碘伏消除ESBL定植菌在預防下呼吸道感染中的可行性研究

程少明　周東耀　黎靜華　石星亮　蔡乃增

[摘要]目的 探討碘伏消除ESBL定植菌在預防下呼吸道感染中的可行性。方法 選擇我院2013年3月～2014年12月入住神經外科的重癥昏迷患者102例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各51例。對照組采取常規護理措施，觀察組在采取常規護理措施的基礎上同時采取碘伏處理鼻腔護理措施，比較兩組患者的ESBL定植菌的發生率及下呼吸道感染的發生率。結果 觀察組中ESBL定植菌的發生率為19.31%，明顯低于對照組的定植率41.18%，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。同時觀察組中發生下呼吸道感染的感染率為21.57%，明顯低于對照組的感染發生率45.1%，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 利用碘伏消除ESBL定植菌來預防下呼吸道感染的效果顯著，操作簡單，具有可行性，值得廣泛推廣運用。

[關鍵詞]碘伏；鼻前庭；ESBL定植菌；重癥昏迷；下呼吸道感染

[中圖分類號]R181.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）05-212-03

下呼吸道感染是神經外科重癥昏迷患者的重要并發癥，它容易導致多系統器官衰竭，進而造成患者死亡。據文獻報道，引起下呼吸道感染的細菌中革蘭陰性桿菌占首位。其中產超廣譜的B-內酰胺酶（ESBLs）的陰性桿菌的檢出率有逐年上升的趨勢，而且已經成為近年來引起醫院感染主要的多重耐藥菌之一。由于ESBL菌感染率和致死率均較高，給家庭和社會帶來極大負擔，嚴重制約著醫療水平的發展。因此，如何預防ESBL菌引起感染顯得尤為重要。陳振華等指出定植是感染的先兆。所以，消除ESBL菌的定植是防止其引起下呼吸道感染的措施之一。本研究是采取碘伏處理鼻腔措施，評價碘伏消除ESBL定植菌在預防下呼吸道感染中的可行性，結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2014年12月到我院入住神經外科的102例重癥昏迷患者作為研究對象，均符合衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》的相關診斷標準。排除剛入院時已有下呼吸道感染的患者。患者GCS評分：3～8分，年齡16～72歲，平均42.8歲，其中男66例，女36例；顱腦外傷72例，高血壓腦出血30例；手術治療94例，保守治療8例。隨機分為觀察組和對照組各51例，二組間GCS評分、年齡、性別分布、疾病類型等比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1標本收集 對神經外科重癥昏迷患者在人院48h內進行首次篩選取樣，并且在患者入院后每周進行鼻前庭ESBL菌定植的篩查和感染調查，至第28天時患者仍未出院，則視第28天為研究采樣終止日。取兩組共102例病患的鼻前庭拭子進行ESBL菌定植的篩查和ESBL菌引起下呼吸道感染的調查。用無菌鹽水濕潤的咽拭子在雙側鼻前庭旋轉一周取樣，立即送檢。

1.2.2檢測方法 （1）采用由法國生物梅里埃公司生產的產色平板chromlD ESBL，對送檢的鼻前庭拭子進行ESBL菌快速篩查，快速鑒定對最常見的腸桿菌科細菌可在孵育18～24h后，獲得直接鑒定結果。大腸埃希菌呈現粉色至酒紅色。克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬呈現綠色/蘭色至棕綠色。變形菌族呈現深棕色至淺棕色。統計所有患者中存在ESBL定植菌的病例數。（2）運用生物梅里埃ATB半自動細菌鑒定儀進行病原菌的鑒定。（3）血清降鈣素原與C反應蛋白檢測，采用自動免疫透射比濁法測定血清降鈣素原（PCT）含量，采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清中c反應蛋白（CRP）含量。

1.2.3護理措施 給予對照組常規護理措施，觀察組在采取常規護理措施的基礎上同時采取用無菌棉枝蘸0.5%碘伏在雙側鼻腔均勻擦拭兩遍（間隔1min），3min后再用碘伏棉枝擦1次，每日上下午各一次。

