早孕期超聲檢測胎兒頸項透明層及鼻骨的臨床意義

林曉娟，孫慶梅，趙　媛，吳　菊，宋筱玉，唐中鋒，代維斯，葛婷婷

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050)

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早孕期超聲檢測胎兒頸項透明層及鼻骨的臨床意義

林曉娟，孫慶梅，趙媛，吳菊，宋筱玉，唐中鋒，代維斯，葛婷婷

(甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050)

目的通過早孕期超聲檢測胎兒頸項透明層(NT)及鼻骨,探討其在臨床中的價值。方法選擇2010年2月至2014年1月期間在甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科進行產(chǎn)前檢查的5 305例單胎妊娠孕婦采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測NT的厚度并判定鼻骨有無。以NT厚度≥3mm作為NT增厚。結(jié)果在5 287例單胎孕婦中，發(fā)現(xiàn)62例NT值≥3mm，其中染色體核型異常5例，包括21-三體3例，18-三體1例，XXY1例。鼻骨缺失20例，其中染色體核型異常3例均為21-三體。檢測NT增厚胎兒染色體異常檢出率為8.06%，鼻骨缺失胎兒染色體異常檢出率為15.00%。按孕11～11+6周、孕12～12+6周和孕13～13+6周分成3組，各組間NT測量值比較差異有統(tǒng)計學意義(F=423.097，P<0.05)。按正常胎兒孕婦年齡段分為<25歲、25～29歲、30～34歲、≥35歲4組，各組間NT測量值比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.889，P>0.05)。結(jié)論NT增厚及鼻骨缺失對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常有較高的臨床價值，早孕期超聲篩查可成為一種獨立的手段來評價早孕期的胎兒異常情況。

早孕期；胎兒頸項透明層檢測；鼻骨；胎兒異常

[Abstract]Objective To explore the clinical significance of ultrasonic testing of fetal nuchal translucency (NT) and nasal bone in early pregnancy. Methods For 5 305 cases with singleton pregnancy taking prenatal examination in obstetrics department of Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital during the period of February 2010 to January 2014, Color Doppler ultrasound diagnostic system was used to measure the thickness of NT and detect the existence of nasal bone. NT thickness ≥3mm was regarded as thickened NT. Results Among 5 287 cases of pregnant women with single fetus, 62 cases were found with NT thickness ≥3mm, of which 5 cases were found with abnormal chromosome karyotype, including 3 cases of trisomy 21, 1 case of trisomy 18 and 1 case of XXY1. Twenty cases indicated absence of nasal bone, of which 3 cases of abnormal chromosome karyotype were trisomy 21. The detection rate of abnormal chromosome in thickened NT fetus reached 8.06% and 15.00% in fetus without nasal bone. All 5 287 cases of pregnant women were divided into three groups in accordance with gestational weeks, namely 11-11+6week group, 12-12+6week group and 13-13+6week group. Differences among each group in NT value were statistically significant (F=423.097,P<0.05). When dividing pregnant women with healthy fetus into 4 groups in accordance with their age, namely <25 group, 25 -29 year-old group, 30-34 year-old group and ≥35 group, differences among groups in NT value were of no statistical significance (F=0.889,P>0.05).Conclusion Screening of thickened NT and absence of nasal bone is of great clinical significance to the early detection of abnormal fetuses. Ultrasonic screening could become an independent means to evaluate fetal abnormalities in early pregnancy.

[Key words]early pregnancy; nuchal translucency (NT) scan; nasal bone, fetal abnormalities

胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)是指胎兒頸后部皮下積液的厚度。近來的研究發(fā)現(xiàn)，NT增厚，與胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒死亡及多種遺傳綜合征明顯相關(guān)，進行NT的測量和超聲標記物鼻骨(nasal bone，NB)的探查已成為胎兒染色體異常重要的篩查方法之一[1]。本研究通過超聲檢測NT及鼻骨，分析正常胎兒NT厚度與孕周及孕婦年齡的關(guān)系，分析NT增厚與鼻骨缺失和胎兒異常的關(guān)系，探討早孕期NT及鼻骨測量的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年2月至2014年1月期間在甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科進行產(chǎn)前檢查的5 305例單胎妊娠孕婦作為研究對象，刪除隨訪信息不全者18例，最終納入本研究5 287例。孕婦年齡最小21歲，最大45歲，平均為28.11±2.89歲。所有孕婦孕周經(jīng)腹部超聲檢查，胎兒頂臀徑為45～84mm，所有患者均登記填寫固定表格，內(nèi)容包括孕婦的姓名、年齡、末次月經(jīng)日期、聯(lián)系方式。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器

