經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析

陳友婷,連榮麗，高顯舜

(安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000)

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經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析

陳友婷,連榮麗，高顯舜

(安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000)

目的探討經(jīng)陰道子宮瘢痕部位妊娠(CSP)病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果及安全性，為微創(chuàng)治療CSP尋找新的方法。方法選取2010年1月至2015年9月在安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科就診47例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組，應(yīng)用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)治療為研究組(33例)，采用甲氨蝶呤(MTX)化療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療為對(duì)照組(14例)。結(jié)果研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hGG)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為2.326、10.529、5.984、4.332、6.457、2.210，均P<0.05)。結(jié)論經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)是治療CSP的一種安全、微創(chuàng)、療效顯著、方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、不需特殊醫(yī)療器械，并適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的臨床技術(shù)。

經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)；子宮修補(bǔ)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；臨床研究

[Key words]transvaginal hysterectomy for uterine scar pregnancy; uterine repair; cesarean scar pregnancy (CSP); cesarean section; clinical research

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷增高，其術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生明顯增多。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，是指胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，并在此繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，最終可能出現(xiàn)難以控制的子宮出血，從而危及患者生命[1]。目前對(duì)CSP的治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的方法，主要包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等，旨在終止妊娠，清除病灶，盡可能減少對(duì)患者的傷害[2]。本文對(duì)33例CSP患者采用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2010年1月至2015年9月安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的47例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將2012年1月至2015年9月采用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)治療的33例患者設(shè)為研究組，將2010年1月至2011年12月采用甲氨蝶呤(MTX)化療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的14例患者設(shè)為對(duì)照組。兩組患者的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般情況比較結(jié)果±S)

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)外尚無明確、統(tǒng)一的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文采用Frishman(2011年)提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。本組中所有患者術(shù)前B超檢查均發(fā)現(xiàn)子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠囊樣或混合性回聲包塊，彩色多普勒血流成像在部分妊娠囊或包塊周邊可探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)；附件區(qū)均未探及包塊。

1.3治療方法

兩組患者均確診為子宮瘢痕妊娠，且妊娠時(shí)間<3個(gè)月、妊娠包塊≤6cm，行血尿常規(guī)、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、B超等檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。備血及做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備。

1.3.1研究組

全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，排空膀胱，暴露且向下牽拉宮頸前唇，膀胱宮頸間隙注入含垂體后葉素6IU的生理鹽水20mL，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱直至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，即可見紫藍(lán)色的瘢痕病灶(內(nèi)生型可僅見子宮峽部薄弱處充血)，部分病灶表面可見怒張血管(先做子宮動(dòng)脈結(jié)扎)。橫行切開病灶表面菲薄的肌層，可見妊娠組織伴血塊膨出，部分病例可見絨毛組織，徹底清除妊娠組織，橫向梭形修剪病灶處瘢痕組織，直至見到正常組織。從宮頸外口置入探條至宮腔，在探條指引下先以2-0號(hào)可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合子宮切口肌層，褥式縫合子宮切口漿膜層，再以2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道粘膜。切除組織送病理檢查，以明確診斷。

1.3.2對(duì)照組

完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。臀部深部肌肉注射50mg/m2MTX，72小時(shí)后在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。采用持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉方式。切除組織送病理檢查，以明確診斷。

1.4觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)成功率、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，并進(jìn)行分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)的情況

研究組術(shù)中平均出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者治愈率情況

研究組33例患者均手術(shù)順利，成功完全清除妊娠組織，所有組織均送病理檢查，均證實(shí)為胚胎絨毛組織，治愈率為100.00%；對(duì)照組14例患者，發(fā)生并發(fā)癥4例，其中2例患者經(jīng)藥物治療后行清宮術(shù)，術(shù)中出血多或持續(xù)不斷出血，生命體征不平穩(wěn)，超聲提示子宮穿孔可能，改經(jīng)腹妊娠病灶清除加子宮修補(bǔ)術(shù)。兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Table 2　Comparison of intraoperative and postoperative situations between two ±S，n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

研究組血β-hCG恢復(fù)至正常水平的平均時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)平均時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；研究組住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況結(jié)果±S)

3討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的比例不斷升高，CSP發(fā)生率也呈逐年遞增的趨勢(shì)。Zhang等[4]認(rèn)為其可能與經(jīng)陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)其一旦發(fā)生誤診誤治，將會(huì)導(dǎo)致子宮切除，嚴(yán)重者將會(huì)危及生命，甚至死亡等[5]。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，治療方法不斷改進(jìn)，絕大多數(shù)患者能夠得到早期診斷、早期治療，引起大出血而需要切除子宮的情況越來越少。本院近年來僅1例由于妊娠16周引產(chǎn)大出血轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤大面積植入而切除子宮，其余33例均采取經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

