高強度聚焦超聲消融治療子宮粘膜下肌瘤臨床研究

趙　瑾，于筱卿，史瑞杰

(陜西省西安市康復醫院婦產科，陜西 西安 710065)

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高強度聚焦超聲消融治療子宮粘膜下肌瘤臨床研究

趙瑾，于筱卿，史瑞杰

(陜西省西安市康復醫院婦產科，陜西 西安 710065)

目的探究高強度聚焦超聲消融(HIFU)治療子宮粘膜下肌瘤的臨床療效。方法選取陜西省康復醫院自2011年1月至2015年6月收治的100例子宮粘膜下肌瘤的患者進行回顧性分析。其中50例采取常規宮腔鏡電切治療子宮粘膜下肌瘤為對照組；50例采取高強度聚焦超聲消融治療子宮粘膜下肌瘤為觀察組。對其臨床療效、手術情況及預后相關因素進行分析。結果觀察組患者術后第3天子宮的平均長度、厚度和容量均優于對照組，組間差異具有統計學意義(t值分別為5.46、4.63、6.29，均P<0.05)。觀察組患者術后第2次月經量過多(>60mL)和繼發性腹痛患者的比例均明顯少于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為5.34、5.24，均P<0.05)。術后20天，兩組卵泡數量較術前均有所下降，觀察組較術前相比差異無統計學意義(t=1.35，P>0.05)，對照組較術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=6.32，P<0.05)。術兩組患者的手術歷時和術中出血量比較無統計學差異(t值分別為1.14、1.41，均P<0.05)。觀察組患者的術后排氣時間、尿管置留時間及住院時間相較于對照組患者均具有明顯優勢(t值分別為4.87、2,89、4,92，均P<0.05)，差異均具有顯著統計學意義。結論高強度聚焦超聲消融治療子宮粘膜下肌瘤較傳統宮腔鏡手術手術相比有著更好的療效和預后，對子宮和卵巢功能損傷小，恢復快，且保留了生育功能，值得在臨床推廣和應用。

宮腔鏡電切；高強度聚焦超聲消融；子宮粘膜下肌瘤；臨床療效

[Abstract]Objective To explore the clinical effects of high-intensity focused ultrasound (HIFU) ablation in the treatment of submucosal uterine myoma.Methods A retrospective analysis was conducted on 100 cases of submucosal uterine myoma. All these patients were treated at Xi’an Rehabilitation Hospital during the period of January 2011 to June 2015. Among them 50 cases receiving regular hysteroscopic resection to treat submucosal uterine myoma were chosen as control group. The other 50 cases treated with HIFU were regarded as observation group. Analyses were done concerning clinical effects, operation condition and factors related to prognosis. Results As for patients in the observation group, results concerning the average length, thickness and capacity of uterus at the third day after operation were better than those in the control group. The differences were statistically significant (tvalue was 5.46, 4.63 and 6.29, respectively, allP<0.05). In the observation group, the ratios of menorrhagia (>60mL) during second period and secondary abdominal pain after operation were significantly lower than those in the control group. The differences were statistically significant (χ2value was 5.34 and 5.24, respectively, bothP<0.05). Compared with that before operation, the number of follicles decreased 20 days after operation in both groups, and in the observation group, it was not significantly different (t=1.35,P>0.05). However, significant decrease occurred in the control group, and the difference was statistically significant from that before operation (t=6.32,P<0.05). There was no significant difference between two groups in operation duration and blood loss during surgery (tvalue was 1.14 and 1.41, respectively, bothP<0.05). Patients in the observation group significantly outperformed patients in control group in postoperative exhaust time, catheter indwelling time and hospitalization time (tvalue was 4.87, 2.89 and 4.92, respectively, allP<0.05). All differences were statistically significant. Conclusion Compared with traditional hysteroscopic resection, HIFU ablation can achieve better effects and prognosis in the treatment of submucosal uterine myoma. Besides, HIFU ablation has the features of mild damage to the function of uterus and ovary, quick recovery and preserving fertility function. Therefore, HIFU ablation is worthy of being popularized and applied in clinics.