采用飛利浦E8型具備高分辨和局部放大功能的彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率3.5MHz。

1.2.2方法

孕婦取仰臥位，由經(jīng)過英國胎兒醫(yī)學基金會(Fetal Medicine Foundation，F(xiàn)MF)理論及操作培訓(xùn)的專業(yè)人員進行超聲檢查。首先在胎兒伸展仰臥位時測量胎兒的頂臀徑，核實超聲孕周，順序檢查胎兒除外結(jié)構(gòu)異常，然后再測量胎兒NT值。NT測量標準根據(jù)英國胎兒醫(yī)學基金會的標準[2]，在孕11～13+6周，胎兒頂臀長45～84mm時測量。取胎兒的正中矢狀切面圖，并在胎兒自然姿勢下測量。應(yīng)同時顯示胎兒的鼻骨、間腦、腭部及脊柱。將圖像盡量放大，只顯示胎兒的頭部及上胸，使游標尺的輕微移動只改變0.1mm的測量結(jié)果。應(yīng)在皮膚與頸椎之間的無回聲區(qū)距離最寬處垂直于皮膚測量。仔細區(qū)分胎兒頸背部的皮膚與羊膜，此時兩者均表觀為膜狀光帶。方法是可待胎兒活動遠離羊膜時測量，或請孕婦咳嗽，或輕拍腹部令胎兒彈離羊膜。測量時游標的橫標尺內(nèi)緣應(yīng)放在透明層的外緣，使兩者融合而橫標尺不易被觀察到。連續(xù)測量3次，并記錄測量的最大值。胎兒頸部會被臍帶纏繞，此時應(yīng)分別測量臍帶上下透明層的最厚處，并取其平均值。以NT≥3mm作為NT增厚，對NT增厚的胎兒行絨毛、羊水穿刺或臍帶血穿刺進行胎兒染色體核型分析。對存活的胎兒進行孕中期超聲系統(tǒng)篩查，以進一步排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。對所有病例進行跟蹤隨訪。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1胎兒不同孕周與胎兒頸項透明層厚度關(guān)系

本研究表明，孕11～13+6周超聲測量NT值最小為0.50mm，最大為14.60mm，平均為1.81±0.58mm。按孕11～11+6周、孕12～12+6周和孕13～13+6周分成3組。采用單因素方差分析，各組間NT測量值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用LSD法檢驗進行兩兩比較，孕13～13+6周NT測量值大于孕11～11+6周(P<0.01)和孕12～12+6周(P<0.01)，孕12～12+6周NT測量值大于孕11～11+6周(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。胎兒NT測量值隨著孕周(頂臀徑)的增加而增厚。

2.2孕婦年齡與胎兒胎兒頸項透明層厚度關(guān)系

按正常胎兒孕婦年齡段分為<25歲、25～29歲、30～34歲、≥35歲4組。采用單因素方差分析，各組間NT測量值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。胎兒NT測量值與孕婦的年齡無關(guān)聯(lián)。

孕周分組例數(shù)(n)NT值(mm)FP孕11～11+6周8781.451±0.521423.0970.000孕12～12+6周31071.784±0.567孕13～13+6周13022.127±0.482

年齡分組例數(shù)(n)NT值(mm)FP<25歲5911.808±0.6440.8890.41125～29歲30391.806±0.57130～34歲10541.792±0.462≥35歲6031.829±0.576

