張英澤：雙反牽引微創(chuàng)復(fù)位固定治療脛骨平臺骨折

蘇喧

“我國的骨科事業(yè)蓬勃發(fā)展，在各位前輩和邱貴興院士、田偉、王巖等教授的帶領(lǐng)下，在很多方面已躋身于世界骨科前列。”

在中華醫(yī)學(xué)科技獎頒獎禮上，張英澤教授低調(diào)而謙虛，但實際上，他在骨科領(lǐng)域做出的很多原創(chuàng)性的貢獻已引起國內(nèi)外同行的高度評價和關(guān)注，并于2015年入圍中國工程院院士第二輪評選。

2015年歲末，中華醫(yī)學(xué)會2015年中華醫(yī)學(xué)科技獎一等獎授予7個項目，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院院長張英澤教授及其團隊的研究《骨折微創(chuàng)復(fù)位固定核心技術(shù)體系的創(chuàng)建與臨床應(yīng)用》榮膺榜單之列。2011年，張英澤教授就曾榮獲過中華醫(yī)學(xué)科技獎一等獎，時隔5年，他再度獲此殊榮。

針對我國缺乏骨折流行病學(xué)大數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀，張英澤教授帶領(lǐng)科研團隊歷時12年，開展全國骨折流行病學(xué)調(diào)查，跑遍全國31個?。ㄊ?、自治區(qū)）83所醫(yī)院，收集了各種骨折病例43.18萬例，建立了中國創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)體系，以及全世界樣本量最大的骨折樣本數(shù)據(jù)庫。2009年張英澤教授出版《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》一書，這是世界上第一部骨折流行病學(xué)專著。該書版權(quán)被德國Thieme出版社購買，成為人民衛(wèi)生出版社建社以來第一部被國外購買版權(quán)的西醫(yī)專著。2012年德國Thieme出版社面向全球發(fā)行該書英文版。2014年由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行的《臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)》中文版進行了修訂再版，2016年英文第二版即將發(fā)行。

雙反牽引，微創(chuàng)復(fù)位“優(yōu)勢明顯”

在2015年朝陽國際醫(yī)學(xué)大會骨科高峰論壇上，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會候任主任委員、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院院長張英澤教授介紹了他發(fā)明的“雙反牽引器”微創(chuàng)復(fù)位固定治療脛骨平臺骨折的技術(shù)。

他首先介紹了脛骨平臺骨折的基本情況。脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，脛骨平臺的致傷原因包括外翻應(yīng)力、垂直壓力、內(nèi)翻應(yīng)力和高能量創(chuàng)傷。造成的后果包括單側(cè)平臺塌陷，由于膝關(guān)節(jié)向該側(cè)傾斜，導(dǎo)致外翻或內(nèi)翻畸形；平臺骨折劈裂下陷致關(guān)節(jié)面不平整，可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，易造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；關(guān)節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關(guān)節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙。因脛骨平臺骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對治療要求也較高。

脛骨平臺的解剖特點為內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關(guān)節(jié)面為凹形，承受60%至80%的體重；而外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且小，形似馬鞍，呈凸形，只承受20%至40%的體重。脛骨平臺從前向后大約有10。的傾斜角度，平臺正中的髁間嵴為交叉韌帶附著點。脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱，因此脛骨平臺外側(cè)骨折較為多見。

脛骨平臺骨折分類多種多樣，以x線表現(xiàn)為分型依據(jù)，分為Moore分型、Sehatzker分型、AO分型、三柱分型等。最常用的為Sehatzker分型，是奧地利裔的加拿大醫(yī)生Schatzker提出的一種簡單實用、應(yīng)用方便的分型。

Schatzker分型把脛骨平臺骨折分為6型：Ⅰ型外側(cè)平臺單純劈裂骨折；Ⅱ型外側(cè)平臺劈裂合并塌陷骨折；Ⅲ型外側(cè)平臺單純塌陷骨折；Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純劈裂骨折或塌陷骨折；Ⅴ型為累及雙側(cè)平臺的骨折；Ⅵ型為平臺伴干骺端骨折。前3型都在外側(cè)平臺，第4型在內(nèi)側(cè)平臺，第5型是雙側(cè)平臺，第6型是粉碎性。每一型都有相對應(yīng)的手術(shù)入路和固定方法且預(yù)后各不相同。

張英澤教授強調(diào)，脛骨平臺骨折的治療有5個主要目標(biāo)——關(guān)節(jié)面平整、良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、正常的下肢力線、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍和避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。其治療方法主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅限于非塌陷性骨折，采用骨牽引和手法復(fù)位，石膏、支具固定。常規(guī)手術(shù)治療包括切開解剖復(fù)位，螺釘或螺釘、接骨板內(nèi)固定；外固定架治療。由于常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)切口范圍大、軟組織破壞嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。

近些年隨著影像學(xué)技術(shù)和內(nèi)固定材料設(shè)計的發(fā)展，接骨板的使用越來越多，隨之出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，如切口裂開、感染、骨髓炎等情況也日益增多，影響了治療效果。

