舒芬太尼聯合瑞芬太尼全身麻醉對行腹部手術的高齡患者血流動力學、應激反應及鎮痛效果的影響

高金蓉，付武昌（南充市中心醫院麻醉科，四川 南充　637000）

舒芬太尼聯合瑞芬太尼全身麻醉對行腹部手術的高齡患者血流動力學、應激反應及鎮痛效果的影響

高金蓉＊，付武昌（南充市中心醫院麻醉科，四川 南充637000）

目的：探討舒芬太尼聯合瑞芬太尼全身麻醉對行腹部手術的高齡患者血流動力學、應激反應及鎮痛效果的影響。方法：選取擇期行全身麻醉腹部手術的高齡患者170例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各85例。兩組患者均行全身麻醉。對照組患者采用瑞芬太尼4 ng/kg行麻醉誘導，5 ng/kg行麻醉維持；觀察組患者則經鎮痛泵給予舒芬太尼3 ng/kg和瑞芬太尼2 ng/kg行麻醉誘導，舒芬太尼0.15 mg/（kg·h）和瑞芬太尼3 ng/kg行麻醉維持。觀察兩組患者麻醉誘導前、插管即刻、插管后1 min、進腹時、拔管后1 min的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）與麻醉誘導前、插管后1 min、拔管后1 min、術后6及12 h的去甲腎上腺素和腎上腺素水平，并比較拔管后躁動評分、警覺/鎮靜評分，術后6、12、24 h視覺模擬（VAS）評分及不良反應發生情況。結果：兩組患者插管即刻、插管后1 min、進腹時及拔管后1 min的HR、MAP水平均顯著改變，且觀察組患者插管后1 min、進腹時及拔管后1 min時點的HR、MAP水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者插管后1 min、拔管后1 min、術后6及12 h的去甲腎上腺素和腎上腺素水平均顯著改變，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者拔管后躁動評分、警覺/鎮靜評分及術后6、12、24 h VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：舒芬太尼聯合瑞芬太尼應用于高齡患者腹部手術全身麻醉能有效穩定其血流動力學，降低應激反應，改善術后鎮痛效果，且安全性較好。

舒芬太尼；瑞芬太尼；全身麻醉；血流動力學；應激反應；鎮痛

近年來，超短效阿片類藥物瑞芬太尼開始被廣泛用于高齡患者全身麻醉，并在提高麻醉可控性方面取得令人滿意的效果[1]；但大量臨床報道顯示，患者術后易出現急性劇烈疼痛及痛覺過敏現象，嚴重者可因嚴重應激反應導致心血管意外發生，威脅生命安全[2-3]。部分學者研究顯示，長效阿片受體激動藥舒芬太尼與瑞芬太尼聯用能夠降低圍術期患者應激反應水平，改善術后痛覺過敏現象[4]，但尚缺乏相關隨機對照研究加以確證。為此，本研究比較了單用瑞芬太尼與在此基礎上加用舒芬太尼行麻醉誘導及維持兩種方案對擇期行全身麻醉腹部手術高齡患者血流動力學、應激反應及鎮痛效果的影響。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡65～80歲；（3）意識清晰；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）術前評估氣管插管困難者；（2）體質量超出正常值＞20%者；（3）麻醉藥物過敏者；（4）高血壓未有效控制者；（5）機械性腸梗阻者；（6）血氧飽和度＜95%，血漿白蛋白＜25.0 g/L者；（7）嚴重肝腎功能障礙者；（8）精神系統疾病者；（9）臨床資料不全者。