2.3異常胎兒情況

早期超聲篩查5 287例胎兒發(fā)現(xiàn)有62例NT值≥3mm，1例NT增厚10mm合并鼻骨缺失、臍膨出，選擇引產(chǎn)；1例NT增厚8mm合并鼻骨缺失選擇引產(chǎn)。在其他60例中有6例行無創(chuàng)基因檢測未見異常，有54例行胎兒染色體核型檢測異常5例，包括21-三體3例，18-三體1例，XXY1例。鼻骨缺失20例，其中染色體核型異常3例，均為21-三體。檢測NT增厚胎兒染色體異常檢出率為8.06%(5/62)，鼻骨缺失胎兒染色體異常檢出率為15.00%(3/20)。胎兒水腫12例，有3例1個月后復(fù)查水腫消失，分娩正常，新生兒無異常；有2例持續(xù)存在；1例1周后胎死宮內(nèi)；6例選擇終止妊娠。單臍動脈5例，1例24周超聲提示單臍動脈合并，三尖瓣閉鎖、右心發(fā)育不良、永存左上腔引產(chǎn)；1例因孕婦高齡行胎兒染色體核型分析確診為18-三體；1例漏診孕中期超聲發(fā)現(xiàn)單臍動脈，產(chǎn)后隨訪新生兒未見異常，其余2例產(chǎn)后隨訪未見異常。臍膨出5例，四肢發(fā)育異常2例，胎兒露腦畸形2例，稽留流產(chǎn)28例。不同胎兒畸形異常見圖1至圖8，圖9為頸項透明層標準切面。胎兒超聲異常及其結(jié)局見表3。

表3胎兒超聲異常與胎兒結(jié)局分析

Table 3 Fetal ultrasound abnormalities and fetal outcomes analysis

超聲異常表現(xiàn)例數(shù)(n)百分率(%)染色體核型分析及結(jié)局NT增厚621.1721-三體3例,18-三體1例,XXY1例,2例孕中期自然流產(chǎn),6例結(jié)構(gòu)異常鼻骨缺失200.3821-三體3例,1例結(jié)構(gòu)異常胎兒水腫120.233例足月分娩未見異常稽留流產(chǎn)280.53單臍動脈50.0918-三體1例臍膨出50.09終止妊娠四肢畸形20.04終止妊娠露腦畸形20.04終止妊娠

圖1胎兒全身水腫，似“太空衣”樣圖2胎兒上肢畸形 圖3胎兒頸項透明層增厚

Fig.1Fetal edema，like space suitsFig.2Fetal malformation of the armsFig.3 Thickened NT

3討論

3.1早孕期超聲檢測胎兒異常情況分析

本研究早期超聲篩查人數(shù)為5 287例，檢出不良妊娠結(jié)局共計62例，早期超聲篩查檢出率為1.17%。其中胎兒NT≥3mm共62例，發(fā)現(xiàn)2例胎兒NT>7mm立刻終止妊娠；在60例中有6例行無創(chuàng)基因檢測均未見異常，54例行胎兒染色體核型檢測發(fā)現(xiàn)異常5例，其余孕婦隨訪孕中期超聲發(fā)現(xiàn)1例NT為3.7mm，靜脈導(dǎo)管波倒置，胎兒染色體核型未見異常，孕中期超聲胎兒心臟明顯異常(三尖瓣閉鎖、右心發(fā)育不良、永存左上腔1例)；2例孕中期超聲提示室缺；1例孕中期超聲提示單側(cè)腎盂積水；1例羊水過多、左心發(fā)育不良；1例淋巴管囊腫；2例孕中期自然流產(chǎn)，隨訪健康新生兒出生率為75.81%(47/62)。因此對于早期NT增厚的胎兒，孕中期全面超聲篩查是必要的。

20例胎兒鼻骨缺失的孕婦中，1例NT增厚10mm合并鼻骨缺失、臍膨出選擇引產(chǎn)；1例拒絕產(chǎn)前診斷及隨訪終止妊娠；1例孕中期超聲提示鼻骨缺失合并室缺，行胎兒染色體核型分析為21-三體；余17例行胎兒染色體核型分析，其中2例胎兒染色體異常(其中1例NT增厚合并鼻骨缺失)。對17例NT增厚胎兒出生后隨訪，1例生后新生兒六指畸形異常，其余未發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，健康新生兒出生率為80.00%(16/20)；進一步證明了胎兒NT增厚及鼻骨缺失并不決定胎兒的異常發(fā)育，如果NT增厚合并鼻骨缺失或鼻骨缺失合并室缺可能增加染色體異常風險率。