1.3統計學分析

本研究所有數據均采用SPSS13.0統計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的ESBL茵定植的發生率比較

觀察組與對照組ESBL菌定植發生率兩組相比較，兩組間差異有統計學意義（x²=4.402，P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者ESBL菌引起下呼吸道感染的發生率比較

觀察組與對照組下呼吸道感染發生率兩組相比較，兩組間差異有統計學意義（x²=4.524，P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療后血清降鈣素原、C反應蛋白含量比較

觀察組血清PCT、CRP顯著低于對照組（P<0.05）。具體結果見表3。

3討論

鼻咽部的細菌，在正常情況下可通過呼吸道的防御機制等將細菌清除。而神經外科重癥昏迷患者大多數以腦血管意外或者因為車禍、重創而導致顱腦重度損傷，由于術后要氣管切開、吸痰、各種侵入性操作、術后留管天數、住院時間長、多數接受過氣管插管麻醉等因素使呼吸道的防御功能降低，不能將外來細菌清除，口咽部菌群極易發生改變，條件致病菌增加，在這種情況下更易引起下呼吸道感染。而引起下呼吸道感染的病原菌中，革蘭氏陰性桿菌有增加的趨勢。

據國外文獻報道，30%～40%普通住院患者住院48h內即有細菌定植，危重患者則達70%～75%，入院后有細菌定植者較無定植者醫院感染率高，產ESBLs的陰性桿菌由定植發展為感染的風險為25%。而且產ESBLs細菌的檢出率有逐年上升的趨勢。有報道，在中國重癥監護病房產ESBLs肺炎克雷伯菌和產ESBLs大腸埃希菌從1994年的12%和10%分別增到2000年的30%和25%。在2010年中國CHINET細菌耐藥性監測網的數據顯示大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）中產ESBLs株分別平均為56.2%和43.6%。

基于對神經外科重癥昏迷患者下呼吸道感染的易感因素及常見感染病原菌的認識，研究者們提出許多預防措施。并有學者通過研究得出，不一定所有的消毒劑對ESBL菌定植菌都有效，有實驗表明，ESBL對醫院常用的含氯及含碘消毒劑的抗力均小于標準菌株，也有文獻報道臨床分離出的ESBLs腸桿菌對0.5%活力碘敏感。諸多學者指出插管前用碘伏處理口、鼻腔能有效降低經鼻插管后下呼吸道感染的發生率。碘伏是一種表面活性新型消毒劑，能與菌體蛋白的氨基結合使之變性壞死，達到滅菌的目的，對皮膚黏膜無刺激、不著色、無需脫碘，具有殺菌譜廣、無毒、無刺激性，性能穩定，通過緩慢釋放有效碘，而達到持續較長時間的殺菌作用。本研究采取前瞻性護理干預措施，對重癥昏迷患者在傳統護理基礎上采用碘伏處理鼻腔，觀察組的產ESBL菌的定植率為19.31%，對照組的ESBL菌定植率為41.18%，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。同時，觀察組中下呼吸道感染的發生率為21.57%，明顯低于對照組下呼吸道感染的發生率45.10%，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。

降鈣素原（PCT）為定位于第11號染色體上的單拷貝基因，轉錄后可在甲狀腺濾泡旁細胞粗面內質網翻譯成前體降鈣素原。正常生理狀態下，PCT在特異性蛋白酶作用下，經細胞內蛋白水解過程，產生有生物活性的降鈣素。為一種次級炎癥因子，在感染性疾病的病理過程中發揮重要作用。C反應蛋白（CRP）為常見的急性時相蛋白，在急性時相反應中，被激活的單核細胞可釋放白細胞介素，次級肝臟加速合成CRP，從而使血清中CRP水平顯著增長。CRP、PCT均可作為下呼吸道感染的敏感指標，也可用于預后判斷。本組研究中，觀察組治療后CRP、PCT水平顯著低于對照組，提示觀察組治療后炎癥水平顯著降低。

本研究通過實驗證明，利用碘伏消除ESBL定植菌來預防下呼吸道感染的效果顯著，操作簡單，具有可行性，對提高治療效果和控制醫院內感染均有重要意義，值得廣泛推廣運用。