B超定位下右美托咪啶聯合左布比卡因在老年患者臂叢神經阻滯麻醉中的效果觀察

姜小軍，陳志佩

B超定位下右美托咪啶聯合左布比卡因在老年患者臂叢神經阻滯麻醉中的效果觀察

姜小軍，陳志佩

目的 探討B超定位下右美托咪啶聯合左布比卡因在老年患者臂叢神經阻滯麻醉中的效果。方法 收集擇期行上臂和肩關節手術的老年患者共60例，分為對照組和觀察組，各30例。兩組均在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯，臂叢神經上支、中支、下支各0.375%的左布比卡因8 ml推注。觀察組在手術開始后靜脈輸注右美托咪定，對照組靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液。觀察兩組在麻醉前（T0）和麻醉后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）及手術結束（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）及兩組鎮靜評分。結果 T0～T1時，兩組MAP、HR差異均無統計學意義（均＞0.05）；T2～T4時，觀察組MAP、HR均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均＜0.05）；T0～T4兩組SpO2差異均無統計意義（均＞0.05）；T0～T4兩組VAS評分差異均有統計意義（均＜0.05）。兩組術中、術后均未出現局部麻醉藥中毒、頸部血腫、惡心及嘔吐等不良反應。結論超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯時定位準確，復合右美托咪定靜脈泵注可以增加老年患者臂叢神經阻滯麻醉鎮痛、鎮靜效果好，不良反應少。

右美托咪啶；左布比卡因；臂；神經阻滯；多普勒超聲

老年骨科患者逐年增加，由于老年人器官功能減退，常合并呼吸、循環、代謝及內分泌系統疾病，因而增加了麻醉的風險。臂叢神經阻滯對患者生理干擾較少，肌間溝臂叢神經阻滯是上臂骨折和肩關節手術的常用麻醉方法，而且B超在手術室的運用為臂叢神經阻滯定位提供了客觀依據，降低了以往術中仍存在血壓升高、心率（HR）增快等麻醉不良反應發生率[1]。本研究收集在B超定位下臂叢神經阻滯的老年手術患者為研究對象，探討右美托咪啶聯合左布比卡因在臂叢神經阻滯中的麻醉效果，為臨床推廣應用提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年8月浙江省常山縣人民醫院麻醉科收治的上臂骨折和擬肩關節手術的老年患者60例，所有患者接受手術前經詢問無吸毒史、相關藥物過敏史、神經源性疾病及臂叢神經阻滯的禁忌證。患者肝腎功能無異常，無嚴重心動過緩、高血壓，術前未使用其他止痛藥物。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。觀察組男18例，女12例；年齡62 ～89歲，平均（68.5±3.2）歲；體質量指數（BMI）22.5～23.6 kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級5例，Ⅱ級14，Ⅲ級11例。對照組男16例，女14例；年齡62～92歲，平均（67.4±2.9）歲；BMI 22.2～ 24.6 kg/m2；ASA分級Ⅰ級 3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 方法 患者進入手術室后常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（BP）、HR及血氧飽和度（SpO2）等，開放外周靜脈，輸注復方乳酸鈉林格注射液，吸氧。患者取仰臥位，患側上肢貼近胸壁放平，頭偏向對側，充分顯露頸部，利于操作。使用美國 GE VolusonE8型多功能多普勒超聲，7.5～10.0 Hz高頻線陣探頭，將超聲直線探頭垂直于肌間溝處進行定位，獲得滿意的臂叢神經橫斷面圖像，穿刺針貼近探頭外側穿入，根據超聲引導隨時調整進針路徑，在臂叢上、中、下支神經周圍各注入0.375%的左布比卡因6～8 ml，在注藥過程中進行量的調整，使藥物盡量包繞在神經周圍。對其麻醉效果進行測定，成功麻醉后，觀察組開始靜脈輸注右美托咪定注射液，輸注泵持續泵注，劑量為0.2～0.4 g/kg，至皮膚縫合。對照組患者在手術開始后靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，40 ml/h。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（T0）、臂叢神經阻滯15min后（T1）、靜脈給藥后30min （T2）、45 min（T3）及手術結束時（T4）患者的視覺模擬評分（VAS）、平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2。

