急性早幼粒細胞白血病實驗室檢查分析對臨床診斷及治療預后的意義

李少蘭

[摘要]目的 分析急性早幼粒細胞白血病患者初診時各項實驗室檢查指標的特點，探討其對臨床診斷的價值及對治療預后的影響。方法 對2011年～2014年我院收治的49例確診為急性早幼粒細胞白血病患者的各項實驗檢查進行研究分析。結果 APL早期血象主要表現為三系減少，全血細胞減少占69.4%，白細胞減少<1.0×10⁹/L占20.4%，血紅蛋白49%集中于60～90g/L，全部病例血小板均減少，且低于50×10"/L高達87.8%；并存在出凝血功能障礙表現，纖維蛋白原（Fib）降低占81.6%，其中Fib<1.0g/L占30.6%（15例），1.0～2.0g/L占51.0%（25例），正常占18.4%（9例）；合并PT和（或）APTT延長占40.8%（20例）；全部病例D二聚均增高，其中>20μmol/L占69.4%（34例），3P陽性占46.9%（23例），合并DIC者占38.8%（19例）；LDH升高占81.4%，中位數為425.8U/L；所有病例骨髓增生明顯活躍或極度活躍，異常早幼粒細胞>70%，PML-RARa融合基因均為陽性；典型免疫表型為CD13、CD33陽性，CD34、HLA-DR陰性。結論 APL患者初診時各實驗指標有其獨特的特征，綜合分析初診患者的各項實驗檢查指標，對臨床早期診斷具有重大意義，此外，初診時白細胞、血小板計數與預后相關，可作為危險因素分析依據，對臨床治療預后具有一定價值；PML-RARa融合基因的監測對臨床治療有指導作用，對判斷預后有一定期影響。

[關鍵詞]急性早幼粒細胞白血病（APL）；魚精蛋白試驗（3P）；彌漫性血管內凝血（DIC）；乳酸脫氫酶（LDH）；PML-RARa融合基因

[中圖分類號]R733.71 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-172-04

急性早幼粒細胞白血病（APL）在WH02008分類中歸于有細胞遺傳學異常的急性白血病內，在急性髓系白血病中約占6.2%～40.2%，APL細胞以顆粒異常的早幼粒細胞為主，90%左右患者有標志性染色體易位t（15；17）（q22；q21）或特征性融合基因PML-RARa。APL起病急，病程兇險，易出血、感染，常合并彌漫性血管內凝血（DIC），DIC及顱內出血是其早期死亡的主要原因，因此，了解APL患者早期各項實驗檢查特征，對患者早期診斷、早期治療，減少死亡率具有重大意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年～2014年于我院住院初診為APL患者49例，男29例，女20例，年齡在20～77歲之間，其中20～50歲有37例，>50歲有12例。

1.2方法

所有患者入院時即完善常規實驗室檢查，抽取EDTA-K₂抗凝靜脈血3mL作全血細胞計數分析，枸椽酸鈉抗凝靜脈血2mL兩管分別作凝血四項、D二聚體及3P試驗，促凝劑靜脈血3mL作血清LDH檢測，并骨髓穿刺涂片作細胞形態學檢查及抽取2mL骨髓液作免疫表型分析。全血細胞計數分析采用拜耳AVL2120進行檢測，凝血四項及D二聚體采用STA-R全自動凝血儀進行檢測，LDH采用Vit5600進行檢測，骨髓細胞形態學檢查及3P試驗則用人工法檢測，免疫表型分析采用BD流式細胞儀檢測，PML-RARa則外送檢測。

1.3正常參考范圍

白細胞：3.5～9.5×10⁹/L；Hb：115～150g/L（女），130～175g/L（男）；血小板：（125～350）×10⁹/L；LDH：112～240U/L，D二聚體：0～0.5μmol/L；3P試驗：陰性。

2結果

2.1外周血全血細胞計數結果分析

由上表可見，APL早期血象主要表現為三系減少，全血細胞減少占69.4%，白細胞減少<1.0×10⁹/L占20.4%，血紅蛋白49%集中于60～90g/L，全部病例血小板均減少，且低于50×10⁹/L高達87.8%。

