微骨窗血腫清除術在特定出血量高血壓腦出血治療中的應用

陳明武，楊　波，黃繩躍

福建省立醫院神經外科，福建福州350001

微骨窗血腫清除術在特定出血量高血壓腦出血治療中的應用

陳明武，楊波，黃繩躍

福建省立醫院神經外科，福建福州350001

目的分析30～45mL出血量的高血壓腦出血患者保守治療和手術治療的臨床資料，探討微骨窗開顱顯微血腫清除術在此類患者中的應用。方法方便收集該院2012年1月—2015年9月確診的30～45mL高血壓腦出血患者59例，根據不同治療方法分為兩組，行微骨窗開顱顯微手術清除血腫35例（微創組），行藥物保守治療24例（保守組），回顧性總結分析兩組在住院天數、肺炎發生率、6月GOS評分、甘露醇使用情況等方面的差異。結果微創組住院天數（19.06±4.20）d明顯少于保守組（28.78±6.57）d；微創組肺炎發生率25.7%明顯小于保守組54.2%；微創組甘露醇使用次數（44.89±4.70）次明顯少于保守組（61.79±7.49）次；微創組脫水藥聯合使用情況20%明顯少于保守組62.5%。結論微骨窗開顱顯微血腫清除術在30～45mL出血量的高血壓腦出血患者中值得推廣應用。

高血壓腦出血；微骨窗入路；顯微血腫清除；診斷；治療

［Abstract］Objective To analyze the clinical data of conservative treatment and surgical treatment to hypertensive intracerebral hemorrhage in patients with 30～45mL hematoma volume，and explore the application of intracerebral hematoma evacuation by microsurgery with micro-bone window craniotomy.Methods Convenient selection 59 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage with 30～45mL hematoma volume were collected from January 2012 to September 2015 in our hospital.Intracerebral hematoma evacuation by microsurgery with micro-bone window craniotomy was applicated to 35 patients （minimally invasive group）.Drug therapy was applicated to 24 patients（conservative groups）.A retrospective analysis of hospital days、incidence rate of pneumonia and the usage of mannitol to the two groups were expanded.Results Hospital days in minimally invasibe group（19.06±4.20）d was less than the conservative group（28.78±6.57）d；The incidence rate of pneumonia in minimally invasibe group 26.7%was less than the conservative group54.2%；The usage of mannitol in minimally invasibe group（44.89±4.70）times was less than the conservative group（61.79±7.49）times；The types of dehydration drugs in minimally invasibe group 20%were less than the conservative group 62.5%.Conclusion Intracerebral hematoma evacuation by microsurgery with micro-bone window craniotomy to the patients with 30～45mL intracerebral hematoma volume is worth to applicate.

［Key words］Hypertensive intracerebral hemorrhage；Micro-bone window craniotomy；Intracerebral hematoma evacuation by microsurgery；Diagnosis；Treatment

高血壓腦出血是神經科臨床急診中常見病，指高血壓及腦動脈硬化患者自發出現的腦內出血，是出血性腦卒中中最常見的一類，此類患者的病死率及病殘率均居各類卒中首位［1］。該文方便收集59例該院從2012年1月—2015年9月確診的30～45mL高血壓腦出血患者，分別對其進行微骨窗開顱顯微手術清除血腫及藥物保守治療，收集診治過程中的臨床資料，對其進行總結分析。主要探討微骨窗開顱顯微血腫手術在此類高血壓 腦出血患者中的應用，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便收集該院確診的高血壓腦出血且出血量為30～45mL的患者59例，根據治療方法不同分為兩組，行微骨窗開顱顯微手術清除血腫（下文簡稱微創組）35例，行藥物保守治療24例（下文簡稱保守組）。病例入組標準：①患者有高血壓病史，CT證實腦出血，臨床及影像學排除腦外傷、腦腫瘤卒中、動脈瘤、AVM及其他血管畸形導致的腦出血，排除各種凝血障礙引起的腦出血。②排除后顱窩出血（小腦出血、腦干出血）。③排除行單純腦室鉆孔外引流術及血腫單純鉆孔外流術患者。

