急性顱腦損傷的臨床麻醉處理

歷艷娟

德州市中醫院麻醉科，山東德州 253000

急性顱腦損傷的臨床麻醉處理

歷艷娟

德州市中醫院麻醉科，山東德州 253000

目的 探討急性顱腦損傷臨床麻醉的正確處理方法。方法 以該院2015年9月—2016年9月收治的60例急性顱腦損傷患者為研究對象，所有患者的檢查都符合急性顱腦損傷的標準，并給予臨床麻醉處理，分析臨床麻醉處理措施的應用效果。結果 該次研究中60例患者在手術中的麻醉效果較好，術前患者保持呼吸正常，具有正常思維意識，術后可以迅速恢復清醒，且整個手術期間均未出現任何死亡病例。但術后有7例患者死亡，其中有4例患者出現多器官衰竭，3例患者發生嚴重的肺部感染。而其余53例患者均康復出院，其治療總有效率為88.33%。 結論 在對急性顱腦損傷患者實行麻醉處理時必須采用正確的方法，并有效控制麻醉藥物劑量，以充分降低顱內壓，從而確保開顱手術的順利進行。

急性顱腦損傷；臨床麻醉；處理

作為創傷外科與神經外科最為嚴重復雜的急性病癥，急性顱腦損傷主要發生于中樞器官，且具備較高的死亡率與致殘率?；颊叱３０殡S顱骨骨折、頭皮破裂、腦腫脹以及出血量較大等癥狀，且其全身也會出現多種并發癥，如呼吸道梗死、呼吸暫停、休克以及急性呼吸窘迫等，并伴隨不同程度的昏迷，患者即使幸存，也會留下很多后遺癥，嚴重影響了患者的肢體、勞動能力以及智力等方面，其嚴重程度要遠遠高于其他外傷[1]。而急性手術是治療顱腦損傷的最佳手段，它可以提升患者的生存幾率，但進行該手術時需要具備較高的麻醉要求，并以無明顯的氣管插管反應；具備較快的誘導速度等為標準。該次研究主要選取該院2015年9月—2016年9月收治的60例急性顱腦損傷患者為研究對象，并對其麻醉處理方法進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究主要以該院2015年9月—2016年9月收治的60例急性顱腦損傷患者為研究對象，其中男性患者為40例，女性患者為20例，年齡在20～72周歲。其中致傷原因為：交通事故為28例，硬物砸傷為12例，高空墜落為15例，摔傷為5例。出現硬膜外血腫患者為25例，硬膜下血腫為20例，顱內出血為5例，腦干損傷為10例。他們職業分別為：農民工30例，企業普通員工為17例，學生 3例，退休人員10例，大專以上學歷為21例，初中、高中學歷為35例，小學及文盲為4例。入院后，所有患者的檢查都符合急性顱腦損傷的標準，且均伴隨不同程度的昏迷與嘔吐，并排除了心血管疾病、肝臟疾病等。

1.2 麻醉處理方法

手術開始之前，醫務人員均按規定為患者注射了0.5 mg的阿托品（國藥準字H32020236），并在進入手術室之后，為患者清除了口腔內的分泌物與嘔吐物，以確?；颊弑３趾粑槙?。同時，在實行麻醉之前也全面檢查了患者的身體情況，包括心電圖、尿檢測、測量血壓等，并建立了靜脈通道。如果患者病情緊急還應進行創測壓以及中心靜脈壓監測，并為患者注射脫水劑或15 mg的地塞米松制劑（國藥準字H20113234），以充分緩解患者的腦水腫癥狀，降低血管的透通性。在手術進行期間，醫務人員還應該根據患者的失血量等確定輸血量，并確保晶體液與膠體液的比例適當。此次研究中的所有顱腦損傷患者都采用氣管插管的全身麻醉方法，并靜脈注射異丙酚（國藥準字H20084531）、芬太尼（國藥準字H20030197）以及咪達唑侖（國藥準字H20143222）等藥物。手術過程中，患者顱壓升高會使其產生急性腦膨出，為此應采用藥物將患者顱壓控制在正常范圍。且術后醫務人員還應密切關注患者的生命體征，并控制最佳的輸液速度。

1.3 意識障礙評價標準

采用格拉斯哥評分量表（GCS）對患者手術前后的意識情況進行評價，即分別從睜眼、語言、運動等維度進行評價。輕度昏迷即評分在13～14分，中度即9～12分，重度即3～8分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理分析，計數資料用百分數（%）表示，組間用χ2檢驗，計量資料均數±標準差用（±s）表示，組間用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 該組患者預后結果

該組共60例患者行氣管插管全身麻醉方式手術治療，結果53例患者經治療后順利出院，死亡7例（均為術后死亡，原因：4例患者出現多器官衰竭，3例患者發生嚴重的肺部感染），詳見表1。