在臨床咨詢工作中，對于胎兒NT增厚及鼻骨缺失的孕婦需要進行客觀恰當?shù)臏贤ê徒涣鳎诜e極進行產(chǎn)前診斷的同時，也要讓孕婦認識到多數(shù)情況下胎兒是健康的，減少其精神負擔，避免盲目引產(chǎn)[3]。本研究中12例水腫胎兒在隨訪中結(jié)局大有不同，其中有3例水腫自行消失，2例持續(xù)存在，1例1周后胎死宮內(nèi)，6例失訪。這可能是因為此時淋巴系統(tǒng)發(fā)育缺陷或各種原因?qū)е碌奶红o脈壓升高，致淋巴回流障礙引起胎兒頸項透明層顯著增厚，表現(xiàn)胎兒頸部直至全身的水囊樣改變[4]。輕者NT增厚，重者皮下水腫、頸部水囊瘤或胸腹腔積液。胎兒水腫或體腔積液有時變化很快，數(shù)天后可能嚴重水腫胎死宮內(nèi)；也可能明顯消退。本研究顯示，正常胎兒中NT測量值隨著孕周(頂臀長)的增加而增厚；NT測量值與孕婦的年齡無關(guān)。這提示NT不會因孕婦年齡的增大而提高假陽性率。

3.2早孕期超聲檢測胎兒頸項透明層及鼻骨的臨床價值

隨著胎兒醫(yī)學及超聲技術(shù)的快速發(fā)展，孕期產(chǎn)前篩查及診斷的重心已由孕中期轉(zhuǎn)到孕早期。孕11～14周NT厚度增厚征象是目前提示胎兒染色體異常的最敏感和特異的遺傳學超聲指標，也是檢出唐氏綜合征的最實用有效的指標。NT增厚對提示胎兒染色體異常，尤其是21-三體胎兒有著重要的意義。有80%的21-三體胎兒頸部軟組織厚度增加[5-6]。大量文獻證明，不同程度的鼻骨發(fā)育不良與染色體異常密切相關(guān)，特別是唐氏綜合征的檢出率較高[7]。目前國內(nèi)外許多胎兒醫(yī)學中心已將對孕11～13+6周胎兒測量NT厚度及鼻骨作為早孕期常規(guī)檢查項目之一。本研究顯示，早孕期超聲篩查胎兒NT增厚確診唐氏綜合征檢出率達8.06%，鼻骨缺失確診唐氏綜合征檢出率為15.00%。由此可見，NT增厚及鼻骨缺失對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常有較高的臨床價值，具有直觀、無創(chuàng)等優(yōu)勢，孕婦及家屬容易接受，可以作為早孕期篩查胎兒畸形的重要指標。早孕期超聲篩查可成為一種獨立的手段來評價早孕期的胎兒不良臨床結(jié)局，不僅能早期診斷、早期干預(yù)，也可減少了孕婦的精神痛苦和生理創(chuàng)傷。

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[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Clinical significance of ultrasonic testing of fetal nuchal translucency and nasal bone in early pregnancy

LIN Xiao-juan, SUN Qing-mei, ZHAO Yuan, WU Ju, SONG Xiao-yu, TANG Zhong-feng, DAI Wei-si, GE Ting-ting

(Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital, Gansu Lanzhou 730050, China)

2015-03-14

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計劃資助項目資助(GSWST2010-14)；中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心合生元母嬰營養(yǎng)與健康研究項目資助(2014FYH012)；甘肅省出生缺陷防控研究重點實驗室培育基地資助項目

林曉娟(1975-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事產(chǎn)前優(yōu)生咨詢及產(chǎn)前診斷的研究。

孫慶梅，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.034

R714

A

1673-5293(2016)02-0246-04