急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素分析

陳大紅，汪泳，王健，陳方駿，孟杰

(1.六安市第四人民醫(yī)院普外科，安徽 六安　237006;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥　230601)

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急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素分析

陳大紅1，汪泳2，王健1，陳方駿1，孟杰1

(1.六安市第四人民醫(yī)院普外科，安徽 六安237006;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥230601)

目的探討急性膽囊炎性腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。方法回顧分析507例急性膽囊炎患者的臨床資料，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析，探討影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。結(jié)果194例患者中，29例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率為14.9% ；微創(chuàng)組與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單因素分析結(jié)果提示：炎癥發(fā)作時(shí)間、既往腹部手術(shù)史、炎癥發(fā)作次數(shù)、膽囊壁厚度、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹相關(guān)(P<0.05)；多因素分析結(jié)果提示：既往腹部手術(shù)史、膽囊壁的厚度、炎癥發(fā)作次數(shù)及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前正確評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素，可為外科醫(yī)生術(shù)中決策提供一定的參考，并可減少手術(shù)并發(fā)癥。

膽囊炎,急性;膽囊切除術(shù),腹腔鏡；再手術(shù)；危險(xiǎn)因素

自從1986年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)開(kāi)展以來(lái)，LC具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療慢性膽囊炎的首選方法。由于近年來(lái)腹腔鏡材料的不斷創(chuàng)新和術(shù)者應(yīng)用水平的提升、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的豐富，LC的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，一度視為腔鏡手術(shù)禁忌證的急性膽囊炎也被納入LC的適應(yīng)證。因?yàn)長(zhǎng)C操作細(xì)致、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有限等問(wèn)題，仍存在0～27.7%的患者需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[1]，從而延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果在手術(shù)前做好確切的評(píng)價(jià)急性膽囊炎LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)因素，能明顯減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究回顧性分析近幾年行LC的急性膽囊炎患者，評(píng)估中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素，從而為同行提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2008年1月至2014年12月期間于六安市第四人民醫(yī)院普外科就診并行LC的急性膽囊炎患者194例，其中男性110例、女性84例；年齡16～77歲，平均年齡(51.2±13.3)歲。其中165例成功完成LC，29例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。全部患者術(shù)后病理學(xué)檢查均為急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作。急性膽囊炎術(shù)前臨床診斷依據(jù)是：右上腹放射性疼痛或上腹痛，伴或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。術(shù)前均行B超或CT檢查提示：膽囊增大、膽囊結(jié)石或膽囊壁炎癥水腫、增厚。

1.2方法回顧性分析LC組與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組患者的臨床資料，包括一般資料、手術(shù)及圍手術(shù)期情況、化驗(yàn)指標(biāo)等，對(duì)可能影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的因素進(jìn)行初步的單因素分析。再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，評(píng)估LC中轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較194例患者中29例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率14.9%。中轉(zhuǎn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯高于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中轉(zhuǎn)組術(shù)后排氣時(shí)間晚于LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　LC組與中轉(zhuǎn)組手術(shù)情況比較±s

2.2臨床資料單因素分析結(jié)果LC組與中轉(zhuǎn)組患者在膽囊炎發(fā)作時(shí)間、腹部手術(shù)史、膽囊炎發(fā)作次數(shù)、膽囊壁厚度、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3影響LC中轉(zhuǎn)的多因素分析結(jié)果將上述單因素分析結(jié)果顯示有明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再納入Logistic回歸模型做多因素統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析顯示只有腹部手術(shù)史、膽囊壁的厚度、膽囊炎發(fā)作次數(shù)及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　影響LC中轉(zhuǎn)的多因素分析結(jié)果

3　討論

膽囊急性炎癥過(guò)去被認(rèn)為是LC的禁忌證[2]。由于外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床實(shí)踐的不斷積累，LC治療急性膽囊炎逐漸成為一種可行的手段。但由于急性膽囊炎病情復(fù)雜、術(shù)者技巧和經(jīng)驗(yàn)有較大差異，仍有部分患者需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加重了患者的負(fù)擔(dān)。本組資料顯示，對(duì)于急性膽囊炎患者行LC治療，有14.9%的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組患者術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較LC組患者延長(zhǎng)。這與以往的報(bào)道基本一致[3-4]。

Banz等[5]研究發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，LC需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率越大。