表1 該組患者預后結果

2.2 手術前后意識障礙評分情況

60例患者的麻醉處理效果較佳，且誘導過程始終平穩，手術后患者也可以快速清醒；經測試患者均可以正常進行問答，并未出現躁動不安的狀況，長期觀察之后，患者也未出現任何不良跡象。而術前損傷嚴重，且存在意識障礙的患者，盡管術后意識得到了一定緩解，但并未拔出其氣管插管。手術前后分別采用格拉斯哥量表（GCS）對患者的意識障礙進行評價 （死亡組數據均為死亡前測量），詳見表2。

表2 手術前后意識障礙評分[（±s），分]

表2 手術前后意識障礙評分[（±s），分]

組別 術前 術后 t P存活組死亡組t P 13.6±0.3 11.7±1.2 9.859 <0.05 13.7±1.0 3.4±1.5 24.104 <0.05 0.404 11.432 >0.05 <0.05

3 討論

急性顱腦損傷大多由于暴力原因所致，且其發生部位主要在頭部，以致發生頭部軟組織損傷、顱內骨折以及腦損傷等癥狀，其中最為嚴重的病癥是腦損傷，病情嚴重的患者會持續昏迷，甚至死亡[2-3]。手術是治療急性顱腦損傷的最佳方法，它可以徹底清除患者腦部存在的淤血與壞死組織，進而有效降低患者的顱內壓。盡管手術治療可以取得較好的治療效果，但此病發病較急，且病情兇險，產生并發癥的機率很高，因而在臨床治療中具備較高的死亡率。為此，在患者入院后應緊急做好急救措施，并采取措施將患者顱壓控制在正常范圍之內，以最快的速度做好麻醉準備。

3.1 術前準備

多數發生急性顱腦損傷的患者都會伴隨其他并發癥狀，為此在手術之前之前，應初步做好針對性的治療措施，比如包扎患者創口，及時對休克的患者輸液，并對胸部創傷的患者進行封閉引流，以確?；颊咴谑中g過程中保持穩定的生命體征。同時，在檢查患者呼吸道時，還應排除呼吸障礙因素[4]。除此之外，還應及時糾正患者的休克行為，顱腦損傷兼并休克對人體具有較大危害，甚至會嚴重危害人們的身體健康，且長時間的休克也會導致腦組織灌注壓不斷下降，此時腦組織細胞中則會因為缺氧、缺血等原因加重繼發性損傷程度，促使病死率提高[5-6]。為此，術前醫生還應嚴格檢查，對于低血壓及心率過快患者還應明確是否存在其他復合傷口，比如血管損傷出血、心包填滿、骨盆骨折等，一旦發現不良情況應及時補液輸血，必要時還應進行手術治療。

3.2 做好腦保護措施

病情嚴重的顱腦損傷會使患者腦部顱壓迅速升高，甚至形成腦癡，嚴重的還會導致死亡。為此，患者入院后，醫務人員應及時進行急救措施。腦保護始終是顱腦損傷麻醉處理中的關鍵環節，對開顱腦手術而言，在最短時間內進行開路減壓是提升患者手術成功率的關鍵因素[7]。除此之外，還應在最短時間內對患者進行麻醉插管，并通過控制患者呼吸頻率、提供足夠氧氣以及減少患者腦內二氧化碳體積等方法減少腦血管擴張。

3.3 呼吸道及機體監測

醫務人員應觀察患者的呼吸道通暢情況，包括誤吸、嘔吐以及呼吸道阻塞等，并及時采取措施去除引發呼吸障礙的因素，以確保患者的腦灌注維持在正常狀態。但期間應避免使用增高顱內壓的藥物，以免引發腦缺血癥狀[8]。

3.4 麻醉誘導應維持平穩

在對患者使用麻醉誘導措施時，應盡量平穩患者的顱內壓，避免因胸腹腔壓力而導致患者出現嗆咳現象。為了充分避免患者因氣管插管引起的交叉感染反應，在手術之前應為其注射適量的芬太尼制劑。在全身麻醉過程中，異丙酚可以較低患者的顱內壓，平穩期腦內的血流量。對于循環功能較差的患者，可以使用較為安全的羥基丁酸鈉，而深度昏迷的患者則可以使用肌松藥，而不可進行全身麻醉。除此之外，麻醉過程中，還應確?；颊呶胍欢ǖ姆姨?、異丙酚等藥物，以穩定心率、血壓，確保整個麻醉過程平穩進行。該次研究中該組患者共60例，經手術治療后死亡7例，死亡率為11.67%，而張洪啟[9]的研究資料顯示麻醉處理手術后患者死亡率在4%～13%之間，與該研究數據基本保持一致。

