單孔和多孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

戴　妮，程　麗

(鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000)

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單孔和多孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

戴妮，程麗

(鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000)

目的探討單孔和多孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響。方法選取2014年1月至2015年1月鄂州市婦幼保健院收治的卵巢囊腫患者180例，隨機(jī)分為單孔腹腔鏡手術(shù)(SPLS)組100例和多孔腹腔鏡手術(shù)(MPLS)組80例，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥等情況，所有患者于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月取外周靜脈血測定雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)水平，比較兩組術(shù)后卵巢儲備功能的變化。結(jié)果SPLS組和MPLS組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值和住院時(shí)間組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.631、1.325、1.087、0.470，均P>0.05)，且囊腫破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.526，P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者血清E2、FSH、LH水平均較術(shù)前升高(t值分別為39.803、35.734、43.148、27.184、24.927、20.807，均P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)水平均恢復(fù)，較術(shù)前無明顯差異(t值分別為1.602、1.400、0.189、1.500、0.313、 0.107，均P>0.05)。結(jié)論SPLS不會對卵巢儲備功能有更明顯的影響，同時(shí)兩種術(shù)式治療效果相近，推薦SPLS替代MPLS進(jìn)行卵巢囊腫剝除術(shù)。

腹腔鏡；單孔；多孔；卵巢囊腫剝除術(shù)；儲備功能

[Key words]laparoscopy; single port; multiple port; ovarian cystectomy; ovarian reserve

卵巢囊腫是婦科一種常見的良性腫瘤，可發(fā)生于各年齡段女性，在25～45歲婦女中的發(fā)病率約為10%～15%。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(multi-port laparoscopic surgery, MPLS)和單孔腹腔鏡手術(shù)(single-port laparoscopic surgery, SPLS)都是目前卵巢囊腫切除的常用方法，臨床實(shí)踐表明兩種術(shù)式對卵巢囊腫的治療效果基本相當(dāng)。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)[1-3]，外科手術(shù)會對卵巢組織和卵巢床造成破壞，引起卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰，還有學(xué)者提出由于SPLS存在手術(shù)器械平行、管狀視野和不能形成操作三角等缺點(diǎn)，會造成更嚴(yán)重的組織損傷而引起卵巢儲備功能明顯下降，值得臨床重視[4]。為探討SPLS和MPLS對卵巢儲備功能的影響，本研究隨機(jī)選取180例卵巢囊腫剝除術(shù)為研究對象進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2015年1月在湖北省鄂州市婦幼保健院就診的卵巢囊腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲；②術(shù)前腹部B超、血清CA125、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)和甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)檢查初步排除惡性腫瘤可能，術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為良性卵巢囊腫；③既往月經(jīng)周期規(guī)律(28～32d)；④術(shù)前半年未使用性激素藥物；⑤了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查卵巢功能減退者；②腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；③既往卵巢手術(shù)史者；④妊娠或哺乳期婦女。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為SPLS組和MPLS組。

1.2手術(shù)方法

MPLS：術(shù)前清潔灌腸，取頭低30°體位，常規(guī)消毒鋪巾，沿臍輪下緣3cm處縱向切開1cm皮膚，深入皮下，插入1cm的Verres穿刺套管針形成人工氣腹，氣體流量設(shè)置為20L/分鐘，壓力設(shè)置為13mmHg，左右下腹分別行5.5mm切口并完成5.5mm Trocar穿刺；采用電鉤打開卵巢皮質(zhì)，撥棒輔助下分離卵巢皮質(zhì)和囊腫壁，抓住囊腫壁與正常卵巢組織，反向牽拉至囊腫完全剝離。多數(shù)卵巢囊腫剝除時(shí)，易引起囊壁破裂，囊液外流而污染腹腔，可預(yù)先穿刺囊腫吸出囊液再行剝除，將切除之標(biāo)本置入取物袋后經(jīng)臍部切口取出；沖洗創(chuàng)面，雙極電凝，針對殘留正常卵巢組織過小或年輕有生育要求的患者，創(chuàng)面不采用電凝止血而使用可吸收線縫合，并涂抹透明質(zhì)酸鈉以利于止血和防止粘連。SPLS：應(yīng)用Sils Port入路平臺，消毒鋪單后于臍部中心至臍輪下緣作一長約10mm的縱切口，順序切開各層組織進(jìn)入腹腔，置入Sils Port擴(kuò)張切口，腹腔內(nèi)充入CO2形成人工氣腹(氣腹壓力設(shè)置為12～14mmHg)；應(yīng)用10mm 30°腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡器械和預(yù)彎的腹腔鏡抓鉗完成手術(shù)操作，具體手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似，以可吸收線縫合腹膜、筋膜，普通尼龍線縫合皮膚切口。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均于手術(shù)前、后1個(gè)月以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)月經(jīng)第3天，清晨空腹抽取外周靜脈血5mL，3 500r/min離心5min，取上層血清，-20℃保存?zhèn)溆茫詼y定血清雌二醇(estradiol, E2)、促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)和促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平。檢測方法以E2為例：①E2標(biāo)準(zhǔn)品配成一系列不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品溶液，待檢樣品加入包被抗E2抗體的96孔板，同時(shí)設(shè)6個(gè)空白對照孔；②加檢測試劑A，37℃孵育1 小時(shí)，加洗滌液洗滌，加檢測試劑B，37℃孵育30 min，加入洗滌液洗滌；③加底物，37℃避光孵育10 分鐘，測定所有孔的光密度值(optical density, OD值)；④繪制E2標(biāo)準(zhǔn)品的“濃度-OD值”標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算樣品E2水平。采用相同的方法測定LH和FSH的水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

