急性闌尾炎行腹腔鏡手術與開腹手術的對比研究

涂旭升　駱紹寧

急性闌尾炎行腹腔鏡手術與開腹手術的對比研究

涂旭升駱紹寧

目的 回顧性對比分析腹腔鏡闌尾切除術（LA）與開腹闌尾切除術（OA）在治療急性闌尾炎中的療效。方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月我院收治的急性闌尾炎患者共307例臨床資料，其中145例行腹腔鏡闌尾切除術（LA組），162例行開腹闌尾切除術（OA組），比較兩種術式手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后排氣時間、止痛藥使用率、切口感染率、平均住院時間及住院費用等指標。結果 LA組術中出血量、術后下床活動時間、術后排氣時間、止痛藥使用率、切口感染率、平均住院時間與OA組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），LA組住院費用高于OA組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點，可作為治療急性闌尾炎的理想選擇。

急性闌尾炎；腹腔鏡闌尾切除術；開腹闌尾切除術；對比研究

急性闌尾炎是急腹癥中最常見的疾病，其發(fā)病率約為1：1 000［1］，闌尾切除術是目前公認的首選治療方法。傳統的手術方法是開腹闌尾切除術（openappendectomy，OA），隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，開腹闌尾切除術有漸被腹腔鏡闌尾切除術（1aparoscopic appendectomy，LA）取代之勢。現回顧性分析我院2012年1月～2015年12月共收治并行闌尾切除術307例臨床資料，其中145例行腹腔鏡闌尾切除術（LA組），162例行開腹闌尾切除術（OA組），評價腹腔鏡闌尾切除術的臨床實用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

手術后病理確診的闌尾炎患者共307例，其中行腹腔鏡闌尾切除術（LA）者145例（LA組），男81例，女64例，年齡14～74歲，平均（31.5±13.9）歲。其中急性單純性闌尾炎共77例，急性化膿性闌尾炎共54例，壞疽穿孔性闌尾炎共14例。行開腹闌尾切除術共162例（OA組），男91例，女71例，年齡17～75歲，平均（35.2±16.5）歲。其中急性單純性闌尾炎共86例，急性化膿性闌尾炎共59例，壞疽穿孔性闌尾炎共17例。兩組患者術前、術后處理基本相同。一般資料的比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2病例的選擇

1.2.1納入標準 有典型的右下腹痛，可伴厭食、惡心、嘔吐或腹瀉，腹痛時間不超過72 h；查體右下腹有固定壓痛，伴或不伴反跳痛；血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞計數升高；同時行腹部彩超檢查排除泌尿系統急癥及婦科急癥，無論闌尾彩超提示闌尾有無顯示；有明確的手術指征，無明顯手術禁忌證；年齡14～75歲。

1.2.2排除標準 新生兒、小兒闌尾炎；妊娠期闌尾炎；闌尾超聲診斷已形成闌尾周圍膿腫者；超聲提示存在婦科、泌尿系急癥者；因嚴重基礎疾病無法耐受全身麻醉者；存在腹腔鏡手術禁忌證者。

1.3方法

1.3.1LA組 手術步驟如下：（1）首先行氣管內插管全身麻醉，采用三孔法置入器械。先在臍下緣置入腔鏡孔，輸入CO2建立人工氣腹，左下腹置入操作孔，于麥氏點附件置入輔助孔。（2）探查腹盆腔，觀察闌尾病變，確定診斷后吸盡腹腔滲液和積膿，用無損傷抓鉗撥開網膜和小腸，分離闌尾周圍粘連。提起闌尾使闌尾系膜呈扇形展開，用電凝、鈦夾或超聲刀處理闌尾系膜至根部，直接離斷闌尾動脈。在距盲腸5 mm處用hem-o-lock夾閉，離斷闌尾，電凝燒灼殘端黏膜。（3）經Trocar置入標本袋，闌尾放入標本袋取出。大量生理鹽水徹底沖洗腹腔及盆腔，清除膿苔，吸凈膿液，必要時在盆腔或右髂窩內留置腹腔引流管并經輔助孔引出。（4）檢查腹腔內無出血及殘端滲漏后排盡氣腹并縫合戳孔。

1.3.2OA組 在硬膜外麻醉下行右下腹麥氏切口，用傳統開腹手術方法完成。腹腔污染較重者留置腹腔引流管引流。兩組患者術后均予監(jiān)測生命體征，給予抗感染、補液、對癥支持治療，視具體情況恢復飲食及下地活動。