1.2研究對象

本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準后，選取我院2012年1月－2015年12月收治的擇期行全身麻醉腹部手術的高齡患者共170例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各85例。其中，對照組患者男性49例，女性36例；年齡65～78歲，平均年齡（70.68±5.52）歲；體質量47～76 kg，平均體質量（62.19±5.70）kg；手術時間90～137 min，平均手術時間（103.67±14.81）min；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級76例。觀察組患者男性51例，女性34例；年齡65～79歲，平均年齡（70.73± 5.57）歲；體質量46～78 kg，平均體質量（62.33±5.75）kg；手術時間86～139 min，平均手術時間（104.63±14.90）min；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級74例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1麻醉誘導方案對照組患者靜脈給予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）4 ng/kg+丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20123318，規格：50 ml∶1.0 g）使血漿靶濃度為2 μg/ml，每間隔2 min加量0.5 μg/ml直至患者意識消失；待電腦雙頻指數（BIS）降至60以下則給予羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg）1.0 mg/kg。觀察組患者經鎮痛泵給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規格：5 ml∶250 μg）3 ng/ kg聯合瑞芬太尼2 ng/kg+丙泊酚（劑量同對照組）+羅庫溴銨（劑量同對照組）。

1.3.2麻醉維持方案對照組患者給予瑞芬太尼5 ng/kg+丙泊酚血漿靶濃度2 μg/kg+注射用維庫溴銨（揚子江藥業集團有限公司生產，批準文號：國藥準字H20066941，規格：4 mg）60～80 μg/（kg·h）靜脈間斷注射以維持肌松狀態。觀察組患者則給予舒芬太尼0.15 mg/（kg·h）+瑞芬太尼3 ng/kg+丙泊酚（劑量同對照組）+維庫溴銨（劑量同對照組）。

兩組患者均于縫皮后改為經靜脈自控鎮痛（PCIA），PCIA泵藥液組成為150 mg舒芬太尼+0.9%氯化鈉注射液100 ml；PCIA模式背景輸注劑量為1 ml/h，每次給藥量0.2 ml，鎖定時間10 min。

1.4觀察指標及療效判定

（1）比較兩組患者麻醉誘導前、插管即刻、插管后1 min、進腹時、拔管后1 min的血流動力學指標心率（HR）和平均動脈壓（MAP）水平；（2）比較兩組患者麻醉誘導前、插管后1 min、拔管后1 min及術后6、12 h的去甲腎上腺素和腎上腺素水平；（3）比較兩組患者拔管后躁動評分、警覺/鎮靜評分，術后6、12、24 h視覺模擬（VAS）評分及不良反應發生情況。躁動評分判定標準[5]——1分：睡眠；2分：清醒、安靜；3分：激惹、哭鬧；4分：無法安慰、不能停止的哭鬧；5分：嚴重躁動、定向障礙。警覺/鎮靜評分判定標準[5]——0分：對傷害性刺激無反應；1分：對傷害性刺激有反應；2分：對輕度搖肩或頭部有反應；3分：大聲或反復呼喚睜眼；4分：正常聲音呼喚反應遲鈍；5分：正常聲音呼喚反應迅速。VAS評分[6]：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。

1.5統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者不同時點HR和MAP比較

兩組患者麻醉誘導前及插管即刻的HR、MAP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者插管即刻、插管后1 min、進腹時及拔管后1 min的HR、MAP水平較麻醉誘導前顯著改變，且觀察組患者插管后1 min、進腹時及拔管后1 min的HR、MAP水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者不同時點HR和MAP比較見表1。

表1　兩組患者不同時點HR和MAP比較（±s）Tab 1　Comparison of HR and MAP between 2 groups at different time points（±s）

表1　兩組患者不同時點HR和MAP比較（±s）Tab 1　Comparison of HR and MAP between 2 groups at different time points（±s）

注：與麻醉誘導前比較，#P＜0.05；與對照組比較，＊P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPaNote：vs.before anesthesia induction，#P＜0.05；vs.control group，＊P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

拔管后1 min 100.99±19.34#86.01±13.31#＊98.25±14.82#86.35±9.15#＊指標HR，次/min n組別對照組觀察組對照組觀察組85 MAP，mmHg 85麻醉誘導前80.84±10.37 79.59±10.12 87.74±8.36 88.15±8.42插管即刻69.15±7.98#70.68±8.15#74.25±9.03#75.39±9.25#插管后1 min 94.46±14.78#86.24±12.28#＊96.45±12.10#90.89±9.84#＊進腹時87.74±13.56#81.83±10.20#＊92.24±11.53#85.05±7.01#＊