經(jīng)過多年的臨床、基礎(chǔ)研究，張英澤教授自主設(shè)計研發(fā)了雙反牽引快速復(fù)位器和精準(zhǔn)微創(chuàng)植骨術(shù)，結(jié)合小切口接骨板植入技術(shù)，使脛骨平臺骨折手術(shù)實現(xiàn)微創(chuàng)化——雙反牽引微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折。手術(shù)臨床療效良好，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

雙反牽引。如何定義？

張英澤教授詳細解釋了“雙反牽引”的定義：通過自制牽引復(fù)位器，一側(cè)向膝關(guān)節(jié)遠端牽引，一側(cè)向膝關(guān)節(jié)近端牽引，形成以平臺為中心，上下相反的兩個牽引力。雙反牽引利用膝關(guān)節(jié)周圍軟組織擠壓、復(fù)位作用可達到以下三個目標(biāo)——糾正力線，復(fù)位膝關(guān)節(jié)脫位；擠壓、復(fù)位分離骨折塊；如有塌陷需頂起骨塊時，防止骨折塊向周圍分離。最主要的目的是微創(chuàng)復(fù)位骨折，不暴露關(guān)節(jié)面，不破壞關(guān)節(jié)囊。

既往使用牽引床進行骨折復(fù)位的最大缺點是——牽引的力線與下肢的機械軸線不一致。普通牽引床以會陰部擋桿作為反牽引臂，容易造成會陰部擠壓傷，且牽引力量小，難以滿足臨床需要。張英澤教授研制的雙反牽引復(fù)位器，可微創(chuàng)復(fù)位脛骨平臺骨折。將兩根牽引針分別置于股骨遠端和脛骨遠端，牽引力線與下肢機械軸線完全一致，真正實現(xiàn)了骨與骨之間的牽引，且牽引力量大。

張英澤教授介紹，應(yīng)根據(jù)骨折位置調(diào)整進針角度，導(dǎo)針指向塌陷部位的中心。對于Schatzker分型前3型伴有塌陷的骨折，可不進入關(guān)節(jié)腔，利用牽引器牽開關(guān)節(jié)，恢復(fù)力線，自脛骨結(jié)節(jié)下方2～3cm處經(jīng)皮置入導(dǎo)針，方向指向塌陷骨塊。導(dǎo)針可在脛骨結(jié)節(jié)下方偏內(nèi)側(cè)進針，斜向塌陷部位鉆入，采用階梯鉆沿導(dǎo)針方向逐級擴大針孔，以骨塊頂起器多角度頂起塌陷部位。經(jīng)皮置入接骨板，并以加壓螺栓糾正平臺寬度。對于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨折，進針點應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)下方的外側(cè)。對于雙側(cè)脛骨平臺骨折，應(yīng)在內(nèi)外側(cè)各鉆一孔，采用頂起器復(fù)位塌陷骨折，并植入自體骨填充骨缺損。

病例介紹

病例1：

Schatzker Ⅱ型脛骨平臺外側(cè)骨折患者，在脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)打進一個導(dǎo)針，用階梯鉆擴出一個直徑1.5～1.6cm的孔，用打壓器頂起塌陷的部位，然后進行接骨板的固定。如果脛骨平臺變寬，則應(yīng)使用加壓螺栓糾正平臺變寬。

病例2：

Schatzker Ⅱ型外側(cè)平臺劈裂合并塌陷骨折患者，術(shù)前CT顯示外側(cè)關(guān)節(jié)面劈裂塌陷，通過雙反牽引器恢復(fù)力線，使分離的骨折塊部分復(fù)位，通過軟組織鉸鏈的張力擠壓作用，使打壓時骨折塊不易分離?；颊呤峭鈧?cè)平臺劈裂，經(jīng)皮于脛骨結(jié)節(jié)下方植入導(dǎo)針。進針點是脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)，離脛骨結(jié)節(jié)約6cm，不進關(guān)節(jié)腔。我用階梯鉆將針孔擴大，用打壓器打壓塌陷的部位，術(shù)中應(yīng)用O形臂和CT檢查復(fù)位質(zhì)量，將髂骨條植入骨隧道中，在外側(cè)放置鋼板，脛骨平臺變寬，在對側(cè)使用加壓螺栓復(fù)位骨折。從CT三維重建圖可以看到，骨折塊復(fù)位理想。術(shù)后患者自感無疼痛，45天后下地活動。

病例3：

Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，應(yīng)用雙反牽引后力線恢復(fù)較好，通過頂起器復(fù)位塌陷骨折，缺損處植骨，加壓螺栓恢復(fù)寬度。術(shù)中CT檢測關(guān)節(jié)面恢復(fù)較好，使用雙鋼板固定Ⅵ型骨折。

張英澤教授最后總結(jié)了目前應(yīng)用雙反牽引復(fù)位器微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的所有病例，包括河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院完成的31例，中國人民解放軍總醫(yī)院完成的2例，北京大學(xué)第三醫(yī)院完成的1例，山東齊魯醫(yī)院完成的2例，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院完成的2例，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院完成的2例，總體來看患者預(yù)后良好。