1.4觀察指標

手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后排氣時間、止痛藥使用率、切口感染率、住院時間、住院費用。

1.5統計學分析方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，數據以（均數±標準差）（±s）表示，計量資料比較采用兩個獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中情況的比較

兩組患者均順利完成手術，術中均未發(fā)現存在婦科及泌尿系統急癥，LA組術中無中轉開腹，LA組的手術時間較OA組稍長，但差異無統計學意義（P＞0.05），而LA組術中出血量比OA組少且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組術后情況的比較

LA組術后下床活動時間、術后排氣時間、止痛藥使用率、切口感染率均少于OA組且差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3兩組綜合情況的比較

LA組住院時間少于OA組，差異有統計學意義（P＜0.05），LA組住院費用高于OA組且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，以往在急診下多采用傳統的開腹闌尾切除術，闌尾動脈為終末動脈，闌尾動脈及闌尾管腔的堵塞常致急性闌尾炎病情迅速進展，與周圍組織粘連，大網膜移位包裹，病情嚴重者甚至出現壞疽、穿孔或形成闌尾周圍膿腫。且由于闌尾指向位置多變，甚至位于腹膜后方，開腹手術時常選擇麥氏切口，因受術野的限制闌尾常無法滿意顯露，常需要擴大手術切口，以進一步探查腹盆腔情況，手術創(chuàng)傷較大、出血多，對腸管刺激較重，術后患者臥床時間長，疼痛主訴多，恢復排氣時間長，住院時間長，容易形成腸粘連，為日后并發(fā)腸梗阻留下隱患。且長時間的切口暴露與污染導致切口感染率居高不下，即使傷口愈合亦容易留下明顯疤痕影響美觀。Semm于1983 年報道了首例腹腔鏡闌尾切除術［2］，近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與經驗積累，其在外科急腹癥診治中也得到了廣泛的應用。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡腹腔切口小，疤痕小，具有美觀效果。腹腔鏡克服了開腹手術切口暴露的局限性，鏡下視野開闊、清晰，可全面探查腹腔及盆腔情況，受患者體形及闌尾位置的影響較小，近年來可視3D技術的應用進一步增強了術者操作的準確性。腹腔鏡直視下可徹底沖洗腹腔及盆腔，吸凈殘留膿液，從而顯著降低術后腹腔膿腫的發(fā)生率。因腹腔鏡戳孔小且有套管隔離，以及標本袋的使用均有效避免了闌尾和膿性滲液與切口的直接接觸，傷口感染率較低，即使出現感染也較局限［3］。

表1　兩組患者術后情況及觀察項目比較（±s）

表1　兩組患者術后情況及觀察項目比較（±s）

手術時間　術中出血量　術后下床活動　術后排氣　止痛藥使用率　切口感染率　住院時間　住院費用（min）　（ml）　時間（h）　時間（d）　（%）　（%）　（d）　（元）LA組　45.2±11.5　7.1±0.6　17.4±4.8　25.4±6.1　23.4　0　5.1±2.8　13 612±2 534 OA組　43.6±14.5　30.5±6.4　29.3±5.7　35.1±7.3　48.1　6.5　6.9±3.4　9 846±2 409 P　＞0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05組別

本研究發(fā)現，LA組與OA的手術時間差異無統計學意義。在早期的腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的回顧性對比研究中，大多數文獻均報道LA的手術時間要長于OA，Naveen Pokala［4］等在2003年1月～2006年2月的回顧性研究中發(fā)現LA組的43例患者的平均手術時間為（100.05±36.20）min，而OA組的61例患者的平均手術時間為（31.03±18.90）min，兩者間的差異具有統計學意義。近年來，越來越多的研究卻報道LA與OA的用時差異無統計學意義。本研究亦顯示LA用時與OA用時差異無統計學意義。上述不同結論的產生一方面與術者的操作熟練有關，手術經驗的積累有利于術者提高手術操作技巧。另一方面也與手術器械的不斷改進有關，目前超聲刀等高科技器械的應用，減少了腹腔鏡下打結等操作，大大節(jié)省了手術時間［5］。LA組的術中出血量少于OA組，一方面是因為LA切口小，而開腹手術切口大且需離斷多層腹壁組織，另一方面開腹手術中分離炎性充血水腫組織，甚至由于術野限制不得不擴大手術切口均明顯增加了術中出血量。