2.2兩組患者不同時點去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較

兩組患者麻醉誘導前去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者插管后1 min、拔管后1 min及術后6、12 h的去甲腎上腺素和腎上腺素水平均較麻醉誘導前顯著改變，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者麻醉前后不同時點去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較見表2。

表2　兩組患者麻醉前后不同時點去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較（±s ，pg/ml）Tab 2　Comparison of norepinephrine and epinephrine levels between 2groups at different time points（±s ，pg/ml）

表2　兩組患者麻醉前后不同時點去甲腎上腺素和腎上腺素水平比較（±s ，pg/ml）Tab 2　Comparison of norepinephrine and epinephrine levels between 2groups at different time points（±s ，pg/ml）

注：與麻醉誘導前比較，#P＜0.05；與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.before anesthesia induction，#P＜0.05；vs.control group，＊P＜0.05

術后12 h 296.46±69.77#260.25±47.73#＊182.23±57.73#161.48±48.57#＊指標去甲腎上腺素腎上腺素組別對照組觀察組對照組觀察組n 85 85麻醉誘導前324.93±72.16 321.35±70.51 207.75±49.30 205.26±48.58插管后1 min 405.35±88.47#362.83±80.70#＊310.20±76.91#269.74±54.46#＊拔管后1 min 416.12±92.76#371.85±83.85#＊306.52±80.13#266.75±51.96#＊術后6 h 350.25±78.53#314.59±54.77#＊237.20±65.72#201.52±38.69#＊

2.3兩組患者拔管后躁動評分和警覺/鎮靜評分比較

觀察組患者拔管后躁動評分和警覺/鎮靜評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者拔管后躁動評分和警覺/鎮靜評分比較見表3。

表3　兩組患者拔管后躁動評分和警覺/鎮靜評分比較（±s，分）Tab 3　Comparison of restlessness and alertness/sedation scores after extubation between 2groups（±s ，score）

表3　兩組患者拔管后躁動評分和警覺/鎮靜評分比較（±s，分）Tab 3　Comparison of restlessness and alertness/sedation scores after extubation between 2groups（±s ，score）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

警覺/鎮靜評分4.73±1.20 3.86±0.95＊組別對照組觀察組n 85 85躁動評分1.42±0.50 0.57±0.13＊

2.4兩組患者術后VAS評分比較

觀察組患者術后6、12、24 h VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后VAS評分比較見表4。

表4　兩組患者術后VAS評分比較（±s ，分）Tab 4　Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s ，score）

表4　兩組患者術后VAS評分比較（±s ，分）Tab 4　Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s ，score）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

術后24 h 3.45±1.94 1.86±0.75＊組別對照組觀察組n 85 85術后6 h 5.61±2.75 2.78±1.33＊術后12 h 4.93±2.47 2.46±1.19＊

2.5不良反應

觀察組患者麻醉恢復期惡心/嘔吐發生率為8.24%（7/85），與對照組患者的5.88%（5/85）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未見嗜睡、呼吸抑制等不良反應。

3　討論

高齡患者因身體機能下降，全身麻醉圍手術期應激反應較為強烈，血流動力學波動幅度較其他人群亦明顯增加[7]。瑞芬太尼屬于新型超短效阿片類麻醉藥物，具有起效快、體內消除時間短、受年齡及肝腎功能影響較小等優勢，同時其術中持續輸注后，患者無蘇醒延遲、呼吸抑制等現象發生[8]。但瑞芬太尼特有的藥動學特點導致其所形成的痛覺敏感效應較其他阿片類藥物明顯增加，術后蘇醒期躁動和應激反應亦更為嚴重，部分患者甚至出現心腦血管意外。