外周血分類計數中，以淋巴細胞為主（>55%），初診時見異常早幼粒細胞者占83.2%。

2.2乳酸脫氫酶（LDH）

49例病例中LDH 136.4～3547.0U/L，升高占81.4%，中位數為425.8U/L。治療1個月后復查，其數值明顯下降，中位數為242.5U/L。

2.3凝血系統、纖溶系統結果分析

49例病例中，纖維蛋白原（Fib）降低占81.6%，其中Fib<1.0g/L占30.6%（15例），1.0～2.0g/L占51.0%（25例），正常占18.4%（9例）；合并PT或/和APTT延長占40.8%（20例）；全部病例D二聚體均增高，達6.9～54.2μmol/L，其中>20μmol/L占69.4%（34例），3P陽性占46.9%（23例），合并DIC者占38.8%（19例）。治療后1個月復查，見PT、APTT、Fib均于正常范圍內，D二聚體明顯降低，但多仍高于正常范圍，于0.3～6.2μmol/L之間，3P均能轉陰性。

2.4骨髓象表現

所有病例增生均明顯活躍或極度活躍，以異常早幼粒細胞為主（漿內充滿異常顆粒），所占非紅系有核細胞計數（NEC）比例均>70%，全部病例均能見柴捆狀的Auer小體。

2.5融合基因檢測

49例病例中，PML-RARa融合基因均為陽性，達100%。

2.6免疫表型分析

49例病例只有33例患者作流式免疫表型分析，33例均表達CD33、CD13，7例弱表達HLA-DR（21.2%），3例弱表達CD34（9.0%），6例弱表達CD56（18.2%），

1例弱表達CD2（3.0%），20例弱表達CD15（60.1%），8例弱表達CI）11b（24.2%）。典型的表型是CD13、CD33陽性，HLA-DR、CD34陰性。

2.7臨床癥狀表現

出血癥狀占73.5%（36例），其中最多見是牙齦出血，其次是鼻出血、眼底出血、顱內出血、皮膚瘀斑等。本次研究中，4例死亡患者中有3例死于顱內出血，1例死于感染合并DIC。胸骨壓痛見4例，肝大見2例，脾大見2例，淋巴結腫大見3例。

3討論

APL是一種特殊類型的急性髓細胞白血病，屬FAB分型中AML-M3，發病年齡以青中年為主，本研究中20～50歲占75.5%，與相關報道相符。APL患者中少見肝、脾、淋巴結腫大，缺乏典型白血病的臨床癥狀，全血細胞減少是其外周血的主要表現，本資料顯示，全血細胞減少占69.4%，白細胞<1.0×10⁹L達到20.4%，血小板≤10×10⁹/L達32.7%，因此，白細胞、血小板減少明顯者尤需謹慎，警惕APL的可能。

另外，絕大多數學者認為初診時外周血白細胞增高是不良的預后因素，在本研究中發現，高白細胞數患者誘導緩解治療過程達CR較其他患者時間長，CR率相對較低，DIC發生率高，白細胞高易增加早期死亡的風險性，進而影響長期生存，與龍冰等研究相一致，說明白細胞數越高，預后越差。且低血小板也是出血死亡的危險因素，本次資料中4例死亡病例有3例是白細胞升高（>50×10⁹/L），血小板<20×10⁹/L。另外，根據白細胞數和血小板數可將其危險分組，NOCN指南上將白細胞>10×10⁹/L及血小板<40×10⁹/L共同作為危險度分層標準，把APL分為3組危險人群，低度危險：WBC<10×10⁹/L且PLT>40×109/L；中度危險：WBC≤10×10⁹/L且PLT≤40×109/L；高度危險：WBC>10×10⁹/L。在本研究中發現，2例復發者均是白細胞>30×10⁹/L，血小板<20×10⁹/L，白細胞數越高，血小板越低，其預后差的可能性越大，聯合分析白細胞數和血小板數對APL預后具有重大價值。