劉恒等[6]研究發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間超過(guò)72 h的患者行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率為13.5%，明顯高于72 h以?xún)?nèi)的患者。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)，膽囊炎發(fā)作次數(shù)超過(guò)3次以及膽囊壁厚度超過(guò)5 mm的患者行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率也明顯較高。由于膽囊炎癥在發(fā)作3 d內(nèi)主要表現(xiàn)為膽囊壁的水腫，組織間粘連不明顯，膽囊三角之間的解剖相對(duì)清晰，手術(shù)難度不大，因此LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹很少。而3 d后組織間粘連和膽囊壁水腫明顯，致使分離困難，腔鏡易導(dǎo)致周?chē)匾芎团K器的損傷，造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹顯著增加[7]；術(shù)前有多次膽囊炎急性發(fā)作病史的患者膽囊周?chē)霈F(xiàn)粘連、組織包裹甚至纖維化，導(dǎo)致腔鏡下操作困難，迫使中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[8]。另外，膽囊壁增厚往往提示有較長(zhǎng)期的慢性炎癥，多存在膽囊纖維化，常伴有膽囊收縮或萎縮，致使手術(shù)難度增加，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)率提高。本組研究資料顯示，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹與急性膽囊炎發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)及膽囊壁厚度均有關(guān)，且多因素分析顯示，膽囊炎發(fā)作次數(shù)以及膽囊壁厚度是影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2　LC組與中轉(zhuǎn)組臨床病例資料單因素分析結(jié)果/例

多數(shù)學(xué)者研究均發(fā)現(xiàn)[3,6]，腹部手術(shù)史是影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要因素。本組資料亦顯示，既往有腹部手術(shù)史的急性膽囊炎患者行LC的中轉(zhuǎn)率明顯較高，且多因素分析結(jié)果提示腹部手術(shù)史是影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于腹腔手術(shù)后，尤其腹腔上部手術(shù)后多造成腹腔顯著粘連，少數(shù)還無(wú)法建立氣腹，甚至置入Troca時(shí)易損傷胃腸道。所以既往有腹腔手術(shù)史時(shí)，應(yīng)慎重選擇行LC治療，發(fā)現(xiàn)操作困難時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，盡量避免副損傷的出現(xiàn)。

研究認(rèn)為[9]，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以在一定的程度上反映膽囊急性炎癥的嚴(yán)重程度。在急性膽囊炎病例中，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者合并膽囊壞疽或穿孔的可能相對(duì)較大，因而具有較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。本組資料顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者中轉(zhuǎn)率較高，與此前研究結(jié)果一致。但Lipman等[10]認(rèn)為，急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞的計(jì)數(shù)與膽囊的炎癥程度偶有不符。我們認(rèn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可以視為一個(gè)參考因素，作為預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素之一。

Steeg等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平是影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素。Ibrahim等[12]也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師行LC的中轉(zhuǎn)率明顯低于低年資住院醫(yī)師，且術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而Lim等[13]所在醫(yī)學(xué)中心注重對(duì)年輕醫(yī)師腹腔鏡操作技術(shù)的培訓(xùn)，他們的結(jié)果顯示住院醫(yī)師主刀LC的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高年資醫(yī)師并沒(méi)有顯著提高。本組資料顯示，5年內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)師中轉(zhuǎn)率明顯較高，且多因素分析提示術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響LC中轉(zhuǎn)的獨(dú)立因素。我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師的鍛煉和培訓(xùn)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及手術(shù)并發(fā)癥會(huì)逐漸減少。

綜上所述，盡管急性膽囊炎適合行LC治療，但我們不能一味追求腹腔鏡手術(shù)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者盡量避免嘗試行LC治療。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是微創(chuàng)手術(shù)的失敗，而是防治并發(fā)癥的發(fā)生。只要做到充分的術(shù)前評(píng)估，穩(wěn)步、規(guī)范地開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)的操作，患者才能獲益最大。

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Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis

CHEN Dahong1,WANG Yong2,WANG Jian1,et al

(1.DepartmentofGeneralSurgery,FourthRenminHospital,Lu′an,Anhui237006,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of intraoperative conversion from laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 194 patients with acute cholecystitis was performed.Risk factors were evaluated by univariate analysis and Logistic multiple regression analysis.ResultsOf the 194 patients,29 were converted to open cholecystectomy,with an overall conversion rate of 14.9%.The operative time,blood loss,exsufflation time and postoperative hospital stay were significantly different between conversion and laparoscopy group(P<0.05).Univariate analysis indicated that cholecystitis seizure time,abdominal surgery history,seizure frequency of acute cholecystitis,gallbladder wall thickness,experience of operator and white blood cell count were closely associated with intraoperative conversion(P<0.05).Multivariate analysis showed that abdominal surgery history,gallbladder wall thickness,seizure frequency of acute cholecystitis and experience of operator were independent risk factors of laparoscopic cholecystectomy converted to open surgery(P<0.05).ConclusionsCorrect assessment of risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy can provide a reference for surgeons,and reduce complications.

Cholecystitis,acute;Cholecystectomy,laparoscopic；Reoperation;Risk factors

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.029

2016-02-01，

2016-07-07)