腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的比較分析

許　沄

江蘇省宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興214200

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的比較分析

許沄

江蘇省宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興214200

目的探索安全、有效、創(chuàng)傷小的全子宮切除術(shù)的手術(shù)方式。方法整群選取2013年1月—2014年8月在該院住院符合全子宮切除術(shù)指征患者167例，隨機(jī)分成兩組，一組為參照組84例，行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH），另一組為對(duì)照組83例，行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)（TAH），分析兩組的手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果TLH組在術(shù)中出血量（96.27±13.5）mL、下床活動(dòng)時(shí)間（32.6±5.5）h、肛門排氣時(shí)間（25.6±2.6）h、住院時(shí)間（7.0±1.2）d、使用鎮(zhèn)痛藥物情況明顯優(yōu)于TAH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論腹腔鏡下全子宮切除術(shù)安全、有效，值得廣泛應(yīng)用和推廣。

腹腔鏡；開(kāi)腹；全子宮切除術(shù)

［Abstract］Objective To explore the safe，effective and small total hysterectomy invasive ways to perform operations. Methods Group selection will be January 2013 to August 2014 in our hospital，the patients with total hysterectomy indications of 167 cases randomly divided into two groups，one group as the control group，line of total laparoscopic hysterectomy （TLH），another group as control group，the whole line laparotomy hysterectomy（TAH），analysis of the two groups of surgical curative effect and complications.Results In TLH group，intraoperative blood loss（96.27±13.5）mL，ambulation time（32.6± 5.5）h，anus exhaust time（25.6±2.6）h，length of hospital stay（7.0±1.2）d，use of analgesic drugs is better than TAH group（P ＜0.01）the difference was statisti cally stgwificant.Conclusion Laparoscopic total hysterectomy is safe，effective，and worthy of wide application and promotion.

［Key words］Laparoscopic；Operation；Total hysterectomy

全子宮切除術(shù)是婦科常見(jiàn)的手術(shù)方式，過(guò)去多經(jīng)開(kāi)腹或經(jīng)陰道完成。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已為廣大患者所接受。該文通過(guò)對(duì)2013年1月—2014年8月在該院住院，隨機(jī)分組，分別行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)84例與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)83例進(jìn)行比較，說(shuō)明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)安全、有效，是未來(lái)手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取在江蘇省宜興市人民醫(yī)院住院，符合全子宮切除術(shù)指征的167例患者，在患者知情同意的情況下，隨機(jī)分成參照組即腹腔鏡組（TLH）84例和對(duì)照組即開(kāi)腹組（TAH）83例。腹腔鏡組平均年齡（49.2±5.6）歲，其中子宮頸上皮內(nèi)瘤樣変（CIN）Ⅲ24例，子宮肌瘤40例，子宮頸鱗癌Ia14例，子宮腺肌癥16例，子宮體積大小：正常～12周。對(duì)照組平均年齡（48.6±5.2）歲，其中CIN Ⅲ11例，子宮腺肌癥例20，子宮肌瘤48例，子宮頸鱗癌Ia14例，子宮體積大小：正常～14周。兩組在一般資料統(tǒng)計(jì)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

腹腔鏡組（TLH）在氣管插管復(fù)合靜脈麻醉下進(jìn)行。患者取膀胱截石頭低臀高位，放置杯狀舉宮器，從臍部穿刺充CO2形成氣腹，維持腹腔壓力12～15 mmHg，臍孔及左右兩側(cè)腹壁穿刺置入Trocar，進(jìn)行探查后開(kāi)始手術(shù)操作。Ligasure凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，然后剪開(kāi)闊韌帶前后葉、子宮反折腹膜，下推膀胱至陰道穹窿水平，在闊韌帶后葉看清輸尿管，沿輸尿管走形方向剪開(kāi)后腹膜，將輸尿管與子宮血管分離，并向外側(cè)推開(kāi)。超聲刀及Ligasure鉗夾、凝固雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、子宮骶、主韌帶，沿陰道穹窿部舉宮杯口用電凝鉤切開(kāi)陰道穹窿，從陰道取出子宮標(biāo)本，用金屬陰道塞塞住陰道口防漏氣，在腹腔鏡下用0號(hào)可吸收線分別連續(xù)縫合陰道殘端及盆腔腹膜。對(duì)照組（TAH）組在腰硬聯(lián)合麻醉下常規(guī)開(kāi)腹行全子宮切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛藥物情況、和下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