3.5 手術監測

做好患者的術中監測具有十分重要的意義，可以連續觀察患者的病情變化，并及時處理麻醉過程中的任何異常情況，避免麻醉過程中出現氣管不暢、輸血過多等現象。缺氧會使患者腦組織的顱內壓強升高，一旦發生此種情況，醫務人員應立即采取處理措施，一方面應及時進行過度通氣，減少血液中的碳酸含量，充分降低患者的顱內壓；另一方面是使用利尿劑，對于顱內高壓、顱腦手術以及腦外傷的患者，應為其注射滲透性的利尿劑，并在增加患者腦部血流量的同時，提高腦灌注壓，以充分改善當前的微循環。該次實驗中對該組患者術前、術中和術后均行意識狀態監測，結果死亡組患者的術后意識障礙評分遠低于術前，數據對比差異有統計學意義，而存活組患者手術前后GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05）

3.6 術中管理

首先應做好擴容工作，圍術期應該連續監測患者的尿量、HCT、以及CVP的含量，以充分調節補液量，同時還應對合并失血性休克患者及時進行輸液、輸血治療，確保在維持正常血容量的同時形成高滲狀態。復蘇期間還應利用高滲氯化鈉溶液維持機體的正常血壓，降低顱腦內的壓力。但補充血容量的液體內不應含有任何葡萄糖物質，因為高血糖將會加重腦損傷的神經系統。如果短時間的擴容依然無法緩解患者的休克癥狀，此時還應使用升壓藥物，比如多巴胺藥物等，以確保腦部開顱壓力，為后續治療提供更多的便利機會。其次應控制患者的高血壓癥狀，對于血壓過高的患者，醫護人員應認真分析原因，如果與應急茶酚胺分泌量有關，則應采取降壓治療，以防血壓升高導致術中出血較大血量。除此之外，此類患者比較容易發生低血壓癥狀，因而還應早期進行補液預防。最后應充分降低顱內血壓，對于顱壓突然升高的患者，應及時采取降壓治療措施，比如利用藥物控制過高的血壓，適當通風，或者靜脈注射甘露醇等。此時麻醉處理也應采取靜脈方式，避免使用導致顱壓升高的藥物，且術后還應給予一定的鎮定劑等。

3.7 輸液及輸血處理

手術中如果發現患者僅為顱腦損傷，可以為其輸入代血漿以及乳酸格氏液，而不能輸入葡萄糖溶液。對于出現低血容量休克并伴隨其他臟器損傷的患者，還應充分平衡其顱內壓強，積極做好輸血、輸液的準備。同時，在麻醉開始之前，還應對存在血氣胸的患者進行胸腔引流，對于腹腔臟器官破裂且發生心律失常的患者，還應對癥做好處理措施。

3.8 術后管理

術后還應根據患者具體的反應情況決定是否需要進行拔出氣管的操作，且對于昏迷時間較長且預后較差的患者，還應盡早切開氣管，并提高動脈的氧飽和度，以充分改善腦內缺氧情況，有助于腦功能的進一步恢復。同時，對于重癥顱腦損傷患者還應給予監護治療，并積極預防消化道出血、肺部感染等并發癥狀，以充分保護腎功能，從而最大程度的提升顱腦損傷患者生存幾率，改善他們的術后生存質量水平。該組患者手術治療后進行系統的術后管理結果最終治療的總有效率為88.33%，遠遠高于邵弘等人[10]的76.4%，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，醫務人員應及時診斷并評估患有急性顱腦損傷的患者，并積極控制其顱內高壓，充分做好術前準備，并加強麻醉處理。同時，急性顱腦損傷的臨床麻醉處理必須具備必要性與價值性，并根據患者的不同癥狀，選擇合適的麻醉處理方式，這樣才可以充分提升搶救成功的幾率，進而降低手術的麻醉風險，提升患者的生命質量水平。

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Clinical Anesthetic Management of Acute Craniocerebral Injury

LI Yan-juan
Department of Anesthesia,Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Dezhou,Shandong Province,253000 China

Objective This paper discusses the correct treatment of acute craniocerebral injury clinical anesthesia method.Methods From September 2015 to September 2016 were 60 cases of acute craniocerebral injury patients as the research object,all the patients to check conform to the standard of acute craniocerebral injury,and to give clinical anesthesia processing,analysis and application effect of clinical anesthesia treatment measures.Results The study of 60 patients in the surgery anesthesia effect is good,keep breathing normal preoperative patients,with normal thinking consciousness,can quickly restore postoperative awake,and during the whole operation has not been any deaths.But there are 7 cases of postoperative patients died,one of the multiple organ failure observed in 4 patients,3 cases of patients with severe pulmonary infection.And the rest of the 53 patients were recovered from the treatment the total effective rate was 88.33%.Conclusions In patients with acute craniocerebral injury anesthesia when processing must adopt the correct methods,and effective control of the anesthetic dose,to reduce intracranial pressure,sufficient to ensure that the surgical operation smoothly.

Acute craniocerebral injury;Clinical anesthesia;Dispose

R614

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.17

2016-10-08；

2016-11-13

歷艷娟（1980.9-），女，山東德州人，本科，主治麻醉師，研究方向：臨床麻醉。