目前，對于瑞芬太尼誘發痛覺過敏及急性疼痛現象，臨床常規采用非甾體抗炎藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥、α2受體激動藥及阿片類藥物進行超強鎮痛，但非甾體抗炎藥和α2受體激動藥已被證實鎮痛效果欠佳[9]；舒芬太尼是臨床常用長效阿片類受體激動藥，主要通過高選擇性結合μ1受體發揮鎮痛效果，同時對于δ受體親和力較低，故應用后急性疼痛和痛覺過敏現象發生幾率極低[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者插管后1 min、進腹時及拔管后1 min的HR和MAP水平均顯著低于對照組，插管后1 min、拔管后1 min、術后6及12 h的去甲腎上腺素和腎上腺素水平也均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示舒芬太尼聯合瑞芬太尼用于高齡患者腹部手術全身麻醉時在降低圍手術期血流動力學指標波動幅度和應激反應水平方面優勢明顯。這與舒芬太尼可通過與脊髓阿片受體結合阻斷疼痛神經傳導，從而顯著降低機體皮質醇和炎性細胞因子合成水平有關。觀察組患者拔管后躁動評分、警覺/鎮靜評分、術后VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示腹部手術中加用舒芬太尼有助于降低高齡患者全身麻醉拔管后的躁動程度，提高術后鎮痛效果。兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＜0.05），提示聯合用藥安全性較好。

綜上所述，舒芬太尼聯合瑞芬太尼應用于高齡患者腹部手術全身麻醉能有效穩定血流動力學，降低應激反應水平，改善術后鎮痛效果，且安全性較好。鑒于本研究入選樣本量小、隨訪時間短及中心單一等因素制約，今后還有待更大規模的隨機對照研究進一步驗證。

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（編輯：黃歡）

Effects of Sufentanil Combined with Remifentanil on the Hemodynamics，Stress Response and Analgesic Effect of Elderly Patients withAbdominal Surgery by GeneralAnesthesia

GAO Jinrong，FU Wuchang（Dept.of Anesthesilogy，Nanchong Central Hospital，Sichuan Nanchong 637000，China）

OBJECTIVE：To explore the effects of sufentanil combined with remifentanil on the hemodynamics，stress response and analgesic effect of elderly patients with abdominal surgery by general anesthesia.METHODS：170 elderly patients with abdominal surgery by general anesthesia were randomly divided into control group and observation group，85 cases in each group. All patients received general anesthesia.Control group induced anesthesia by 4 ng/kg remifentanil and maintained by 5 ng/kg；observation group induced anesthesia by 3 ng/kg sufentanil and 2 ng/kg remifentanil，maintained by 0.15 mg/（kg·h）remifentanil and 3 ng/kg remifentanil.Heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）before anesthesia induction，immediately intubation，1 min after intubation，abdominal entry and 1 min after extubation，norepinephrine and epinephrine levels before anesthesia induction，1 min after intubation，1 min after extubation，6 and 12 h after surgery in 2 groups were observed，restlessness and alertness/sedation scores after extubation，6，12，24 h postoperative visual analogue scede（VAS）score and the incidence of adverse reactions were compared.RESULTS：HR and MAP levels in 2 groups immediately intubation，1 min after intubation，abdominal entry and 1 min after extubation significantly changed，HR and MAP levels in observation group 1 min after intubation，abdominal entry and 1 min after extubation were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；norepinephrine and epinephrine levels in 2 groups 1 min after intubation，1 min after extubation，6 and 12 h after surgery significantly changed，and observation group was lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；restlessness and alertness/sedation scores after extubation，6，12，24 h VAS score in observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Sufentanil combined with remifentanil can effectively stabilize hemodynamics of elderly patients with abdominal surgery，reduce the stress response levels and improve the postoperative analgesic effect，with good safety.

Sufentanil；Remifentanil；General anesthesia；Hemodynamics；Stress response；Analgesia

R614.2+1文獻標志碼A

1001-0408（2016）23-3276-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.37

＊副主任醫師。研究方向：臨床麻醉。電話：0817-2247067。E-mail：353239967@qq.com

2016-04-08

2016-07-01）