妊娠率情況。每個病例如有1次以上包括1次的排卵情況統計為排卵1例。

1.4統計方法

應用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數和率表示，規律月經率、排卵率、妊娠率情況的比較采用χ2檢驗，以上均為雙側檢驗，檢驗水準P為0.05。

2　結果

2.1兩組優思明治療后LH、FSH、T的比較

經優思明治療3～6個月后A組和B組的LH均值為14.27±2.76 mmol/L、13.87±1.92 mmol/L，兩組LH水平比較差異無統計學意義（t=2.190，P＞0.05）；A組和B組的FSH均值為6.15±1.42 mmol/L、5.67±1.57 mmol/L，兩組FSH水平比較差異無統計學意義（t=2.266，P＞0.05）；A組和B組的T均值為0.86±0.23 mmol/L、0.81±0.14 mmol/L，兩組T水平比較差異無統計學意義（t=0.024，P＞0.05）。

2.2兩組月經規律情況的比較

A組月經規律47例，月經規律率為78.3%，其中A組第1個月月經規律31例；B組月經規律35例，月經規律率為58.3%，兩組間月經規律情況，A組規律47例（78.3%），B組35例（58.3%），A組不規律13例（21.7%），B組25例（41.7%），差異有統計學意義（χ2=5.546，P＜0.05）。

2.3兩組排卵率、妊娠率的比較

A組排卵47例，排卵率為78.3%，其中A組第1個月自發排卵31例；B組排卵35例，排卵率為58.3%，兩組間排卵情況差異有統計學意義（χ2=5.546，P＜0.05）。

A組妊娠28例，妊娠率為46.7%；B組妊娠16例，妊娠率為26.7%，兩組間妊娠情況差異有統計學意義（χ2= 5.546，P＜0.05）。

3　討論

多囊卵巢綜合征是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調，導致無排卵，是女性無排卵性不孕的最常見原因。多囊卵巢綜合征不孕的治療主要是一個促排卵的治療。因此，選擇最佳的促排卵方案是促排卵的關鍵［13］。

研究結果發現120例患者經優思明治療3～6個月后，LH、FSH、T接近正常，且兩組的LH、FSH、T的水平比較差異均無統計學意義，這說明優思明治療PCOS效果滿意，優思明每片含0.03 mg炔雌醇和3 mg屈螺酮，主要成分屈螺酮屬于新一代孕激素，來源于17a-螺甾內酯，是螺內酯（安體舒通）的類似物，與孕激素受體親合力較高，具有孕激素活性，可降低女性FSH水平，抑制排卵。同時屈螺酮是受體水平的雄激素拮抗劑，且能抑制LH，使雄激素生成減少，游離睪酮濃度明顯下降，改善高雄激素血癥，優思明中的屈螺酮是最接近于天然孕激素，其本身并沒有雄激素效應，從而對脂蛋白代謝的影響較小，對體質量、血壓、血脂有積極作用［14］。

研究結果發現A組月經規律發生情況及排卵率均高于B組，兩組比較差異均有統計學差異，深入研究發現A組有一半以上（31例）患者第1個月不用任何藥物能自發排卵，這可能是因為因為優思明治療3～6個月，停藥第1個月抑制下丘腦—垂體—卵巢功能解除，內分泌環境明顯改善，部分患者不用促排卵藥可自發排卵，且A組第2、3、4個月口服克羅米芬促排卵也獲得較好的促排效果；而B組第1、2、3個月口服克羅米芬促排卵雖獲得較多的排卵例數，但觀察到4個月停用克羅米芬后僅有1例排卵，這可能是因為停用藥物后內分泌異常所致。

研究結果發現在A組和B組都存在口服克羅米芬促排卵會出現的“高排低孕”現象，A組第2、3、4個月用克羅米芬促排卵，患者排卵分別為26例、28例、16例，妊娠分別為7、6、3例，B組第1、2、3個月用克羅米芬促排卵，患者排卵分別為25、28、22例，妊娠分別為6、7、3例，這主要是因為克羅米酚為雌激素拮抗劑，其藥理作用是與雌激素競爭受體，服用克羅米芬后一方面會影響宮頸粘液，使之變粘稠，不利精子穿入；另一方面會影響子宮內膜發育，使之變薄，不利胚胎著床；還會影響卵泡排出，發生未破裂卵泡黃素化［15］。但研究結果表明A組妊娠率高于B組，兩組比較差異有統計學差異，這主要是A組第1個月妊娠例數較多所致，A組第1個月未用克羅米芬自發排卵31例，妊娠12例，而B組第4個月停用克羅米芬后僅排卵1例，妊娠0例，可能是因為優思明治療3～6個月，停藥第1個月抑制下丘腦-垂體-卵巢功能解除，內分泌環境明顯改善，自發排卵同時內膜與卵泡發育同步，從而提高妊娠率。提示多囊卵巢綜合征患者經優思明治療3～6個月后，克羅米芬延后1個月使用，即促排卵時間從第2個月開始，能明顯提高妊娠率。

綜上所述，優思明治療多囊卵巢綜合征并不孕癥，停藥第1個月多數可自然排卵，克羅米芬促排卵時間從第2個月開始，能明顯提高受孕率。

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Influence of the different time of using Clomifene Citrate on patients with polycystic ovary syndrome after pretreatment of Yasmin

WEI Shouhong，WU Xiaobing
Gynecological clinic of Changan Hospital of Dongguan City，Dongguan 523843，China

Objective To evaluate different time of using Clomifene Citrate on the clinical outcome of patients with polycystic ovary syndrome after pretreatment of drospirenone and ethinylestradiol tablets（Yasmin）.Methods A toyal of 120 cases in the gynecological endocrinology and infertility clinic of Changan Hospital of Dongguan City from Jan.2014 to May 2015 who undergone drospirenone and ethinylestradiol tablets for three months to six so as to adjust the levels of follicle-stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH），and testosterone（T）to the normal were chosen.All cases were randomly divided into observation group（A group）which took Clomifene Citrate for three months at the time of the second menstrual cycle day 5 to day 9 after Yasmin was stopped and control group（B group）which took it for three months at the time of the first.The hormone levels of the patients，incidence of regular menstruation，stimulating ovulation condition and clinical pregnancy outcomes between two groups were compared.Results There were no significant differences in the hormone levels between A group and B group（P＞0.05）.The incidence of regular menstruation of A group was 78.3%，B group 58.3%.There were significant differences in the incidence of regular menstruation between A group and B group（χ2=5.546，P＜0.05）.The ovulation rates of A group and B group were 78.3%and 58.3%.There were significant differences in the ovulation rate between A group and B group（χ2=5.546，P＜0.05）.The pregnancy rates of A group and B group were 46.7%and 26.7%.There were significant differences in the pregnancy rate between A group and B group（χ2=5.17，P＜0.05）.Conclusion Most natural ovulation when stop the medicine for first month in Yasmin treatment of polycystic ovary syndrome and infertility.Clomiphene ovulation time can significantly improve the pregnancy rate from the beginning of the second month.

polycystic ovary syndrome；drospirenone and ethinylestradiol tablets；clomifene citrate

2016-03-21

魏守紅，E-mail:xh_lht@sohu.com