[Key words]hysteroscopic resection; high-intensity focused ultrasound (HIFU) ablation; submucosal uterine myoma, clinical effects

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30～50歲婦女，發病率極高。近年來，隨著醫學技術、醫療設備的不斷發展及完善，微創手術技術在全國各個醫院普遍開展，特別是宮腔鏡、腹腔鏡技術應用的越來越廣泛。但這些手術對患者的生理仍存在一定的損傷，為了減少手術并發癥發生率，提高患者術后生活質量，保守性手術超聲消融治療逐漸進入臨床工作者的視線。高強度聚焦超聲消融(high intensity focused ultrasound ablation，HIFU)是一種新型治療技術，將體外低強度超聲波聚焦于體內靶區域，短時間內靶組織溫度快速上升，造成靶組織發生不可逆凝固性壞死，卻不損傷周圍正常組織[1]。本研究為探究高強度聚焦超聲消融治療子宮粘膜下肌瘤的臨床療效及預后相關因素，選取100例子宮粘膜下肌瘤的患者為研究對象，現將研究結果報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取陜西省西安市康復醫院2011年1月至2015年6月收治的100例子宮粘膜下肌瘤的患者為研究對象，均為適合行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切手術及高強度聚焦超聲消融術患者。其中，觀察組50例，年齡為25～51歲，平均年齡為(37.25±5.44)歲；病程1～4年，平均病程(3.11±0.28)年，均未絕經，并發貧血32例，高血壓30例，糖尿病27例，陰道不規則出血42例，多子宮肌瘤9例；直徑小于等于22mm8例，直徑22～29mm26例，直徑30～39mm12例，直徑40～50mm4例。對照組50例，年齡為27～52歲，平均年齡為(39.17±6.03)歲；病程1～5年，平均病程(4.12±1.46)年，均未絕經，并發貧血30例，高血壓34例，糖尿病29例，陰道不規則出血45例，多子宮肌瘤12例；直徑小于等于22mm6例，直徑22～29mm28例，直徑30～39mm11例，直徑40～50mm5例。根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校的相關標準；按肌瘤與子宮肌層的關系，可將粘膜下的肌瘤分為3個類型[2]。0型：有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展>50%。在本次實驗的100例子宮粘膜肌瘤患者中，對照組有0型患者11例，Ⅰ型患者26例，Ⅱ型患者13例；觀察組有0型患者8例，Ⅰ型患者28例，Ⅱ型患者14例。兩組患者一般資料無明顯差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準

納入標準：①所有患者均經MRI確診為子宮粘膜下肌瘤；②所有患者均符合手術適應癥；③所有患者均處于未孕狀態；④所有患者均已簽署知情同意書。

排除標準：①患者因個人原因拒絕手術者；②有凝血功能有異常的患者；③合并其它內外科疾病不排除在外[3]。

1.3手術適應癥

①有月經量增多或異常子宮出血癥狀，導致患者貧血或影響日常生活；②子宮大小<10周妊娠，宮腔長<12cm；③肌瘤大小直徑<5cm；④肌瘤邊緣距漿膜面>5mm；⑤粘膜下肌瘤的瘤蒂限于5cm以內；⑥排除子宮惡性疾患；⑦0 型、Ⅰ型的粘膜下子宮肌瘤，或小于5cm的Ⅱ型粘膜下子宮肌瘤。其中，術中出血量較大，病理診斷子宮內膜有異常增生，不要求生育的患者，為減少子宮出血量，對于45歲及以上婦女可考慮切除全部子宮內膜，45歲以下的婦女可根據患者癥狀和要求切除部分子宮內膜。

1.4手術方法

對照組患者行宮腔鏡電切術治療。術前常規檢查血尿常規，心電圖，乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病等，肝腎功能，貧血嚴重的患者糾正貧血后再行手術。術前6小時陰道后穹窿放置米索前列醇300μg，術前4小時禁食，術日清晨清潔灌腸。

麻醉方式均采用硬膜外麻醉或腰靜脈復合麻醉。手術前患者充盈膀胱，以5%葡萄糖為膨宮介質，壓力為110至130mmHg，電極切割功率70W。患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道后，B超引導下放入電切鏡。仔細觀察宮腔內肌瘤的位置，大小，肌瘤蒂根部的寬度，以此為依據選擇電切環的種類；對于已脫出宮頸口和蒂部較長的粘膜下肌瘤，先用血管鉗夾住肌瘤的蒂根部將肌瘤切除，然后再切除蒂根部并進行止血；對于未脫出宮頸口的或蒂根部較短的粘膜下肌瘤，先找到肌瘤的蒂根部，用環形電極由蒂根部切至淺肌層，切除肌瘤；如要求生育的患者，盡量避免破壞子宮內膜，可先用針形電極將內膜與肌瘤蒂根部分開，然后用環形電極將肌瘤切除；無生育要求的，直接用環形電極在蒂根部切除；切除較大的肌瘤時，注意處理供應肌瘤的血管，尤其首先電凝肌瘤深部的血管；對于較大肌瘤不能切除干凈時，于宮頸肌注或靜脈滴注適量縮宮素，將深埋在肌層的肌瘤擠向宮腔，便于切割。切除的組織送病理檢查。術中用彩超監視手術全過程，可提示切除的范圍和深度，以防漏切或發生子宮穿孔，對手術起向導作用，并注意對患者進行全程心電監護和開通靜脈通道，嚴密監測生命體征變化。常規術后禁食12小時進食; 術后應用抗生素，預防感染。