1.4 統計方法 采用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

T0～T1時，兩組MAP、HR差異均無統計學意義（i≤2.07，均＞0.05）；T2 ～T4時，觀察組MAP、HR均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（i≥2.49，均＜0.05）；T0～T4兩組SpO2差異均無統計意義（i≤0.37，均＞0.05）；T0 ～T4兩組VAS評分差異均有統計意義（i≥3.47，均＜0.05）。見表1。兩組術中、術后均未出現局部麻醉藥中毒、頸部血腫、惡心及嘔吐等不良反應。

表1 兩組圍術期生命體征及鎮痛VAS評分比較

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉具有麻醉效果確切、操作簡單及在臨床上應用廣泛等特點。大多數上肢手術根據手術部位和是否應用止血帶可選擇不同徑路的臂叢神經阻滯。上臂、肩部及肩關節手術主要由C5、C6脊神經支配，單獨經肌間溝臂叢阻滯可滿足手術要求。傳統的臂叢神經阻滯是盲探式操作，阻滯成功依賴于患者的合作及能否及時準確敘說異感等因素。老年患者由于反應速度減慢、配合和交流困難等原因導致臂叢操作困難。研究發現[2]，超聲定位常運用于臂叢神經阻滯麻醉中，能夠更加清楚的在麻醉時定位神經及血管。B超在手術室的運用為臂叢神經阻滯定位提供了客觀依據，根據超聲引導隨時調整進針路徑，可以直視操作，穿刺針可以避開血管，減少局部麻醉藥誤入血管引起的中毒反應和局部血腫的發生。在直視下根據局部麻醉藥在臂叢神經周圍的擴散情況，調整藥物用量，提高阻滯的成功率。但仍存在一些麻醉不良反應，特別對血流動力學的影響，表現為血壓升高、HR增快，個別患者可能出現呼吸抑制，導致SpO2下降，均不利于手術進行。患者在接受臂叢神經阻滯麻醉后，在手術過程中很有可能產生嚴重的焦慮及緊張等消極反應，長時間保持手術體位也會給患者帶來嚴重的不適感，在手術過程中產生的應激反應會對其血流動力學產生消極影響，這些情況都會對手術及臨床治療效果產生影響，這就要求麻醉醫師除了要進行完美的臂叢神經阻滯麻醉操作外，對患者在手術過程中鎮靜還有鎮痛效果也要有極為充分的考慮，將可能出現的不良因素最大程度的進行抑制。

右美托咪啶作為新型高選擇性 2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮靜鎮痛和抗交感作用，可減輕麻醉手術應激引起的高血流動力學反應，減慢HR，降低血壓，是一種良好的麻醉輔助藥[3]。本研究結果顯示，右美托咪啶可以增強左旋布比卡因的臂叢阻滯效果，鎮靜效果好，提高患者的滿意度。鹽酸左旋布比卡因是一種酰胺類長效局麻藥，與布比卡因相比，具有心臟毒性低、作用時間長的優點[4]。作為臂叢阻滯的常規用藥，0.375%左旋布比卡因用于臂叢阻滯效果確切。

綜上所述，B超定位在老年患者臂叢神經阻滯中阻滯成功率高，并發癥少，臂叢神經阻滯術中復合右美拖咪啶靜脈泵注有良好的鎮痛、鎮靜作用。

[1] 劉浩,魯金鋼,徐寶林,等.右美托咪啶在骨科手術臂叢阻滯中的鎮靜鎮痛效果 [J].中國鄉村醫藥,2014,21(17):19-20.

[2] Geiser T,Lang D,Neuburger M,et al. Perivascular brachial plexus block.Ultrasound versus nerve stimulator[J].Anaes-thesist,2011,60(7):617-624.

[3] 唐瑩,陳華永.右美托咪啶在頸叢神經阻滯甲狀腺手術中的對比研究[J].中國實用醫藥,2014,9(23):168-169.

[4] 唐智豪,吳多志,萬文華.左旋布比卡因復合舒芬太尼用于臂叢神經阻滯麻醉的應用[J].臨床醫學,2012,15(10):162-163.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.037

R614.2+4

A

1671-0800(2016)01-0070-02

2015-09-01（本文編輯：陳志翔）

324200浙江省常山，常山縣人民醫院

姜小軍，Email：10251889 23@qq.com