腦梗死患者中頸內(nèi)動脈起始段狹窄的DSA篩查標(biāo)準(zhǔn)探討

李君妍　姜斌　楊飛

[摘要]目的探討可疑頸內(nèi)動脈起始段狹窄的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)患者經(jīng)DSA檢查后的頸內(nèi)動脈起始段狹窄的確診率，分析頸內(nèi)動脈起始段狹窄的DSA篩查標(biāo)準(zhǔn)。方法（1）選取中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期患者共220例，使用荷蘭飛利浦大型數(shù)字血管造影機(jī)對上述患者行頸部動脈血管造影后，選取頸部正側(cè)位攝片圖像；（2）應(yīng)用DSA圖像觀察頸內(nèi)動脈起始段情況，選擇狹窄患者，觀測頸內(nèi)動脈起始段狹窄程度與腦梗死高危因素的關(guān)系。結(jié)果（1）經(jīng)頭頸部血管彩超診斷為可疑頸內(nèi)動脈起始段狹窄者經(jīng)DSA檢查后，確診率為80.9%；（2）高血壓、糖尿病、吸煙、血脂紊亂患者頸內(nèi)動脈起始段中重度狹窄比例高，高齡患者中重度狹窄比例較高。結(jié)論（1）DSA是診斷頸動脈狹窄及病變可靠的檢查手段；（2）DSA可作為頸內(nèi)動脈起始段狹窄患者的主要檢查手段，年齡≥60歲，合并吸煙、高血壓、糖尿病患者中一項以上患者屬于高危人群；年齡≥50歲，合并一項腦梗死危險因素患者宜行頭頸部血管彩超篩查。

[關(guān)鍵詞]頸動脈狹窄；DSA；篩查標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號]R743.22 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]2095-0616（2016）05-09-04

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，缺血性腦血管疾病是世界上死亡率第二的疾病，也是導(dǎo)致成人致殘的首要因素之一。在美國，腦卒中新發(fā)病約為每年600，000例，其中的25%是由頸動脈狹窄引起的缺血性卒中。在中國，目前腦卒中發(fā)病率的83%為缺血性腦血管疾病，其發(fā)生率約為120～180/（10萬人·每年），約為我國農(nóng)村死亡人數(shù)的15%，城市死亡人數(shù)的20%，由頸動脈狹窄或斑塊脫落所致的腦卒中約占64%。

我國腦血管病的發(fā)病率上升趨勢明顯，人們逐漸認(rèn)識到頸動脈斑塊、頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因，對這一疾病的篩查和早期干預(yù)治療已經(jīng)得到重視。其中，美國建成的腦卒中移動篩查網(wǎng)絡(luò)，每年開展的頸動脈狹窄治療約20萬例，大幅度下降了中風(fēng)死亡率。

在中國，目前仍需更大規(guī)模地宣傳和普及，讓患者、家屬和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)人員都充分認(rèn)識到頸動脈系統(tǒng)疾病和卒中間的關(guān)系和早期干預(yù)治療的重要性。在近幾年，我國在腦中風(fēng)篩查及干預(yù)試點中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因為頸動脈狹窄所導(dǎo)致的中風(fēng)體征，例如突然發(fā)作的麻木、感覺異常或感覺減退、上下肢無力、面肌麻痹、語言障礙、偏盲等，在頸動脈狹窄解除后，均得到明顯改善或恢復(fù)。核磁共振腦灌注顯像更是可以清晰地反應(yīng)出缺血灌注區(qū)域在解除頸動脈狹窄后，重新恢復(fù)灌注的影像。

國內(nèi)外經(jīng)驗表明，對頸動脈高危人群進(jìn)行早期篩查以及干預(yù)治療，是一項技術(shù)路線明確，成本效益好的防控項目。對于這些高危人群，預(yù)防比治療更為重要，特別是早期采取的介入或手術(shù)治療，可以去除其發(fā)生中風(fēng)的病源，大大減少中風(fēng)的發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸動脈篩查的方法并不復(fù)雜，使用CT血管造影、頸部B超檢查，核磁共振檢查或者直接進(jìn)行DSA檢查，就可以非常明確地判斷狹窄的程度及范圍，還可以對斑塊的性質(zhì)進(jìn)行判別，早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的斑塊，及時處理，預(yù)防更嚴(yán)重的血管事件或卒中的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇腦梗死急性期患者220例作為觀察組，均為2013年11月～2014年8月在威海骨科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院治療。全部病例均經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實，且梗死部位與臨床表現(xiàn)一致。

