內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張取石治療膽總管結石的價值

侯天恩　曾德輝　汪福群

[摘要]目的 探討內鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術對膽總管結石的療效。方法 將2013年6月～2015年1月梅州市人民醫院確診膽總管結石120例患者隨機分為EST組（單純內鏡下乳頭括約肌切開組）和SEST+EPBD組（內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張組），各60例。比較兩組出血、穿孔、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等近期并發癥，和膽道逆行感染、結石復發等遠期療效。并比較兩組取石成功率、手術時間、住院時間。結果 SEST+EPBD組出血發生率低于EST組，差異有統計學意義（P<0.05）；高淀粉酶血癥及急性胰腺炎發生率兩組差異無統計學意義（P>0.05）；兩組均未出現穿孔。SEST+EPBD組一次性取石成功率和總取石成功率高于EST組，差異有統計學意義（P<0.05）。SEST+EPBD組平均手術時間和平均住院時間均短于EST組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后定期復查，1年后統計SEST+EPBD組結石復發少于EST組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 SEST聯合EPBD在提高取石成功率的基礎上，手術操作時間和住院時間均有效縮短，術后并發癥少，安全有效，值得臨床推廣。

[關鍵詞]內鏡下乳頭括約肌切開術；乳頭括約肌；球囊；膽總管結石

[中圖分類號]R657.42 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-205-04

內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopics-phincterotomy，EST）已廣泛應用治療膽總管結石。chung等發現內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillmy balloon dilation，EPBD）較EST操作更簡單、安全，不但能保留乳頭括約肌的功能，而且出血、穿孔等并發癥的發生率明顯降低，被認為是可替代EST治療膽總管結石的方法。但后來有部分學者研究發現EPBD增加了術后胰腺炎的發生率。近年來，有報道經乳頭括約肌小切開（SEST）聯合EPBD治療膽總管結石效果明顯。本研究對膽總管結石患者采用EST或SEST+EPBD術進行治療，觀察治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

將2013年6月～2015年1月本院確診的10～20mm的膽總管結石患者120例按就診順序編號，按隨機數字表法將120例患者隨機分為單純內鏡下乳頭括約肌切開組（EST組）60例和內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張組（SEST+EPBD組）60例，本研究經過院倫理委員會討論同意并經家屬知情同意簽字。這些患者主要臨床表現為腹痛、發熱、黃疸等膽道感染、梗阻，膽源性胰腺炎等癥狀。其中EST組男41例，女19例，年齡28～80歲，平均（53.4±4.5）歲；合并膽囊結石16例，結石直徑（1.2±0.7）cm，結石數目（2.4±0.6）個。EST+EPBD組男43例，女17例，年齡22～75歲，平均（54.6±6.9）歲；合并膽囊結石16例，結石直徑（1.3±0.5）cm，結石數目（1.8±0.4）個。兩組年齡、性別、結石數量、大小等資料的比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

器械及方法。所用主要器械：奧林巴斯260系列電子十二指腸鏡；美國Boston Scientific公司的三腔括約肌切開刀、黃斑馬導絲、鼻膽引流管、CRE導絲引導球囊擴張導管；奧林巴斯公司的取石網籃、碎石網籃、一次性碎石器、取石球囊等。上述兩組所有患者由同組醫生操作。術前常規禁食6h以上。術前10min靜脈注射安定針（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21022887）10mg、丁溴東莨菪堿針（山東濰坊制藥廠有限公司，H20058488）20mg、哌替啶針（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21022413）50mg，術中心電、血氧飽和度監護、吸氧（4L/min）。

EST組：做好準備工作，進鏡至十二指腸降段，采用拉直鏡身法，尋找乳頭，后進行膽管結石造影，了解膽總管結石的位置及大小，采用拉式切開法行EST。中切開乳頭，根據膽總管結石的大小和乳頭形態決定乳頭切開的長度。用網籃取出結石，必要時碎石后進行取石，而后用取石球囊行膽總管造影，了解結石是否已經完全取出。

