有創顱內壓監測在半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術后的應用

曹永勝，呂波，陳丹，姚亮，李亞東

(合肥市第三人民醫院神經外科，安徽 合肥　230022)

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有創顱內壓監測在半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術后的應用

曹永勝，呂波，陳丹，姚亮，李亞東

(合肥市第三人民醫院神經外科，安徽 合肥230022)

目的探討有創顱內壓監測在半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術后的應用價值。方法對56例半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術后按隨機數字表法分為觀察組(放置有創顱內壓監測)及對照組(未放置顱內壓監測)，分別在預后、腎功能損害發生率方面進行對比分析。結果有創顱內壓觀察組預后良好率34.6%，對照組預后良好率30.0%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組腎功能損害率26.9%，對照組腎功能損害率43.3%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。同時我們觀察到術后顱內壓持續高于25 mmHg的患者多數預后不良。結論有創顱內壓監測不能改善半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫患者的預后，但可明顯減少腎功能損害發生率，同時對患者預后判斷有一定幫助。

血腫,硬膜下;腦水腫;監測,生理學;顱內壓

半球性腦腫脹合并硬膜下血腫是臨床上較為特殊的一種重型顱腦創傷疾病，其特點為血腫量小，腦腫脹后高顱壓嚴重，病情惡化迅速，多數患者需手術治療；以往臨床上該類病例術后多通過患者減壓窗處壓力等體征及影像診斷資料來判斷顱內壓情況，并以此來指導脫水治療，這種診治方法存在一定的主觀性，我科嘗試性將有創顱內壓監測應用于該類手術患者術后監護并根據監測數據來指導治療，現將臨床的有關數據進行統計分析總結。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2012年4月至2015年10月合肥市第三人民醫院手術治療的56例急性半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者按隨機數字表法分為觀察組(放置有創顱內壓監測)及對照組(未放置顱內壓監測)。觀察組26例：其中男性17例，女性9例，年齡為16～64歲，平均42.6歲。入院GCS評分：3～8分者19例，9～12分者7例。對照組30例：其中男性22例，女性8例，年齡為24～67歲，平均44.6歲；入院GCS評分：3～8分者22例，9～12分者8例。兩組在性別組成、年齡及GCS評分上差異無統計學意義，具有可比性。入選標準：入院時頭顱CT檢查顯示硬膜下血腫量少但中線移位>0.5 cm,基底池受壓變模糊甚至消失；排除入院時腎功能異常，既往有糖尿病、高血壓病史者。所有病例均行標準外傷大骨瓣開顱，在清除硬膜下血腫后均行去骨瓣減壓術，其中有5例患者同時行顳極切除術。兩組間在臨床表現及手術方式上差異無統計學醫院。本研究經合肥市第三人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法觀察組術中放置有創顱內壓監測，術后根據顱內壓(ICP)數據進行針對性降顱壓治療。有創持續顱內壓監測均采用強生Codman監護儀(探頭硬膜下型)，本組ICP<15 mmHg不使用脫水劑，ICP在15～20 mmHg者，在抬高頭位、降溫、鎮定治療等常規階梯降顱壓治療的基礎上根據情況給予甘露醇0.25～0.5 g·kg-1,每日1～2次；而ICP>20 mmHg時，給予甘露0.25～0.5 g·kg-1，每日2～4次，必要時連用1～2種其它脫水劑。對照組：所有患者手術后未行ICP監測，根據既往經驗在常規階梯降顱壓治療的基礎上給予甘露醇0.25～0.5 g·kg-1,每日3～4次并根據情況連用1～2種其它脫水劑等降顱壓治療。所有病例ICP持續>25 mmHg均及時復查頭顱CT，若有手術指征及時手術干預。有創持續顱內壓監測時間5～10 d，平均7．6 d。分別在預后情況、腎功能損害發生率進行觀察組與對照組之間比較分析。隨訪采用門診隨訪、電話隨訪相結合的方式，預后情況隨訪時間為術后6個月。

1.3統計學方法運用SPSS 13.0 統計軟件處理， 采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1預后情況根據格拉斯哥預后評分進行預后評估，評分>3 分為預后良好，評分≤3分為預后不良。觀察組預后良好率34.6%，對照組預后良好率30.0%。兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組之間療效的比較/例

2.2腎功能損害情況觀察組腎功能損害發生率為26.9%，對照組43.3%；觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組之間腎功能損害異常率的比較/例