他表示：“有人問，如果沒有O型臂，是否就無法進行術(shù)中牽引？事實并非如此，我們在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院等幾家醫(yī)院治療的幾例脛骨平臺骨折，術(shù)中并沒有使用O型臂，拍攝正側(cè)位X線片即可。”

微創(chuàng)治療能降低出血和感染率，有利于促進骨折愈合和早期活動，是醫(yī)生、患者及家屬共同追求的目標(biāo)。骨折微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵是閉合復(fù)位，臨床常規(guī)使用的牽引床價格昂貴，從數(shù)十萬元到數(shù)百萬元不等，由于經(jīng)濟、使用率等原因，在縣鄉(xiāng)級醫(yī)院不能普及。

張英澤教授發(fā)明的雙反牽引復(fù)位器幾乎可以用于所有下肢骨折類型，如股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、股骨髁上骨折、脛骨平臺骨折、脛骨干骨折、脛骨遠端骨折和踝關(guān)節(jié)骨折等。

采用雙反牽引治療下肢骨折的優(yōu)勢是：閉合復(fù)位創(chuàng)傷小；不暴露關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)感染率低；打壓植骨，骨折愈合快；可以早期不負重離床活動。“雙反牽引快速復(fù)位器”價格僅為5萬元左右，縣鄉(xiāng)級醫(yī)院都能用得起。目前這一發(fā)明已在全國20多個省市的兩三百家醫(yī)院普及應(yīng)用，并在微創(chuàng)復(fù)位和微創(chuàng)固定中均獲得了良好的效果。

專家小傳

張英澤，著名創(chuàng)傷骨科專家，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院院長、河北省創(chuàng)傷急救中心主任、河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室主任。1975年畢業(yè)于河北新醫(yī)大學(xué)（河北醫(yī)科大學(xué)前身），畢業(yè)后留在河北醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院從事創(chuàng)傷骨科臨床和科研工作，歷任骨科主任、院長、副校長。

從醫(yī)40年來，為了給患者提供了更多更好的骨科醫(yī)學(xué)新成果，張英澤教授始終致力于手術(shù)創(chuàng)新，先后建立了6項原創(chuàng)性手術(shù)技術(shù)，以第一發(fā)明人或?qū)＠麢?quán)人獲得100多項發(fā)明專利，其中3項通過了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）認證，多項專利已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化為實用產(chǎn)品，其中鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位器等3項專利已在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）成功注冊。

為提高骨科領(lǐng)域的創(chuàng)新能力，他在醫(yī)院成立了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新工作室，為臨床醫(yī)生提供專利申請、實驗設(shè)計、成果轉(zhuǎn)化等方面的服務(wù)，以便將他們在臨床工作中形成的新思路、技術(shù)，快速地轉(zhuǎn)化為專利和產(chǎn)品。據(jù)了解，這種以醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新為目標(biāo)的工作室在我國醫(yī)院系統(tǒng)中還是頭一個。

張英澤教授帶領(lǐng)團隊歷時12年，建立了中國創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)體系。他還主持、參與了30余項科技支撐計劃、自然科學(xué)基金等課題，先后獲得2項國家科技進步二等獎。

他帶領(lǐng)團隊不斷開展科技攻關(guān)，獲得了一系列原創(chuàng)性成果：在世界上首先發(fā)現(xiàn)脛骨螺旋骨折合并后踝骨折是一種有規(guī)律的骨折類型，國內(nèi)骨科權(quán)威專家將其稱為“張氏骨折”。

他自主研發(fā)出W型髖臼安全角度接骨板和導(dǎo)向器，解決了髖臼粉碎骨折需多塊接骨板固定、損傷大、費用高且難以有效固定的難題；發(fā)明了骶1椎弓根軸位像x線投照技術(shù)指導(dǎo)骶髂螺釘植入，降低了手術(shù)難度，顯著提高了手術(shù)安全性，該通道被國外專家譽為“魔幻式通道”、“骶骨椎弓根的終結(jié)投照角度”；在國際上最早發(fā)現(xiàn)并報道了骨盆后環(huán)損傷新類型——“骶髂關(guān)節(jié)前脫位”，闡明了其損傷機制，制定了損傷分型等等。

張英澤教授對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎這一常見疾病開展了全面的臨床、解剖、影像和生物力學(xué)研究，提出脛骨平臺不均勻沉降理論，根據(jù)該理論采用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有效率達90%，優(yōu)良率約70%該技術(shù)已在全國26個省150家醫(yī)院應(yīng)用，治療2000余例，效果與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相似，費用僅為它的1/25。

在美國Orthopedics today 2015骨科年會上，張英澤教授應(yīng)邀做了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”專題講座，受到歐關(guān)骨科同行廣泛贊同，并接受了Orthopedics雜志社主編和編輯部主任采訪。