共180例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中SPLS組100例，MPLS組80例，兩組患者年齡、囊腫大小、病理類型、術(shù)前性激素水平組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值和住院時(shí)間組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且囊腫破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)效果基本相當(dāng)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后卵巢儲備功能比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者血清E2、FSH、LH水平均較術(shù)前升高(t值分別為39.803、35.734、43.148、27.184、24.927、20.807，均P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月各指標(biāo)水平均恢復(fù)，較術(shù)前無明顯差異(t值分別為1.602、1.400、0.189、1.500、0.313、 0.107，均P>0.05)，見表3。

項(xiàng)目SPLS組(n=100)MPLS組(n=80)t/χ2P年齡(歲)30.50±5.6029.80±5.100.8670.387囊腫大小(cm)6.77±0.226.80±0.260.8380.403病理類型0.0320.998 粘性液24(24.00)19(23.75) 漿性液22(22.00)18(22.50) 巧克力性28(28.00)23(28.75) 單純性26(26.00)20(25.00)術(shù)前性激素水平 E2(ng/L)103.97±6.13105.31±6.111.4590.146 LH(IU/L)8.01±1.107.95±1.210.3480.728 FSH(IU/L)5.53±1.125.61±1.200.4610.645

項(xiàng)目SPLS組(n=100)MPLS組(n=80)t/χ2P手術(shù)時(shí)間(分鐘)71.05±24.3272.29±30.310.6310.482術(shù)中出血量(mL)127.63±148.8286.74±79.421.3250.241血紅蛋白下降值(g/L)20.53±9.6616.37±8.541.0870.318囊腫破裂83(83.00)63(78.75)0.5260.477手術(shù)并發(fā)癥00住院時(shí)間(天)5.82±3.426.27±3.050.4700.646

Table 3　Comparison of preoperative and postoperative ovarian hormone ±S)

3討論

3.1卵巢良性腫物切除概況

卵巢良性腫物是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，目前臨床最常用的方法即為MPLS，大多數(shù)腹腔鏡卵巢良性腫物剝除術(shù)或卵巢切除術(shù)是操作難度相對較低的2級手術(shù)，且卵巢良性腫物患者多為年輕女性，手術(shù)切口瘢痕外觀的要求相對較高，SPLS臨床應(yīng)用日趨增多。SPLS最早由Wheeless于1973年提出，經(jīng)過多年的發(fā)展其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等方面均與傳統(tǒng)腹腔鏡相似，成功率也基本接近，甚至在一些卵巢巧克力囊腫合并廣泛盆腔粘連的患者中，經(jīng)單孔腹腔鏡能更安全、順利地完成手術(shù)[3]。SPLS的主要局限是手術(shù)器械的相互干擾，所有器械均通過一個(gè)切口進(jìn)入腹腔，違背傳統(tǒng)的三角分布原則，產(chǎn)生所謂“筷子效應(yīng)”，在一定程度上影響術(shù)者對距離的判斷，使操作精準(zhǔn)度下降；其次，單孔切口造成直線視野，鏡頭在腹腔內(nèi)易與手術(shù)器械相互干擾，影響畫面立體感及穩(wěn)定性。