所有患者均為急性起病，出血量按多田公式計算。微創組男女比例為23：12，年齡為42～73歲；入院時GCS評分7～15分，出血部位為基底節區27例，腦葉7例，丘腦1例；血腫量30～45mL。保守組男女比例為13：11，年齡為36～78歲；入院時GCS評分7～15分。出血部位為基底節區15例，腦葉4例，丘腦5例；出血量30～43mL。所有患者術前均行顱腦CT平掃，9例患者術前行顱腦CTA。兩組基本資料比較差異無統計學意義。

1.2手術時機及方法

所有微創組患者均在起病后4～36 h內手術，4～7 h內手術21例，7～24h內手術11例，24～36 h內手術3例。微創組術前根據CT進行定位，腦葉出血以出血面積最大和最接近顱骨的部位為中心開顱，行長約5～6 cm的直切口，顱骨鉆孔形成骨窗不超過3 cm；基底節區出血分為經外側裂島葉入路及皮質造瘺入路兩種情況行直切口或弧形切口切口長度5～7 cm，顱骨鉆孔形成骨窗不超過3 cm。切開硬腦膜后均上手術顯微鏡，鏡下清除血腫及止血，硬腦膜下留置一12號硅膠引流管引流。術后24h內常規復查顱腦CT，后根據病情變化情況再次復查顱腦CT，引流管在48 h～7 d內拔除［2］。保守組入院后即予以頭高30°臥位、頸部正中、控制血壓及體溫、保持氣道通暢、適當鎮痛鎮靜等處理；予以甘露醇、速尿、白蛋白等脫水處理，監測生命征、控制感染，根據患者神志、顱腦CT表現來調節脫水藥用量。微創組術前術后處理基本原則同保守組。

1.3預后評分

所有患者均獲得隨訪，使用術后6個月GOS預后評分進行評定。并將GOS1～3分患者歸為預后不良組，GOS4～5分歸為預后良好組。

1.4統計方法

數據均用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，使用t檢驗；計數資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基本資料

微創組男女比例為65.7%（23/35），保守組為54.2% （13/24），兩組對比差異無統計學意義（χ2=0.798，P= 0.372）。

表1　兩組基本資料對比

表1　兩組基本資料對比

微創組保守組tP組別61.61±10.54 59.74±7.07 0.768 0.446年齡（歲）36.74±4.70 35.00±5.01 -1.832 0.073 11.54±2.11 10.66±2.21 1.540 0.129入院時出血量（mL）入院時GCS值（分）

2.2治療成功率

微創組35例，術后再出血3例，均轉為傳統大骨瓣開顱血腫清除手術；保守組24例，3例因出血量增多及另3例因腦水腫加重顱內壓升高轉為傳統大骨瓣開顱手術。兩組治療成功率差異無統計學意義（χ2=1.837，P=0.175）。

2.3治療效果

微創組住院天數為（19.06±4.20）d，保守組為（28.78± 6.57）d，微創組明顯少于保守組，兩組對比差異有統計學意義（t=5.708，P=0.000）。

表2　兩組治療效果對比［n（%）］

2.4甘露醇使用情況

微創組人均甘露醇使用次數（20%甘露醇125mL/次）為（44.89±4.70）次，保守組（61.79±7.49）次，微創組明顯少于保守組，兩組對比差異有統計學意義（t=9.809，P=0.000）。脫水藥使用情況分為是單純使用甘露醇脫水，還是甘露醇聯合速尿、白蛋白脫水；微創組和聯合使用脫水藥比例僅為20.0%（7/35），而保守組為62.5%（15/ 24），微創組聯合使用情況明顯少于保守組，兩組對比差異有統計學意義（χ2=10.997，P=0.001）。

