微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較

趙少成　孫元星　胡生銀　張中興　盧　杉　邊金平　馮　東　侯　林山西省大同市第五人民醫(yī)院泌尿外科，山西大同　037000

微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較

趙少成孫元星▲胡生銀張中興盧杉邊金平馮東侯林
山西省大同市第五人民醫(yī)院泌尿外科，山西大同037000

［摘要］目的 比較采用微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果和安全性。方法 選擇2012年12月～2015年6月我院經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的79例腎結(jié)石患者，其中采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（micro channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的43例為研究組，采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（standard channel percutaneous nephrolithotomy，SPCNL）的36例為對照組。比較兩組手術(shù)時間、結(jié)石清除率、出血量、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果 研究組平均手術(shù)時間為（81.83±9.16）min，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組一次結(jié)石總清除率為88.4%，與對照組的84.6%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組平均術(shù)后住院時間為（7.50±1.60）d，顯著短于對照組的（8.80±2.70）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后24 h Hb下降水平為（6.95±1.83）g/L，顯著低于對照組的（12.86±1.89）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組和對照組術(shù)后總并發(fā)癥率分別為30.2%和50.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)均療效顯著，其中微通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后住院時間短，更有臨床推廣價值。

［關(guān)鍵詞］微通道；標(biāo)準(zhǔn)通道；經(jīng)皮腎鏡；腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）碎石取石術(shù)是目前治療復(fù)雜腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)適應(yīng)證逐漸增寬，已基本涵蓋了以往所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石［2］，但標(biāo)準(zhǔn)通道下行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)需將腎通道擴(kuò)張至24 F［3］，對腎臟損傷仍較大。近年來隨著腔鏡設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，提出了微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的概念，并逐漸被學(xué)界廣泛應(yīng)用。MPCNL顯著降低了傳統(tǒng)PCNL對腎臟的創(chuàng)傷。然而由于缺乏專門的微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)的設(shè)備，微通道PCNL的適應(yīng)證一直受到局限。為了對此種方法的效果進(jìn)行評價，本研究對79例腎結(jié)石患者分別采用微通道經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，對療效進(jìn)行比較，以期為臨床提供一定的參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月～2015年6月我院經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的79例腎結(jié)石患者，所有患者術(shù)前接受常規(guī)檢查及腹部平片（KUB）、超聲、靜脈腎孟造影（IVP）、泌尿系CT三維成像（CTU）等檢查，排除腸道包裹腎臟及后位結(jié)腸的患者。將患者分為研究組43例和對照組36例。研究組男21例，女22例；年齡24～66歲，平均（47.7±9.3）歲；結(jié)石直徑1.6～4.3 cm，平均直徑（2.2±0.8）cm；左側(cè)病變24例，右側(cè)病變19例。對照組男17例，女19例；年齡25～68歲，平均（47.3±9.5）歲；結(jié)石直徑1.9～4.7 cm，平均直徑（2.6±1.1）cm；左側(cè)病變16例，右側(cè)病變20例。兩組患者在結(jié)石大小、年齡、性別等基本情況方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

所有患者采取全身麻醉，取截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置F14尿管。再轉(zhuǎn)換為俯臥位，腹下置軟枕墊高患側(cè)。0.9%NaCl注射液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管關(guān)注建立人工腎積水，超聲明確腎周組織情況、結(jié)石大小等，選擇合適穿刺點(diǎn)進(jìn)針，至腎盞或結(jié)石表面，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲。

對照組選擇標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：用筋膜擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張，自F8擴(kuò)張至 F16，置入輸尿管鏡，調(diào)整Pell Away鞘至腎盞內(nèi)合適位置后用同軸金屬擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張，由F16擴(kuò)展至F24，留置金屬鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入腎鏡后用超聲聯(lián)合氣壓彈道進(jìn)行碎石清石。留置輸尿管支架管和造瘺管。

研究組選擇微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：用筋膜擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張，自F8擴(kuò)張至 F18，留置Pell鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入輸尿管鏡，調(diào)整Pell鞘至腎盞內(nèi)合適位置。氣壓彈道碎石取石后，留置輸尿管支架管和造瘺管。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療并進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，術(shù)后3 d下床活動，3～5 d內(nèi)進(jìn)行泌尿系彩超、KUB等檢查，統(tǒng)計殘石率。若殘石過多或?qū)е螺斈蚬芄Ｗ瑁鶕?jù)患者病情行體外沖擊波碎石、中藥排石或二期手術(shù)取石。術(shù)后出現(xiàn)全身感染癥狀，或尿培養(yǎng)結(jié)果提示泌尿系感染者根據(jù)藥敏結(jié)果抗生素抗感染治療。術(shù)后下床活動后再次出現(xiàn)明顯肉眼血尿者給予止血對癥治療。術(shù)后常規(guī)住院觀察6～7 d，因手術(shù)并發(fā)癥（術(shù)中術(shù)后大出血需輸血者、術(shù)后高熱、術(shù)后繼發(fā)性出血，術(shù)后泌尿系感染、術(shù)后殘石）需繼續(xù)處理，延長住院時間。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、輸血率，術(shù)后24 h血細(xì)胞分析血紅蛋白較術(shù)前下降水平，統(tǒng)計結(jié)石清除率，術(shù)后高熱（術(shù)后24 h內(nèi)體溫＞39℃）發(fā)生率，術(shù)后住院時間，手術(shù)總并發(fā)癥（輸血、術(shù)后高熱、術(shù)后出血、尿培養(yǎng)陽性、術(shù)后殘石、腹膜后血腫等）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者輸血率、結(jié)石清除率、術(shù)后高熱發(fā)生率及手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率比較