術中切割應注意：①過深的切割會造成嚴重出血，甚至子宮穿孔；②較大的子宮熟膜下肌瘤，可先將肌瘤切碎，后取出；③粗大的血管附著肌瘤表面時，術時應首先予電凝。

觀察組患者采用高強度聚焦超聲消融治療。采用JC型聚焦超聲腫瘤治療系統，由重慶海扶醫療科技股份有限公司生產。術前患者在超聲消融治療設備上進行模擬定位，安置有宮內節育器的患者于節育環取出后無陰道流血流液后進行。所有患者術前3天進食清淡少渣飲食，術前2天進食流質飲食，術前1天進食無渣飲食，下午用聚乙二醇電解質散沖水約2 000mL口服導瀉，手術當天晨起清潔灌腸，下腹部備皮、脫脂、脫氣，備皮范圍包括臍以下，恥骨聯合及會陰部皮膚；聲通道上不遺留毛發，并注意不損傷皮膚。常規全麻后，患者俯臥于治療床上，下腹部浸于盛滿脫氣水的水囊中，治療區位于組合治療頭上方，通過調整運動系統、聲窗適配球及膀胱充盈量，保證聲通道安全，確定腺肌病灶及范圍后制定治療計劃，層間距為5mm，焦點位于病灶內，采用點掃描方式[4]。治療在超聲實時監控下進行，術中根據患者耐受情況及治療靶區灰度變化調整治療劑量及治療節奏。整個治療區出現團塊狀灰度增加則停止治療。術后患者保持治療體位30分鐘以上，觀察2小時后無特殊不適可離院，常規口服抗生素預防感染3～5天。

1.5觀察指標

①通過超聲觀察對比兩組患者術后第3天子宮的大小，包括子宮的平均長度、平均厚度和平均容量；②觀察對比兩組患者術后月經量和繼發性腹痛情況(繼發性腹痛是指治療前月經期無腹痛，而僅在患病后月經期出現的腹痛)。疼痛評價采用NRS數字評分法，將評分為4分以上者記為疼痛；③觀察對比觀察組0型、Ⅰ型、Ⅱ型患者術中腫瘤切除率和患者術后月經情況；④觀察對比兩組患者手術歷時、術中出血量、術后排氣時間、尿管置留時間及住院時間等手術情況。

1.6統計學方法

2結果

2.1兩組患者術后第3天子宮大小的對比

觀察組患者術后第3天子宮的平均長度、厚度和容量均顯著優于對照組，組間差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of length of uterus at the third day after operation between two groups ±S)

2.2兩組患者術后月經量和腹痛情況的對比

觀察組患者術后月經量過多(>60mL)、繼發性腹痛發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，觀察組與對照組患者手術前卵泡的數量相比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后20天兩組卵泡數量較術前均有所下降，較術前相比觀察組差異無統計學意義t=1.35，P>0.05)，對照組較術前相比明顯下降，差異有統計學意義(t=6.32，P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of postoperative menstrual blood volume and abdominal pain between two ±S]

2.3兩組患者手術情況的對比

觀察組與對照組患者的手術歷時和術中出血量比較，無統計學差異(均P>0.05)。觀察組患者的術后排氣時間、尿管置留時間及住院時間均顯著短于對照組患者，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者手術情況的對比±S)