對照組選取2010年10月～2011年3月在威海市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院治療的腦梗死患者，經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實無頸內(nèi)動脈起始段狹窄發(fā)生。患者全部簽署知情同意書且研究項目經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查。

觀察組中男164例，女56例；年齡50～80歲，平均（66.2±6.5）歲；高血壓患者164例，糖尿病患者96例，血脂紊亂患者106例，有吸煙史患者80例，有飲酒史患者24例；梗死類型分布為：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者122例，腔隙性腦梗死患者86例，腦栓塞患者12例。

兩組患者一般情況，性別無計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

參照《上海市中醫(yī)診療常規(guī)》，中醫(yī)診斷為中經(jīng)絡(luò)急性期者；根據(jù)《各類腦血管病診斷要點》（1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂），西醫(yī)診斷為腦梗死急性期并經(jīng)顱腦CT或MRI證實的患者；以首次中風(fēng)者為主；腦梗死一般發(fā)病一周內(nèi)；年齡>50歲，≤80歲。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

因風(fēng)濕性心臟病、冠心病以及其他心臟病合并房顫等因素，從而引發(fā)腦栓塞的患者；昏迷或者重度腦水腫等病情不穩(wěn)定的患者；合并嚴(yán)重感染患者或者有造血系統(tǒng)以及肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)疾病患者；由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；年齡<50歲或>80歲。

1.4造影方法

造影使用以色列CTM型大型數(shù)字血管造影機(jī)進(jìn)行。麻醉采用局部浸潤方式，穿刺點取患者右側(cè)股動脈。在進(jìn)行消毒和鋪巾操作后，對患者進(jìn)行局部麻醉，然后將穿刺針刺入右側(cè)股動脈，依據(jù)塞丁格（微插管鞘技術(shù)）技術(shù)把5f導(dǎo)管插至患者的主動脈弓，行弓上動脈造影，攝像速度為2幀/秒，造影劑總量10mL，以5～7mL/s注射。然后換用4f導(dǎo)管分別行雙側(cè)頸動脈及椎動脈的正、側(cè)位選擇性造影。

造影時，需要有1名以上的神經(jīng)介入醫(yī)師對操作進(jìn)行指導(dǎo)，要求指導(dǎo)醫(yī)師必須為副主任醫(yī)師以上，醫(yī)學(xué)圖像資料的采集與造影同步就行。在造影時，對以下三種情況需要充分考慮。

1.4.1狹窄位置的確定 分頸內(nèi)動脈為：頸段、破裂孔段、巖段、床突段、眼段、海綿竇段和交通段共計7段。頸內(nèi)動脈起始處為動脈粥樣硬化性血管狹窄最常見的發(fā)病部位，因為頸內(nèi)動脈頸段的頸升段狹窄很少發(fā)生，實驗中，要把起始部位單獨列出，作為一個獨立的部位。

1.4.2在全腦血管造影中，血管正常或者末梢動脈在3級以上管壁不光滑的情況，均視為造影陰性。

1.4.3面積狹窄百分比的定義為（1-最狹窄處直徑/狹窄段近端血管內(nèi)徑）%，由造影機(jī)的圖像處理站直接計算該百分比。

本實驗中，對于頸動脈分叉上方頸內(nèi)動脈起始段的狹窄，我們定義狹窄段遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑與同側(cè)頸總動脈內(nèi)徑的平均值為狹窄段近端血管的內(nèi)徑數(shù)值。

1.5觀測指標(biāo)

1.5.1應(yīng)用DSA圖像觀察頸內(nèi)動脈起始段情況統(tǒng)計頸內(nèi)動脈起始段正常和狹窄患者人數(shù)及比例。

1.5.2觀測頸內(nèi)動脈起始段情況 根據(jù)頸內(nèi)動脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)將上述頸內(nèi)動脈狹窄患者劃分為：（1）輕度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小<30%；（2）中度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小30%～69%；（3）重度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小70%～99%。并統(tǒng)計患者人數(shù)和比例。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