3　討論

一直以來臨床上對于持續顱內壓監測是否改善重度顱腦損傷患者的預后存在較大爭議，多數學者[1]在重度顱腦損傷病例中將實施有創顱內壓監測患者及未實施患者進行比較研究，結果表明兩者的死亡率差異無統計學意義，但也有學者[2]研究表明有創顱內壓監測可顯著改善重度顱腦損傷患者的預后，我們也對半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者進行上述比較分析，結果提示有創顱內壓監測不能改善半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者的預后。我們認為有創顱內壓監測只是臨床監測的一種手段，而影響患者預后是多因素的，有創顱內壓監測并不是患者預后的決定性因素。

嚴重高顱壓是重度顱腦損傷患者病情惡化及預后差的主要原因之一，顱內壓監測對于判斷患者的預后提供了客觀依據，具有重要意義[3]。在實驗中我們觀察到術后顱內壓持續高于25 mmHg的14例患者預后不良，顱內壓持續高于40 mmHg的5例患者均死亡，這與大多數報道的結果一致[4-6]。

在治療過程中我們遇到2例觀察組患者出現術后腦內再出血，但顱內壓監測儀并未在頭顱CT復查證實之前予以及時發現，這與有關研究結論[7]不符，我們分析可能原因為： 2例病例出現再出血均在術后早期，而手術中的腦組織切除、腦膜擴大修補、去骨瓣減壓術等針對性減壓手段，在一定程度上緩解了由再出血引起的顱內壓增高，由于半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者術后早期多存在較嚴重的顱高壓，從而在持續的高顱壓數值基礎上小幅度的顱內壓增高，未能引起臨床醫師的足夠重視，同時腦腫脹患者對脫水劑的相對不敏感性也增加了醫生的判斷難度。

有創ICP監測方法按照精確性、穩定性比較，首選腦室內置入探頭導管方法，但顱腦損傷后腦腫脹患者常伴有腦室移位、受壓變形等現象，無法實施腦室穿刺置管[8]。我們對重型顱腦創傷手術患者，采用術中把壓力傳感器探頭植入硬膜下的監測方法，由于ICP監測漂移特性以及一些技術原因(如探頭過分打彎、打折、移位)，可能影響監測結果的準確性。我們采用探頭置入距骨窗緣長度>3 cm，妥善固定，術后CT復查探頭位置良好，無移位、打折現象。同時術中嚴格執行無菌操作規范，置管時間為5～10 d，觀察組無顱內感染發生。

在重度顱腦損傷患者的術后管理中，既往的處理觀念是根據患者意識狀態、神經系統體征以及影像學檢查來判斷顱內壓增高與否。但是在半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者中顱內壓變化大，即使GCS評分相同，CT表現類似，但顱內壓可以差異很大[9]，若缺乏客觀的顱內壓數據，僅根據臨床經驗來進行脫水治療，勢必增加了因盲目大劑量脫水帶來水電解質紊亂、腎功能損害等并發癥[10]，對照組的腎功能損害發生率為43.3%，而觀察組的腎功能損害發生率為26.9%。觀察組腎功能損害發生率明顯少于對照組。

綜上所述，在半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者的術后治療中應用有創顱內壓監測技術可為脫水治療提供客觀的依據，減少了術后腎功能損害及嚴重電解質紊亂等并發癥的發生，同時對判斷患者的預后有一定的幫助。

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Application of invasive intracranial pressure monitoring in postoperative treatment of hemispheric swelling associated with subdural hematoma

CAO Yongsheng,LYU Bo,CHEN Dan,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheThirdRenminHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo investigate the value of sustained invasive intracranial pressure(ICP) monitoring in postoperative treatment of cerebral hemispheric swelling associated with subdural hematoma.MethodsFifty-six patients with cerebral hemispheric swelling associated with subdural hematoma were randomized into the treatment group (application of invasive ICP monitoring after operation,26 cases) and control group (no ICP monitoring,30 cases).The prognosis and renal dysfunction were analyzed and compared between the two groups.ResultsThere were 9 cases(34.6%) with good prognosis in invasive ICP monitoring group,and 9 cases(30.0%) with good prognosis in control group,respectively(P>0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in terms of prognosis.Renal dysfunction occurred in 26.9% cases of the ICP monitoring group,and in 43.3% cases of the control group,respectively(P<0.05).There was statistically significant difference between the two groups in terms of the incidence of renal dysfunction.We found that the 14 patients with intracranial pressure higher than 25 mmHg had a poor prognosis.ConclusionsThe use of ICP monitoring did not improve the prognosis of the patients with cerebral hemispheric swelling associated with subdural hematoma,but could reduce the incidence of renal failure,and may help to judge patients’ prognosis.

Hematoma,subdural;Brain edema;Monitoring,physiologic;Intracranial pressure

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.034

2016-03-28，

2016-06-12)