對兩組患者在輸血率、結(jié)石清除率、術(shù)后高熱發(fā)生率及手術(shù)總并發(fā)癥（包括輸血：研究組0例，對照組2例；術(shù)后高熱：研究組2例、對照組2例；術(shù)后繼發(fā)出血：研究組1例，對照組2例；術(shù)后尿培養(yǎng)陽性：研究組5例、對照組5例；術(shù)后殘石：研究組5例，對照組6例；腹膜后血腫：研究組0例、對照組1例）發(fā)生率方面進(jìn)行比較分析，研究組輸血率、術(shù)后高熱發(fā)生率、結(jié)石清除率和手術(shù)總并發(fā)癥與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者輸血率、結(jié)石清除率、術(shù)后高熱發(fā)生率及手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.2兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后24 h Hb較術(shù)前下降水平比較

研究組平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間及術(shù)后24 h血紅蛋白較術(shù)前下降水平明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后24 h Hb較術(shù)前下降水平比較（±s）

表2　兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后24 h Hb較術(shù)前下降水平比較（±s）

組別　n　平均手術(shù)時間（m i n）術(shù)后平均住院時間（d ）H b下降水平（g / L）研究組對照組t 值P 值4 3 3 6 8 1 . 8 3 ± 9 . 1 6 8 6 . 9 7 ± 1 0 . 1 7 2 . 3 5 8 0 . 0 2 1 7 . 5 0 ± 1 . 6 0 8 . 8 0 ± 2 . 7 0 2 . 2 6 2 0 . 0 2 8 6 . 9 5 ± 1 . 8 3 1 2 . 8 6 ± 1 . 8 9 4 . 3 2 8 0 . 0 0 0

3　討論

腎結(jié)石為泌尿外科常見疾病，隨著人們生活條件和環(huán)境因素的改變，其發(fā)病率地域性差異逐年減小，各地逐年均呈上升趨勢。傳統(tǒng)腎結(jié)石的治療方法以開放手術(shù)為主，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，目前已趨于淘汰［4，5］。隨著腔鏡和碎石清石設(shè)備的不斷發(fā)展，近年來微創(chuàng)碎石取石技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，以微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（SPCNL）為主，被視為腎結(jié)石較為理想的治療手段［6］。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎通道需擴(kuò)張至F24到F26之間，對腎臟損傷較大［7］，易致腎盞撕裂，出血量多，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。然而微通道經(jīng)皮腎鏡的主要特點(diǎn)是經(jīng)皮腎通道明顯縮小［8］，為F16至F18。小通道可以較低手術(shù)損傷利于提高手術(shù)安全性，但其碎石取石率［9］受到一些學(xué)者質(zhì)疑。

I期結(jié)石清除率手術(shù)操作是評價經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石療效的關(guān)鍵指標(biāo)之一。腎盞多發(fā)結(jié)石目標(biāo)腎盞的選擇直接決定了結(jié)石殘留率的高低［10］，同時影響整個操作過程順利進(jìn)行。本組研究中，各病例均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行選擇最佳穿刺腎盞。同時研究者也注意到，MPCNL在取石過程中視野小，受操作通道所限在腎單發(fā)結(jié)石治療過程中，取石速度較慢，然而其在治療腎盞多發(fā)結(jié)石中，利用較腎鏡更細(xì)的輸尿管鏡，能夠相對靈活的進(jìn)入大部分腎盞，凸顯其優(yōu)勢，從而提高結(jié)石清除率［11-13］，進(jìn)而縮短整體研究樣本手術(shù)時間。相比標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡易繼發(fā)腎撕裂傷，在治療腎盞多發(fā)結(jié)石時需人為降低擺動鏡鞘速度及幅度，從而影響手術(shù)速度延長了手術(shù)操作時間，因此，在本組研究中，兩組患者結(jié)石清除率和手術(shù)時間差異無顯著性。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）并發(fā)癥發(fā)生率較高，有學(xué)者研究指出最高可達(dá) 83%［14］，主要包括術(shù)后出血、感染乃至敗血癥、周圍臟器損傷等。本組研究中，觀察組和對照組在輸血率、術(shù)后高熱發(fā)生率、手術(shù)總并發(fā)癥（包括輸血、術(shù)后高熱、術(shù)后繼發(fā)出血、術(shù)后尿培養(yǎng)陽性、術(shù)后殘石、腹膜后血腫）發(fā)生率差異均無顯著性，然而在術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）下降水平較對照組均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中住院時間常規(guī)為6～7 d，術(shù)后因高熱、明顯出血，泌尿系感染、殘石等需繼續(xù)處理者延長住院時間。由此推斷盡管在統(tǒng)計學(xué)上兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異（MPCNL 30.2%，SPCNL 50.0%），但其并發(fā)癥已影響患者術(shù)后住院時間，故患者術(shù)后并發(fā)癥差異性仍有意義，微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)能夠減少腎組織損傷和出血［15］，術(shù)后并發(fā)癥少于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡組，微通道經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷更小。