3.1瘢痕部位妊娠的發(fā)病機(jī)制

目前CSP的病因尚未完全明確，F(xiàn)ylstra(2002年)研究認(rèn)為胎盤植入是CSP與正常宮內(nèi)妊娠的主要區(qū)別。其病理機(jī)制在于受精卵通過剖宮術(shù)后瘢痕組織的裂隙侵入到瘢痕內(nèi)，并且種植在肌層內(nèi)持續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)，導(dǎo)致所形成的絨毛與子宮肌層粘連，甚者穿透子宮壁，這也是CSP進(jìn)行手術(shù)治療的關(guān)鍵所在，即在清除絨毛與子宮肌層粘連的同時(shí)保證子宮周圍的組織安全[6-7]。也有學(xué)者認(rèn)為，子宮切口瘢痕處的纖維組織和肌層將妊娠囊環(huán)繞，使其與子宮內(nèi)膜分離，而剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕由于愈合不良可能存在缺陷和一些小裂隙，造成受精卵在小裂隙種植，或在附近成功著床，形成瘢痕處植入[8]。

3.2對(duì)瘢痕部位妊娠的診斷

對(duì)CSP臨床診斷尤為重要，其早期癥狀主要以停經(jīng)史、少量陰道流血為主，部分患者伴有輕度下腹痛不適；部分患者無任何癥狀，僅在早期產(chǎn)科檢查時(shí)經(jīng)B超發(fā)現(xiàn),常常誤診為宮內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、人流不全等。本組47例患者中有8例于外院誤診為宮內(nèi)早孕行刮宮術(shù)引起大出血轉(zhuǎn)入本院。經(jīng)陰道超聲是目前臨床診斷CSP的主要方法，陰道超聲不僅可幫助診斷，還能明確包塊的位置、大小、與肌層的關(guān)系、包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度、包塊下緣距宮頸外口距離等，對(duì)術(shù)前評(píng)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)有很大的幫助。根據(jù)孕囊生長(zhǎng)形式可將CSP分為兩種類型[9]，Ⅰ型：胚胎種植在子宮瘢痕處，胚胎可持續(xù)生長(zhǎng)至中晚期，可能產(chǎn)生低置或前置胎盤，胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加；Ⅱ型：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕處，早期就可能發(fā)生出血和流產(chǎn)，甚至引起子宮穿孔破裂。

3.3瘢痕部位妊娠的主要治療方法

目前對(duì)CSP的治療尚無統(tǒng)一和確切的方案。隨著對(duì)CSP認(rèn)識(shí)和研究的深入，其治療方法由早期的子宮切除發(fā)展到保留生育功能的多種治療方案，包括單純藥物治療、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。多種治療方案提示了CSP個(gè)體化治療的重要性。本研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、停經(jīng)時(shí)間、包塊大小、血流情況、血β-hCG水平等指標(biāo)，同時(shí)也要考慮醫(yī)院的設(shè)備條件和技術(shù)水平，綜合分析具體情況，制定個(gè)體化的治療方案。

采用藥物加清宮術(shù)的方案，其不足之處在于清宮術(shù)時(shí)有大出血的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后有血β-hCG下降不滿意的可能。采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞加MTX局部灌注療法加清宮術(shù)，治愈率顯著提高，但需根據(jù)介入治療后血β-hCG情況及子宮肌層厚度酌情進(jìn)行清宮術(shù)，臨床效果沒有手術(shù)治療確切，即使術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞，仍有清宮術(shù)時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，不可能達(dá)到直視下止血迅速準(zhǔn)確的效果，同時(shí)該方法設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用較高，在基層醫(yī)院難以開展[10-11]。宮腔鏡治療CSP主要適用于妊娠組織向腔外生長(zhǎng)的病例，若絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層引起瘢痕處植入，該術(shù)式則不易清除干凈，且大出血的風(fēng)險(xiǎn)比較大，因而其應(yīng)用受到局限[10]。腹腔鏡手術(shù)因受器械及手術(shù)操作技巧的影響，也存在一定的局限性。經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)是治療CSP的常規(guī)術(shù)式，已被廣泛應(yīng)用于CSP的治療，但其創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致子宮周圍組織受損，腹部留下傷口，難以被患者接受。國外少數(shù)醫(yī)院開展的經(jīng)陰道CSP病灶切除手術(shù)具有病灶切除徹底，出血相對(duì)較少，恢復(fù)快的特點(diǎn)；但對(duì)于停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，包塊直徑≥6.5cm，血β-hCG水平高，局部血供豐富的患者仍有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，多采取術(shù)前子宮動(dòng)脈栓塞或轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[12]。