SEST+EPBD組：進鏡和插管同EST組，進行膽總管結石造影，了解膽總管結石的位置和大小，切開至乳頭的1/3，根據結石大小選用柱狀擴張球囊，而后通過導絲插入進入乳頭內，使球囊的中段進入到乳頭的狹窄部，而后通過對球囊加壓擴張乳頭括約肌，增加至5個大氣壓，持續擴張1min，間歇30s后，再次擴張1min，使乳頭充分擴張，使腰部消失（球囊壓迫切跡），再取石。術后常規使用三代頭孢或青霉素類，喹諾酮類及甲硝唑等藥物抗感染治療。

1.3療效評價指標

術后常規禁食，持續24h，術后3、24、72h監測血常規、血淀粉酶等指標，觀察有無黑便、腹痛、發熱等出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等并發癥。術后定期隨訪，每月2～3次，持續12個月，觀察患者術后并發癥發生及改善情況。

1.4統計學處理

采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）或率（%）表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 SEST+EPBD組和EST組并發癥發生情況的比較

SEST+EPBD組出血、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發生率與EST組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組均未出現穿孔。見表1。

2.2 SEST+EPBD組和EST組取石成功率的比較

SEST+EPBD組一次性取石成功率和總取石成功率明顯高于EST組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 SEST+EPBD組和EST組手術、住院時間及遠期療效的比較

SEST+EPBD組平均手術時間和平均住院時間均短于EST組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后定期復查，1年后統計SEST+EPBD組膽道逆行感染3例，結石復發2例，EST組膽道逆行感染6例，結石復發9例，結石復發率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

現在，多數醫院已經常規應用內鏡下治療膽總管結石，有取代外科手術治療膽總管結石的趨勢。由于EST術操作簡單，對人體的組織結構改變較小，損傷小，術后胃腸道功能恢復快，因此EST術應用越來越多。但存在的問題是：切開乳頭的切口大小和方向，方向出現偏差，或者切口較大，可導致出血增多，若切口較小，容易導致膽總管結石取出失敗，或出現嵌頓，導致出血和穿孔，損傷Oddi括約肌，導致生理功能受到嚴重影響，腸道內食物容易逆行進入膽胰管，出現膽道逆行感染、結石復發、胰腺炎等并發癥。如上所述，EST術引起的并發癥較多，需要對手術進行優化處理，減少并發癥的發生。

為了減少并發癥的發生，優化手術方法，本研究對膽總管結石患者采用SEST聯合EPBD的手術方式，就是切開乳頭的切口較小，而后通過球囊引導，擴張乳頭切口處，因切口小，出血量明顯減少，且球囊擴張時，偏向了膽管側，胰液、膽汁引流順暢，出現胰腺炎的幾率減小。由于該手術對乳頭的生理功能影響小，出現膽道逆行感染和結石復發的幾率明顯降低。由于該手術破壞小，乳頭生理功能損傷小，患者恢復快，且平均手術時間和住院時間明顯短語EST術的患者，對于有乳頭旁憩室或憩室內乳頭的患者，以及胃畢Ⅱ式術后出現膽總管結石的患者，該手術為首選方法。

SEST+EPBD手術后急性胰腺炎發生率相對于EST，并無升高，考慮與下列因素有關：（1）雖然球囊擴張時導致乳頭周圍水腫，但是消退快；乳頭括約肌小切開后，球囊引導了擴張方向，胰管周圍損傷小，恢復快。（2）由于乳頭擴張好，取石順利，減少了網籃反復進出乳頭的次數，減輕了乳頭水腫，手術時間明顯縮短，因此對胰腺周圍損傷小。（3）因手術切開的乳頭切口小，且球囊擴張后，膽汁排出順暢，不容易導致膽汁反流，這也減少了胰腺炎的發生。（4）術前術后常規使用生長抑素，減少胰液的產生，因此減少了對胰腺的損傷。本研究發現，SEST+EPBD組高淀粉酶血癥發生率為30.0%（18/60），但這些患者無明顯的臨床表現，且術后較快恢復正常。

我們在治療過程中發現對于直徑大于10mm以上結石，球囊擴張后需要碎石后取石的情況較單純EST明顯減少，從而有效縮短手術時間，提高取石成功率，減少并發癥，故對于膽總管較大的結石，SEST聯合EPBD取石安全、有效、并發癥少，值得臨床推廣。