3　討論

近年來，人們生活工作壓力不斷加大及不良生活習慣逐步增多，高血壓腦出血發病率逐年增加，占原發性腦出血50～70%。目前對于幕上出血量大于30mL患者，一般均主張手術治療。手術的目的是：降低顱內壓，防止血腫進一步增大，防止血腫造成繼發性神經損傷［3］。目前較常用的手術方法為：大骨瓣開顱血腫清除術，必要時去除骨瓣減壓；微骨瓣開顱顯微鏡下或神經內鏡輔助下血腫清除術；CT定位下顱骨鉆孔硬通道或軟通道血腫外引流術等［4］。目前大多數研究主要集中比較這幾種手術方法，比較公認是微骨瓣開顱顯微鏡下或神經內鏡輔助下血腫清除術優于其他手術方法，但較少研究涉及到保守治療和微創治療的比較。臨床上有很多病人雖然有手術指征，但因為各種因素仍有部分患者選擇保守治療，該文主要研究血腫量30～45mL患者保守治療和微創手術治療的臨床特點。

該研究中微創組、保守組這兩組患者在年齡、性別、出血量、入院時GCS評分等一般資料方面比較差異無統計學意義，故兩組在治療過程中的各種臨床結局具有可比性。該研究從最后結局來看，雖然微創組存在手術創傷、術中牽拉等二次腦損傷可能，微創組術后6個月GOS評分提示預后良好為57.1%，保守組為62.5%，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），表示兩組最終臨床結局相同，即微創手術干預未增加病人神經創傷程度。與國外Gregson BA等［5］的研究結果類似，他們的結論是早期外科手術的預后未優于保守治療的預后。主要原因是微創理念的普及與手術技巧的提高，特別是經外側裂島葉入路，利用腦組織自然間隙進行手術，減少了腦損傷可能［6］。目前普遍認為可保留血腫腔壁少許薄層血腫，且小部分血腫與腦組織粘連明顯也不需強求清除，這也減少了手術二次損傷腦組織的機會，主要原因是血腫清除率達70%左右即可達到減壓目的，術中放置引流管也可促進血腫吸收［7］。以上原因大大降低了手術二次腦損傷。且目前提倡術中利用重力使腦組織自然下垂，顱內減壓后盡量減少腦壓板使用，手術牽拉造成的損害也大大降低了［8］。

該文總結發現兩組在住院天數、術后肺炎發生率、術后患者使用脫水藥情況等方面，微創組明顯優于保守組。微創組住院天數（19.06±4.20）d明顯少于保守組（28.78±6.57）d，主要原因可能是患者增高的顱內壓早期得到解除，阻斷了血腫持續壓迫及血腫產生的各種炎癥因子造成的繼發性腦損傷，縮短了患者病程［9］。雖然微創組手術時麻醉可能增加了術后肺炎風險，但由于微創組早期解除患者顱高壓，患者可早期行坐位甚至站位康復訓練，減少痰液在肺部蓄積，故微創組肺炎發生率25.7%也少于保守組54.2%［10］。微創組患者住院天數及術后肺炎發生率減少，不但減輕了患者家庭的經濟負擔，也減少了患者家屬護理強度，且提高了患者家屬對醫院工作的滿意度。在脫水藥使用方面，微創組無論在脫水次數及使用脫水藥種類等方面均明顯少于保守組，考慮的原因仍是手術早期解除了患者顱高壓，減少了脫水藥的使用，這樣也減少了患者因長期脫水發生腎功能衰竭、電解質紊亂等機會［11］。

綜上所述，在特定30～45mL出血量的高血壓腦出血患者中，微創手術在減少住院天數、并發癥及減少脫水藥使用情況等方面有很大的優越性，且與保守組相比，微創組未增加患者術后神經二次損傷程度，所以值得在此類患者中推廣應用，且隨著手術設備不斷更新及術者手術水平的不斷提高，微創手術組臨床預后情況有可能逐步提高，進一步造福此類患者。

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Application of Intracerebral Hematoma Evacuation by Microsurgery with Micro-bone Window Craniotomy to the Patients with Specified Intracerebral Hematoma Volume

CHEN Ming-wu，YANG Bo，HUANG Sheng-yue
Department of Neurology，Fujian Provical Hospital，Fuzhou，Fujian Procvince，350001 China

R743

A

1674-0742（2016）09（a）－0001-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.001

2016-06-05）

陳明武（1979.12-），男，福建福州人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：神經外科急重癥診治。

黃繩躍（1958.1-），男，福建福州人，本科，主任醫師，研究方向：腦血管病的診治，E-mail：hsy@163.com。