聲脈沖輻射力成像聲觸診組織定量技術在肝硬化診斷中的應用

黃紹輝，周愛云

(南昌大學第一附屬醫院超聲科，南昌 330006)

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聲脈沖輻射力成像聲觸診組織定量技術在肝硬化診斷中的應用

黃紹輝，周愛云

(南昌大學第一附屬醫院超聲科，南昌 330006)

目的研究聲脈沖輻射力成像(ARFI)中聲觸診組織定量(VTQ)技術在肝硬化診斷中的應用。方法采用VTQ技術測量20例正常對照組和88例慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)患者肝臟組織的剪切波速度，比較慢性乙肝纖維化不同時期(S0—S4)與正常對照組的剪切波速度，通過繪制ROC曲線測得各期肝纖維化彈性硬度的最佳截斷值，以判斷肝纖維化的程度。結果慢性乙肝肝纖維病變組S1—S4期的VTQ剪切波速度較正常對照組明顯增加(均P<0.05)，正常對照組與S0期、S0期與S1期VTQ剪切波速度比較差異無統計學意義(P>0.05)；肝纖維化程度越高，VTQ剪切波速度越快(S1—S4期兩兩比較，均P<0.05)。當剪切波速度在1.19m·s-1取截斷值時，判斷S1期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是69.2%、83.3%、0.80；當剪切波速度在1.31m·s-1取截斷值時，判斷S2期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是82.6%、92.3%、0.92；當剪切波速度在1.57m·s-1取截斷值時，判斷S3期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是90.9%、78.3%、0.93；當剪切波速度在1.84m·s-1取截斷值時，判斷S4期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是88.9%、63.6%、0.84。結論VTQ剪切波速度可判斷慢性乙肝纖維化程度，且可反映慢性肝臟纖維化組織彈性，可以用VTQ數據在病理上對肝硬化大概分級，在臨床上對肝組織進行定量檢查。

聲脈沖輻射力； 肝硬化； 聲觸診組織定量技術； 乙型病毒性肝炎，慢性； 纖維化

根據乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)流行病學調查結果顯示，我國一般人群乙肝攜帶率為7.18%[1-3]。在我國，乙肝是肝纖維化的主要病因，如果早期肝纖維化不及時有效控制，可逐步向肝硬化、肝癌進展，若肝纖維化時期得到及時治療是可以逆轉的[4]。因此早期發現肝纖維化并及時監測其發展，是臨床面臨的難點。雖然臨床有金標準的肝活檢，但其有創及患者依從性差導致無法及時動態觀察。超聲彈性成像技術由Ophir等于1991年提出，隨后逐漸在臨床廣泛應用，近年來，超聲彈性成像技術在肝纖維無創評估中取得顯著進步[5-8]。聲觸診組織定量(VTQ)技術是一種可定量彈性成像技術，通過評估肝臟組織彈性硬度間接評估肝纖維化病變程度，為臨床無創及時動態觀察肝纖維化程度提供可能。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2013年2月至2014年11月在南昌大學第一附屬醫院準備肝臟活檢患者和正常對照檢測人員共108例，男63例，女45例，平均年齡(40.5±10.5)歲，采用VTQ技術進行定量測試。按照醫學生化檢驗和影像學方法分成2組，為慢性乙肝肝纖維病變組(88例：肝炎血清標志物陽性，凝血酶原異常，肝功能異常，有通過穿刺活檢得出病理學分級的患者)和正常對照組(20例：肝炎血清標志物呈陰性，肝功能正常，影像學體檢無異常)。

病例排除標準：不能配合完成呼吸的肥胖患者，肋間隙小的患者。

1.2儀器

采用西門子ACUSONS2000彩色超聲波診斷儀，使用4C1探頭(凸陣探頭)，頻率為4.5MHz，機械指數為1.7，應用VTQ技術定量評估肝臟組織的彈性。

1.3檢查方法

先應用二維超聲探查患者的肝臟，完成后開啟VTQ模式，測量測試者距離體表2.5～4.0cm內的肝實質剪切波速度。1)確定待檢查者切面：患者采用左側斜臥體位，上抬右側上肢，右手放于頭部上面，用普通超聲檢查患者的第7—9肋間，測量肝臟右前葉。2)選擇檢測區域：對每例測試者的肝臟右葉包膜下方的1～3cm范圍的肝實質實施VTQ檢測，將感興趣區放在要穿刺的位置。3)操控者要求：檢測探頭必須垂直于待檢測者身體，避開肝臟內的血管、膽管等肝實質結構，注意避免受到氣體的干擾從而影響檢測的結果。4)患者要求：應該配合呼吸，囑咐患者屏住呼吸(患者呼吸會增大測量值的誤差，能夠直接影響探測結果，降低探測的成功率)。5)記錄VTQ剪切波速度：患者屏住呼吸時按下VTQ的模式，同時按update鍵，通過測量感興趣區的形變從而計算出剪切波速度。6)測試成功的標準：對檢測位置測量5次以上，如果有價值的剪切波速度超過3次，測試則成功。