3.4臨床有效性評(píng)價(jià)

安康市婦幼保健院自2012年1月對(duì)33例CSP患者采取經(jīng)陰道直視下行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎(高危患者)加妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)100%。病灶切除徹底，手術(shù)出血少，術(shù)后觀察時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)相對(duì)更快，手術(shù)費(fèi)用低，且無皮膚切口，創(chuàng)傷小，對(duì)患者影響小。更為重要的是該手術(shù)方式不受妊娠組織生長(zhǎng)方式、子宮瘢痕部位肌層厚度影響。與其它治療方案相比，經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)對(duì)手術(shù)設(shè)備、器械無特殊要求，更適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

3.5應(yīng)用體會(huì)

安康市婦幼保健院婦產(chǎn)科在原手術(shù)方法基礎(chǔ)上做了如下改進(jìn)：找準(zhǔn)膀胱宮頸間隙，生理鹽水應(yīng)注射在間隙內(nèi)，以20mL為宜，分離太多創(chuàng)面過大易致出血，間隙分離過窄易導(dǎo)致意外損傷；選準(zhǔn)陰道黏膜切口，不宜太深或太淺、過高或過低，以膀胱溝上0.5cm為宜；剖宮產(chǎn)手術(shù)可致子宮前壁與前腹壁粘連，子宮拉下困難，病灶部位較高，手術(shù)困難，必要時(shí)可腹腔鏡分離粘連后再行經(jīng)陰道手術(shù)；子宮峽部切口不必過大，卵圓鉗可進(jìn)入鉗出妊娠組織即可，以減少出血，亦增加手術(shù)的安全性；本組病例中有6例在術(shù)前超聲提示包塊較大(直徑≥5.0cm)，三維彩色多普勒?qǐng)D像系統(tǒng)定量評(píng)價(jià)子宮疤痕處新生血管血流豐富，血β-hCG水平高(≥30 000IU/mL)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶表面血管豐富的患者先行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，再行病灶切除和子宮修補(bǔ)，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少術(shù)中出血量；橫梭行修剪瘢痕組織，即可避免妊娠組織的殘留，又可徹底修復(fù)瘢痕缺陷；膀胱腹膜反折不必縫合，必要時(shí)置盆腔引流觀察出血情況；子宮切口用可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合，褥式縫合子宮切口漿膜層，這對(duì)有生育要求者尤為重要。

綜上所述，該手術(shù)避免了切除子宮，保留了生育能力，改善了患者的預(yù)后。其具有微創(chuàng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，止血迅速可靠，安全易行，無需特殊器械和手術(shù)技巧等優(yōu)點(diǎn)，因此認(rèn)為經(jīng)陰道妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)可作為CSP保守性手術(shù)的首選措施。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

Clinical analysis of transvaginal surgery treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN You-ting, LIAN Rong-li, GAO Xian-shun

(Department of Obstetrics and Gynecology, Ankang Maternal and Child Health Hospital in Shaanxi Province,Shaanxi Ankang 725000, China)

Objective To study the therapeutic efficacy and safety of transvaginal surgery in postoperative cesarean scar pregnancy (CSP) combining uterus repair and to find a new minimally invasive treatment for CPS patients. Methods Retrospective analysis was conducted on clinical data of 47 patients with CSP undergoing surgery in Ankang Maternal and Child Health Hospital in Shaanxi Province from January 2010 to September 2015. The cases were divided into research group and control group according to different treatment modality. The research group with 33 cases was treated with transvaginal hysterectomy for uterine scar pregnancy combining uterine repair, and the control group with 14 cases was treated with methotrexate chemotherapy combining uterine curettage under ultrasonic guidance.Results Compared with the control group, the research group were superior in operation duration, intraoperative blood loss, recovery time of serum β-hGG, time of menstruation resume, hospitalization length and cost with significant differences (χ2value was 2.326, 10.529, 5.984, 4.332, 6.457 and 2.210, respectively, allP<0.05). Conclusion Transvaginal surgery combining uterine repair in the treatment of postoperative cesarean scar pregnancy is a safe, minimally invasive, high efficient and simple method with short recovery time, less complications and needless special medical equipment. It is suitable for application in primary hospitals.

2015-11-24

陳友婷(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事圍產(chǎn)期保健工作。

高顯舜，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.029

R713

A

1673-5293(2016)02-0231-03