APL另一特點是以出血為首發癥狀，近80%APL患者早期易發生凝血功能異常并發彌散性血管內凝血（D1C），發生率明顯高于其他急性白血病，出血是導致APL早期死亡的重要因素，急性早幼粒細胞白血病容易出血的主要原因就是因為白血病性早幼粒細胞具有合成釋放大量促凝物質的能力，如組織因子，這些促凝物質將會導致凝血障礙和繼發性的纖溶功能亢進，尤其是當白血病性早幼粒細胞負荷量達到某種程度時，血液將呈現為高凝狀態，機體內微循環廣泛形成血栓，進一步促進繼發性纖溶功能亢進，血小板消耗，Fib降解，D-二聚體升高。D-二聚體作為纖維蛋白水解后一種特異性的降解產物，也是繼發性纖溶的特異性分子標志物，血漿D-二聚體含量的升高不僅可以作為機體凝血、纖溶系統雙重激活的主要指標，也是繼發性纖溶亢進敏感的重要指標，為凝血功能異常及DIC的早期診斷的敏感指標。通過檢測患者血漿D-二聚體含量可以直接反映D-二聚體水平和患者病情的變化情況，因此能夠作為急性早幼粒細胞白血病病情進展及預后的重要參考指標。

在本研究中見LDH水平升高占81.4%，中位數為425.8U/L。LDH是一種糖酵解酶，廣泛分布于人體組織中，由于組織中濃度比血漿中高500倍，即使組織輕微受損也將導致血清活性顯著增加，在正常組織或細胞惡變后，由于腫瘤細胞中基因控制失調，LDH合成增多，通過細胞損傷及能量代謝障礙的機制，腫瘤細胞內LDH釋放增多，在急性白血病患者中，LDH值升高。有研究提示血清LDH變化與腫瘤的生長、浸潤明顯相關，且可作為腫瘤標志，以估計其預后，監測療效。

骨髓細胞形態學及融合基因檢測對APL的確診具有重大的意義，由于異常早幼粒細胞形態獨特，漿中可見異常顆粒及特征性的柴捆狀Auer小體，為APL的確診提供重要的依據，而典型免疫表型CDl3、CD33陽性表達，CD34、HLA-DR不表達或弱表達，對APL的診斷具有一定的意義，有關報道指出，CD34、HLA-DR及淋系表達對預后有初步判斷作用。本組中PML-RARa融合基因的陽性率高達100%，該基因不僅是診斷APL最特異、敏感的方法之一，而且是APL治療的分子生物學基礎，對治療、療效分析、預后和復發均有指導作用，有研究結果表明，此基因陽性者用全反式維甲酸治療效果良好，預后較好；在APL緩解后治療過程中，PML-RARa融合基因轉陰的患者具有較好的無復發生存率及總體生存率，且復發率低，大部分可長期生存，而持續陽性或陽/陰交替出現的患者復發率明顯升高。在長期CR的患者中PMI-RARa融合基因持續陰性結果可能是判斷預后的良好標志。在本組研究中，有2例病例在緩解治療過程中監測PML-RARa見陽性，數月后提示復發。故應加強對CR后分子生物學PML-RARa融合基因的監測，對PMI-RARa融合基因持續陽性或由陰轉陽的患者應強化治療，如有條件爭取盡早行異基因造血干細胞移植。

APL臨床起病急、病情較險惡，一項國外多中心回顧性研究發現，合并出凝血異常的APL初診者，5%～10%在治療前死亡，20%～30%在治療過程中死亡，如果及時治療，并且安全度過早期的DIC危險期的話，長期生存率是很高的，可以說是目前唯一可以治愈的白血病，據報道，該疾病治療后的5年存活率高達86.5%。本資料顯示，初診患者的實驗室檢查特征明顯：見全血細胞明顯減少，外周血多見幼稚細胞（異常早幼粒細胞），凝血、纖溶系統見異常：纖維蛋白原降低，D-二聚體增高，3P可見陽性，易見出血現象，具有快速初步診斷的作用，為作進一步檢查提供依據，而骨髓細胞形態具有特征性（異常顆粒、柴捆狀Auer小體），PML-RARa基本陽性，流式典型免疫表型CDl3、CD33陽性表達，可作為確診依據。實驗室的檢查不但可以明確診斷，還為療效分析、預后分析和復發預測提供了依據，臨床醫生提高對APL的各項實驗檢查特征的認識，及早進行骨髓穿刺，早期確診，及時有效治療，可以降低死亡率，同時注意分析初診時各項實驗室指標，對治療結果和預后具有重大的意義。