1.4病理學診斷方法

借助超聲的引導，使用18G針對肝臟組織進行檢驗，標本長度不能小于15mm，用10%甲醛固定肝臟活檢組織，進行一般的切片和染色，注意不能少于對3個匯管區的檢查。肝纖維化病理診斷標準采用Scheuer等[9]的方案，將肝纖維化程度分為5期。S0期：沒有纖維化；S1期：匯管區纖維化擴大，局部竇周及小葉內纖維化，無纖維間隔形成；S2期：匯管區周圍纖維化，纖維間隔形成，但小葉結構保留；S3期：大量纖維間隔形成同時伴小葉結構紊亂，無肝硬化；S4期：早期肝硬化。

1.5統計學方法

2　結果

慢性乙肝肝纖維病變組S1—S4期的VTQ剪切波速度較正常對照組明顯增加(均P<0.05)，S0期與S1期比較差異無統計學意義(P>0.05)；肝纖維化程度越高，VTQ剪切波速度越快(S1—S4期兩比較，均P<0.05)。見表1。

表1　　　　正常對照組和不同分期慢性乙肝肝纖維病變組VTQ剪切波速度比較

*P<0.05與正常對照組比較，#P<0.05與S4比較，△P<0.05與S3比較，◇P<0.05與S2比較。

通過繪制ROC曲線測得各期肝纖維化彈性硬度的最佳截斷值，以判斷肝纖維化的程度：1)當剪切波速度在1.19m·s-1取截斷值時，判斷S1期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是69.2%、83.3%、 0.80(圖1)；2)當剪切波速度在1.31m·s-1取截斷值時，判斷S2期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是82.6%、92.3%、0.92(圖2)；3)剪切波速度在1.57m·s-1取截斷值時，判斷S3期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是90.9%、78.3%、0.93(圖3)；4)剪切波速度在1.84m·s-1取截斷值時，判斷S4期的敏感度、特異度、ROC曲線下的面積依次是88.9%、63.6%、0.84(圖4)。

圖1肝纖維化S1截斷值ROC曲線圖2肝纖維化S2截斷值ROC曲線

圖3肝纖維化S3截斷值ROC曲線圖4肝纖維化S4截斷值ROC曲線

3　討論

肝纖維化病因有很多種，在我國以肝炎病毒感染為主，當病毒侵入肝臟以后引起肝臟炎性反應，因此臨床面臨如何判斷肝臟的炎性反應及纖維化程度，來決定是否需要抗病毒、抗纖維化治療。根據《慢性乙型肝炎防治指南》[10]，慢性乙肝有3個決定其治療的因素：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平、HBV-DNA水平和肝纖維化評估。一般情況下，根據ALT和HBV-DNA水平可以判定患者是否需要抗病毒治療，但是如果ALT小于兩倍的正常量，HBV-DNA水平未達到防治指南標準，就需要根據病情評估肝纖維化。肝活檢雖然是肝纖維化診斷的“金標準”,但肝活檢是一種侵入性有創傷檢查，肝纖維化在肝內分布不均，一次取材非常少不能反應肝臟纖維化全貌，病理醫生判斷肝纖維化存在一定主觀性[11]。肝組織活檢存在一定并發癥并可能引起死亡[12]。肝活檢存在一定不足，臨床尋求非創傷性評估方法。二維超聲是臨床中常用的一種無創評估方法，但是二維超聲只能定性評估，無法定量評價肝纖維化程度，超聲彈性成像可定量地評估肝纖維化程度[13-15]，其基本原理是對組織施加一個激勵，在相應物理規律作用下,組織產生一定的變化[16]。聲脈沖輻射力成像(ARFI)技術包括聲觸診組織成像(VTI)和VTQ技術。VTQ則通過超聲觀察組織在外部激勵下產生形變并計算出形變產生的橫向剪切波速度，一般情況下，剪切波在該處的傳播速度越快，測量區組織的硬度越高。孫德勝等[17]利用ARFI技術測量了肝臟組織硬度數值并與病理結果進行對照，結果顯示AFRI技術診斷肝纖維化的靈敏度最高為96.3%，特異度最高為88.2%，此研究提示VTQ剪切波速度是判斷慢性肝病肝臟纖維化程度分級的可靠指標。

根據本研究結果也可以得出，肝纖維化程度越高，VTQ剪切波速度越快。VTQ技術的出現，相對于普通二維超聲，可以量化反應肝纖維化程度，可以排除因檢查者主觀原因引起的差異，相對于肝活檢，能減輕患者穿刺的痛苦，可以實時動態觀察患者肝纖維化程度的變化。正常對照組與S0期、S0期與S1期VTQ剪切波速度差異無統計學意義，考慮是S0期和S1期無明顯纖維化，與正常肝組織差別不明顯引起。因肝臟纖維化程度分布不均，測量數據有時會差別較大，需要多次測量(大于5次)，取3次比較接近的結果，這樣測量剪切波速度比較客觀穩定。對醫生來說，VTQ技術的重復性與穩定性高，有利于以后對患者的定期訪問，從而可以更好的地評估患者肝臟纖維化的程度和發現診斷初期的肝硬化。

綜上所述，ARFI中的VTQ技術可以無創、簡便、可量化的評估肝臟組織的彈性硬度，間接反應肝纖維化程度；通過繪制ROC曲線測得各期肝纖維化彈性硬度的最佳截斷值，可為肝纖維化各分期提供較好的臨床預期值。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2016-03-29

R445.1；R575.2

A

1009-8194(2016)06-0081-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.030