綜上所述，筆者認(rèn)為在熟練的手術(shù)技巧和合適的手術(shù)設(shè)備保障下，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，既能保證手術(shù)安全，又能為患者節(jié)約住院費(fèi)用，是值得推廣的手術(shù)項目。

［參考文獻(xiàn)］

［1］劉為池，劉剛.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄回顧性分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29（7）：573-574.

［2］吳開俊，李遜，袁堅，等.經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)后二期經(jīng)皮輸尿管鏡取石術(shù)治療鹿角形結(jié)石.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，21（2）：13-15.

［3］陳興發(fā)，陳軍.體外沖擊波碎石治療尿路結(jié)石15467例臨床分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：350-352.

［4］魏敏.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石取石術(shù)與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（19）：4517-4518.

［5］Broder MS，Nerry Mp，Chang E，et al.Burden of illness，annual healthcare utilization and costs associated with commercially insured patients with cushing's disease in the united states［J］.Endocr Pract，2014，1（1）：1-24.

［6］黃勇平，梁慶祖，黃群，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療小兒輸尿管結(jié)石的療效觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（10）：1339-1340.

［7］胡韶華，王建明，曹昭禮，等.標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（10）：48-50.

［8］李遜，曾國華，袁堅，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗）［J］.北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，36：124-126.

［9］Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，et al.Ultrasound-guided mini-mally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position formanagement of complex renal calculi［J］.Urology，2011，77（1）：40-44.

［10］Kontak JA，Wright AD.Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up［J］.J Endourol，2007，21 （8）：862-865.

［11］那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：138-140.

［12］蔣雷鳴，孫文國.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效分析［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2012，6（5）：345-349.

［13］周海，孫文國，蔣雷鳴，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2015.8（13）：1-2.

［14］Pelkonen AS，Malmstrom K，Sarna S，et al.The effect of montelukast on respiratory symptoms and lung function in wheezy infants［J］.Eur Respir J，2013，41（3）：664-670.

［15］Takazawa R，Kitayama S.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2cm or greater［J］.Int J Urol，2012，19（3）：264-267.

▲通訊作者

［中圖分類號］R699

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0054-03

收稿日期：（2016-01-12）

［基金項目］山西省大同市科技局資助項目（201363）

Comparison of micro channel percutaneous nephrolithotomy and standard channel percutaneous nephrolithotomy in the teatment of renal calculi

ZHAO ShaochengSUN YuanxingHU ShengyinZHANG ZhongxingLU ShanBIAN JinpingFENG Dong HOU Lin
Department of Urology，the Fifth People's Hospital of Datong City in Shanxi Province，Datong037000，China

［Abstract］Objective To compare and evaluate the effect of micro channel percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）and standard channel percutaneous nephrolithotomy（SPCNL）on kidney stone.Methods A total of 79 patients with kidney stones were treated in PCNL and divided into study group（43 cases）and control group（36 cases）from December 2012 to June 2015 in our hospital.Operation time，hemorrhage，postoperative length of stay，postoperative complications，and stones clearance rate were compared between two groups.Results The average operation time of study group［（81.83± 9.16）min］was significantly lower than that in control group（P＜0.05）；The total stone clearance rate of study group was 88.4%，which of control group was 84.6%，there were no significant differences between the two groups（P＞0.05）；The postoperative hospitalization time of study group was（7.50±1.60）days，which was significantly shorter than control group［（8.80±2.70）days］（P＜0.05）；After 24 h，the decreased level of Hb of study group，was（6.95±1.83）g/L，which was significantly lower than that of control group［（12.86±1.89）g/L］（P＜0.05）；The total surgical complication rate of study group and control group were 30.2%and 50.0%respectively，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusions The curative effect of micro channel and standard channel through the percutaneous renal stone gravel take stone are all remarkable，in which the micro channel percutaneous renal surgery is less invasive，has more shorter hospital stay，and it is more clinical value.

［Key words］Microchannel；Standard channel；Percutaneous nephrolithotomy surgery；Kidney stone