LA組的術后下床時間、術后排氣時間、止痛藥使用率、住院時間均小于OA組且差異具有統計學意義。說明腹腔鏡闌尾切除術創(chuàng)傷小，術后疼痛感較輕，且對胃腸道功能的干擾小，胃腸道功能恢復快，能較早地恢復正常的生活與工作，縮短住院時間。術后下床時間、術后排氣時間的縮短均有助于減少腹腔粘連。國外研究證實，腹腔鏡手術可減少腹腔粘連的形成。腹腔鏡手術較開腹手術所致的腹腔粘連明顯減少，即使有少量粘連也以腹壁與大網膜粘連為主，粘連韌度、粘連組織的血管生長程度均輕微。而開腹手術離斷腹膜較多，術中損傷較大，損傷組織血性滲出多，粘連以臟器間的粘連為主。因此，腹腔鏡手術可有效地減少腹腔粘連的發(fā)生［6］，進而減少日后并發(fā)粘連性腸梗阻的幾率。

在本研究中，LA組未發(fā)生切口感染，而OA組有6.5%的切口感染率，其差異具有統計學意義。切口感染是開腹闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥，感染率為10%～30%，穿孔性闌尾炎術后切口感染率甚至高達14%～67%［7］。究其原因開腹手術切口難免被腹腔內滲出液、膿液污染，且對切口的擠壓、牽拉容易導致切口水腫抗感染能力下降，致病菌毒力強，即使縫合時給予大量生理鹽水沖洗，亦容易導致切口感染。腹腔鏡手術切口小，術中氣腹撐起腹腔，術后標本裝入標本袋中取出，可做到切口與闌尾和腹腔內滲出液、膿液的不接觸，故切口感染率明顯下降，王存川等報告其感染率為1%左右［8］，與本研究結果相符。

住院費用方面，本研究顯示LA組住院費用高于OA組，并且差異具有統計學意義。與國內相關文獻報道相符，也和國外許多學者觀點相同［9］。一方面是由于腹腔鏡手術需進行全身麻醉，其費用較腰麻高，另一方面，腹腔鏡術中使用的一次性Trocar等高價耗材亦抬高了費用。但LA組住院時間短、術后恢復快、且切口感染率明顯下降，術后并發(fā)粘連性腸梗阻幾率低。

通過本研究我們認為腹腔鏡闌尾切除術比傳統開腹手術具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快，且近期、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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［3］鄭宗珩，魏波，陳圖鋒，等. 腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除術的對比研究及Meta分析［J］. 中華普通外科學文獻（電子版），2009，3（5）：438-442.

［4］Pokala N，Sadhasivam S，Kiran RP，et al. Complicated appendicitis-ISthe laparoscopic approach appropriate A comparative study with theopen approach： outcome in a community hospital setting［J］. The AmericanSurgeon，2007，73 （8）：737-740.

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［9］Garg CP，Vaidya BB，Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis［J］. Int J Surg.，2009，7（3）：250-252.

Comparative Study of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Acute Appendicitis

TU Xusheng LUO Shaoning Department of Emergency Surgery， The Third Affiliated Hospital of Zhongshan University， Guangzhou Guangdong 510630， China

Objective To compare the efficacy of laparoscopic and open appendectomy for acuteappendicitis. Methods From January 2012 to December 2015， acute appendicitis patients in our hospital atotal of 307 cases of clinical data were selected， the 145 patients who underwent laparoscopic resection surgery group （LA group）， 162 cases of open appendectomy （OA group）， comparison of two surgical operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative bed activity time，postoperative rear gas time， analgesic use rate， wound infection rate，average hospitalization time and cost of hospitalization indicators. Results LA group intraoperative bleeding volume， postoperative bed activity time，postoperative exhaust time， analgesic use rate， wound infection rate， average hospitalization time and OA group， the difference is statistically signifcant （P＜0.05）， the operation time of the two groups compared statistically significant （P＞0.05）， LA group hospitalization cost was higher than that in the OA group （P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis has the advantages of less trauma， faster recovery， less complications and shorter hospital stay， which can be used as an ideal choice for the treatment of acute appendicitis.

Acute appendicitis， Laparoscopy， Appendectomy，Comparative study

中山大學附屬第三醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510630

涂旭升，E-mail：13751781408@163.com

R656

A

1674-9308（2016）22-0122-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.080