3討論

3.1子宮粘膜下肌瘤的治療

由于子宮粘膜下肌瘤凸入宮腔，可使宮腔增大并進而增加子宮內膜面積，故月經期會影響子宮收縮，影響婦女月經的排出，出現經量增多、經期延長的的表現，甚至導致貧血、流產和不孕的發生。傳統的開腹術，對于凸向腹腔的漿膜下肌瘤較為有效，而對于凸相宮腔的粘膜下肌瘤難以根治。傳統的治療只能切除子宮，這對要求生育的婦女來說是個嚴重的影響[5]。近年來，隨著微創手術的發展，逐漸出現了宮腔鏡、腹腔鏡、陰道鏡等。宮腔鏡下電切術，在切除肌瘤同時，保留了生育能力及子宮和卵巢的功能，雖具有安全性高、創傷小的優點，但對于體積較大的病變組織，療效并不顯著。高強度聚焦超聲消融治療作為一種無創治療子宮良性疾病的新方法，通過熱效應、機械效應、空化效應及聲化學效應殺死靶區組織細胞而不損傷周圍組織,治療子宮粘膜下肌瘤可有效緩解臨床癥狀。

3.2高強度聚焦超聲消融治療粘膜下肌瘤的療效

本文為探究高強度聚焦超聲消融治療粘膜下肌瘤的療效和預后，將本院收取的100例子宮粘膜下肌瘤患者分別采取宮腔鏡電切術和高強度聚焦超聲消融治療進行對比。在術后第5天比較了兩組患者的子宮恢復情況，實驗結果表明觀察組患者子宮恢復得更快更好，其宮腔大小和子宮厚度、重量均恢復正常子宮大小，說明肌瘤切除徹底[6]。從術后患者的臨床表現來看，對照組患者經量增多、經期延長和繼發性腹痛的表現得到顯著緩解[7]。對比兩組患者術前術后卵泡數，發現觀察組術后卵泡數目下降并不明顯，而對照組則有明顯下降，說明高強度聚焦超聲消融治療對卵巢的功能有一定的保護作用，能有效降低手術中因擠壓卵巢對患者卵巢造成的損傷[8]。此外，本研究結果還發現，觀察組患者的術后排氣時間、尿管置留時間及住院時間均顯著短于對照組患者，差異均具有統計學意義，提示高強度聚焦超聲消融治療可明顯改善患者手術情況，減少手術用時和術中出血，并顯著縮短術后排氣時間、尿管置留時間以及患者住院時間，極大的改善患者的術后狀態，并優化經濟開銷。

3.3高強度聚焦超聲消融治療粘膜下肌瘤手術注意事項

嚴格的選擇手術適應證和術中熟練的操作是手術成功和提高預后的關鍵。在進行高強度聚焦超聲消融治療之前，需要對病情進行全面的術前評估，進而選擇最優的術式。臨床研究表明，高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤后，患者肌瘤病灶內回聲較術前增高，其內血流信號明顯減少或消失，而無嚴重副作用，且眾多關于高強度聚焦超聲治療對卵巢功能的影響的研究結果也顯示，術后患者體內的卵泡刺激素、黃體生成素及雌二醇與術前相比無明顯差異，而接受手術切除子宮的子宮肌瘤患者，其術后的卵泡刺激素、黃體生成素升高，雌二醇降低，提示高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤對患者的卵巢功能無明顯影響，這比手術切除子宮有優勢[9]。另外，高強度聚焦超聲消融是一種新技術，在使用之處初應盡量選擇簡單有把握的病例進行熟練和鍛煉。有難度的病例一定要交給具有一定手術經驗的醫師，而且術中要有配合默契的專科婦科超聲醫師進行全程超聲監護。對于高強度聚焦超聲消融的應用，文獻指出，高強度聚焦超聲消融應用的不良反應的發生率與絕經后婦女有明顯的差異,其中乏力、陰道干燥、性欲下降遠低于絕經期發生率，同時，常規反向添加劑量并不能緩解所有患者癥狀,對于潮熱、出汗的緩解有效，而對于陰道干燥、性欲降低、骨痛緩解不明顯,對這些癥狀的緩解是否需加大消融強度有待研究。

綜上所述，高強度聚焦超聲消融治療子宮粘膜下肌瘤較傳統單獨的宮腔鏡電切治療相比有著更好的療效和預后，對子宮和卵巢功能損傷小，恢復快，且保留了生育功能，值得在臨床推廣和應用。此外，嚴格選擇手術適應癥和給藥適應癥，術中熟練的操作是提高預后的關鍵。

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[專業責任編輯：安瑞芳]

Clinical research on high-intensity focused ultrasound ablation in the treatment of submucosal uterine myoma

ZHAO Jin, YU Xiao-qing, SHI Rui-jie

(Department of Obstetrics and Gynecology, Xi’an Rehabilitation Hospital, Shaanxi Xi’an 710065, China)

2015-10-10

趙瑾(1980-)，女，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作。

于筱卿，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.030

R714.2

A

1673-5293(2016)02-0234-04