使用統(tǒng)計軟件SPSS18.0。采用單因素方差分析。以例和百分比來表示結(jié)果中的計數(shù)資料，表示（x±s）計量資料。

使用x²檢驗來進(jìn)行計數(shù)資料的比較，使用t檢驗或方差分析來比較計量資料，使用相關(guān)分析來進(jìn)行數(shù)據(jù)間的線性相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 DSA診斷結(jié)果

全部220例患者經(jīng)頭頸部血管彩超診斷為可疑頸內(nèi)動脈起始段狹窄者經(jīng)DSA檢查后，正常42例，狹窄178例，確診率為80.9%。

2.2頸內(nèi)動脈狹窄程度情況分布

確診狹窄的178例患者，<30%為輕度的患者占25.8%，30%～69%為中度的患者占34.8%，70%～99%為重度的患者占39.4%，100%閉塞為0，中重度閉塞者比例較高。

頸內(nèi)動脈狹窄程度情況分布見表1。

2.3多因素回歸分析結(jié)果

通過Logistic回歸分析顯示，頸動脈狹窄與高血壓、吸煙、糖尿病、血脂紊亂關(guān)系密切，中、重度狹窄主要與高血壓、吸煙、糖尿病有關(guān)，高血壓是最危險的獨立相關(guān)危險因素，其他依次為糖尿病，血脂紊亂，吸煙和飲酒。

多因素回歸分析結(jié)果見表2。

2.4高危因素與狹窄的Gensini積分分組之間的關(guān)系

進(jìn)一步根據(jù)調(diào)查對象的Gensini積分，將其分為四組，分別為1～25分組、26～50分組、51～75分組及76分以上組，然后對觀察組和對照

3討論

我國目前腦血管病發(fā)病率存在明顯上升趨勢。其中，因為缺血導(dǎo)致的腦卒中致死或嚴(yán)重傷殘的首要因素是頸動脈狹窄。頸動脈斑塊的形成原因比較復(fù)雜，因為其易產(chǎn)生于頸總動脈和頸內(nèi)、頸外動脈的分叉處，造成了頸動脈狹窄導(dǎo)致腦卒中的高發(fā)。

目前，頸動脈狹窄一直被忽略，我國的很多體檢項目中并沒有篩查頸動脈。中國必須大力推廣包含頸動脈狹窄高危因素的篩查防控策略，在腦卒中高危人群中開展早期預(yù)防。

目前診斷頸動脈狹窄的方法中，血管超聲結(jié)果受操作人員水平影響較大，DSA仍被認(rèn)為是診斷血管性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著人民生活水平的提高及醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療的普及，我國期望不久的將來可以實現(xiàn)顱外頸動脈狹窄的篩查。

Logistic回歸分析結(jié)果表明，在腦梗死患者中，性別是不可控制的因素。高血壓患者中重度狹窄比例偏大，糖尿病患者重度狹窄比例較高，吸煙患者中重度狹窄比例偏高，飲酒及血脂紊亂患者正常及輕度狹窄占主要比例。在我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，60歲以下患者正常及輕度狹窄占主要比例，60歲以上患者中重度狹窄占主要比例。患者中高血壓、吸煙者和糖尿病所占比例明顯偏高。分析認(rèn)為，高血壓時動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展明顯加快，斑塊病變程度加劇。吸煙會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要因素，加快促成了血栓形成、內(nèi)膜增生和內(nèi)皮功能障礙。

對于糖尿病的因素，主要是因為高血糖引起的代謝紊亂，加劇了血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致血管收縮，內(nèi)皮變窄。另外，高血壓和其他多個心血管危險因素如血糖異常協(xié)同，加速損害血管內(nèi)皮舒張功能，參與了頸動脈狹窄的發(fā)生和發(fā)展過程，多項危險因素同時存在尤為顯著。

本文通過實驗數(shù)據(jù)證實了頸內(nèi)動脈起始段狹窄與腦梗死具有相關(guān)性。初步考慮高血壓、糖尿病、吸煙與頸內(nèi)動脈狹窄程度有一定關(guān)系，隨著年齡增長，頸內(nèi)動脈狹窄的程度也逐漸加重。

根據(jù)本文研究數(shù)據(jù)，考慮頸內(nèi)動脈起始段篩查標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，合并吸煙、高血壓、糖尿病患者中一項以上患者宜行頸部DSA檢查；年齡≥50歲，合并一項腦梗死危險因素患者宜行頸部彩超檢查。