3.2卵巢儲備功能的臨床意義

卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，可基本反映女性的生育能力，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降，稱為卵巢儲備功能下降[5]。對育齡期患有卵巢囊腫女性而言，仍存在生育要求或必須保留其正常生殖內(nèi)分泌功能，此年齡段的婦女在卵巢囊腫手術(shù)過程中，對卵巢功能保護(hù)尤為重要，保留生殖腺以維持女性正常生理功能的手術(shù)原則已被大家認(rèn)可[6-7]。腹腔鏡術(shù)后卵巢儲備下降與疾病本身、手術(shù)和止血等多種因素相關(guān)，由于操作難度增大、手術(shù)時(shí)間延長，很多臨床醫(yī)師從直觀感覺上認(rèn)為SPLS造成的卵巢組織創(chuàng)傷應(yīng)該更明顯，從而導(dǎo)致心理上對SPLS的抗拒和不認(rèn)可，因此探索SPLS和MPLS對卵巢功能的影響具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，SPLS和MPLS兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥等因素組間無差異，兩種術(shù)式創(chuàng)傷程度基本接近，術(shù)后1個(gè)月患者均出現(xiàn)血清E2水平下降、LH和FSH水平升高，表明手術(shù)創(chuàng)傷早期卵巢儲備功都有一定的下降，但術(shù)后6個(gè)月E2、LH和FSH水平均恢復(fù)正常，符合卵巢手術(shù)后激素轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，與相關(guān)報(bào)道一致[8-9]。同時(shí)，SPLS組各時(shí)點(diǎn)激素水平并不比MPLS組低，表明MPLS在保護(hù)參加卵巢功能上并無明顯優(yōu)勢。SPLS手術(shù)器械均通過單一切口平行進(jìn)入腹腔，手術(shù)器械的相互干擾導(dǎo)致操作難度加大，而正是這種客觀條件的限制使術(shù)者操作時(shí)更加仔細(xì)，對正常卵巢組織的保留更加充分，從而對卵巢儲備功能的負(fù)面影響更低。

本研究的不足也是不可回避的：①目前對卵巢儲備功能的評價(jià)有多種指標(biāo)，其中最可靠的是抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)，該指標(biāo)不受月經(jīng)周期影響、口服避孕藥或GnRH激動劑影響，但由于本院技術(shù)力量有限，未能對該指標(biāo)進(jìn)行同步檢測，研究結(jié)果可信度降低[10]；②手術(shù)技巧是影響手術(shù)創(chuàng)傷的重要因素之一，本研究只納入本院的手術(shù)病例，不同醫(yī)師手術(shù)技巧對卵巢儲備功能的影響難以充分分析；③由于無法對術(shù)中組織的破壞程度進(jìn)行量化比較，SPLS對卵巢正常組織破壞較少僅為筆者的推測，確切的機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，單一孔道的腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)并不會對卵巢儲備功能有更明顯的影響，結(jié)合SPLS與MPLS能達(dá)到相同的治療效果，臨床推薦SPLS替代MPLS進(jìn)行卵巢囊腫剝除術(shù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Effect of single-port and multi-port laparoscopic ovarian cystectomy on ovarian reserve

DAI Ni, CHENG Li

(Maternal and Child Health Hospital of Ezhou, Hubei Ezhou 436000, China)

Objective To evaluate the effect of single-port and multi-port laparoscopic ovarian cystectomy on ovarian reserve. Methods From January 2014 to January 2015, 180 patients with ovarian cysts admitted in Maternal and Child Health Hospital of Ezhou were randomly divided into single-port laparoscopic surgery (SPLS) group (n=100) and multi-port laparoscopic surgery (MPLS) group (n=80). The operation time, blood loss and complications were recorded. Estradiol (E2), luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH) levels were measured in all patients preoperatively and 1 month and 6 months after surgery. The postoperative changes of ovarian reserve were compared between two groups. Results There were no significant differences in operation time, blood loss, hemoglobin decrease value and duration of hospitalization between two groups (tvalue was 0.631, 1.325, 1.087 and 0.470, respectively, allP>0.05), and the difference in cyst rupture time was not significant (χ2=0.526,P>0.05). One month after surgery, E2, FSH and LH levels rose compared with those before surgery (tvalue was 39.803, 35.734, 43.148, 27.184, 24.927 and 20.807, respectively, allP<0.05). After 6 months, they returned to preoperative levels and were not significantly different from those before surgery (tvalue was 1.602, 1.400, 0.189, 1.500, 0.313 and 0.107, respectively, allP>0.05). Conclusion SPLS does not impact ovarian reserve more significantly. The effect of two procedures is similar, so SPLS is recommended to replace MPLS in ovarian cystectomy.

2015-07-03

戴妮(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.032

R713.4

A

1673-5293(2016)02-0241-02