TLH組均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。TLH組有1例膀胱損傷，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一周出現(xiàn)漏尿，術(shù)后3月行膀胱修補(bǔ)術(shù)，發(fā)生率1.1%。兩組均未有輸尿管損傷發(fā)生，也未有腸梗阻、切口疝、切口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。TLH組無(wú)一例使用鎮(zhèn)痛藥物，TAH組83例均使用了靜脈鎮(zhèn)痛泵；TLH組手術(shù)時(shí)間與TAH組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于TAH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）排氣時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）TLH（n=84）TAH（n=83）t P 108.5±10.5 105.6±10.4 0.573 0.094 96.27±13.5 120.2±11.8 14.682 0.014 25.6±2.6 35.4±3.2 12.407 0.027 32.6±5.5 40.6±5.6 13.395 0.026 7.0±1.2 9.2±1.8 10.558 0.035

3　討論

全子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、難治性功血、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮頸原位癌等疾病的常規(guī)手術(shù)方式。TAH術(shù)是傳統(tǒng)、成熟的手術(shù)方式，但其手術(shù)切口大，出血多，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)慢；對(duì)腹盆腔干擾多，容易出現(xiàn)腸粘連、腸梗等并發(fā)；手術(shù)切口長(zhǎng)，容易出現(xiàn)切口愈合不良、感染、切口疝等并發(fā)癥，且術(shù)后疤痕明顯，已不能滿足患者的微創(chuàng)要求及愛(ài)美心理。

TLH手術(shù)切口小，術(shù)后疤痕小，術(shù)中無(wú)需排墊腸管，對(duì)腸道干擾小，術(shù)后疼痛輕，能較早的下床活動(dòng)，有利于腸功恢復(fù)，降低了腸粘連、腸梗阻、靜脈血栓的發(fā)生，減少了術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡在正壓情況操作，對(duì)小血管、毛細(xì)血管有壓迫作用，止血快，采取先凝后切的方法，減少了出血量。該研究顯示，TLH組術(shù)中出血量（96.27±13.5）mL，排氣時(shí)間（25.6±2.6）h、下床活動(dòng)時(shí)間（32.6±5.5）h明顯優(yōu)于TAH組，術(shù)后TLH組無(wú)使用鎮(zhèn)痛藥物者，明顯少于TAH組。這與許艷華等［4］的研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量（98.4±10.6）mL、排氣時(shí)間（24.3± 2.7）h及下床活動(dòng)時(shí)間（31.7±8.5）h的結(jié)果相符。在手術(shù)時(shí)間方面，該研究中，TLH組（108.5±10.5）h與TAH組（105.6±10.4）h手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，在鮑英麗［5］的研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（105.3±12.6）h與開(kāi)腹組（106.5± 11.7）h的結(jié)果相似。筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間與器械及施術(shù)者熟練程度有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)已縮短了開(kāi)關(guān)腹時(shí)間，相信隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)及操作者熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間有進(jìn)一步縮短的空間。腹腔鏡有多個(gè)操作途徑，可從不同方向、不同角度進(jìn)行操作，全面了解盆腔情況，經(jīng)陰道取出子宮，保持了標(biāo)本的完整性。在并發(fā)癥方面，該研究中，TLH組手術(shù)并發(fā)癥為1.1%，與TAH組差異不大，在王紅麗［6］的研究中也指出了此觀點(diǎn)，結(jié)果顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥1.5%，和開(kāi)腹組差異不明顯，的結(jié)果一致。

總結(jié)TLH手術(shù)的體會(huì)：①術(shù)中嚴(yán)密止血，因腹腔鏡手術(shù)以電凝止血為主，止血時(shí)需看清出血點(diǎn)，忌盲目電凝，損傷周圍臟器。②舉宮者需根據(jù)手術(shù)進(jìn)展充分暴露手術(shù)野，保持宮旁組織張力，利于切割。③打開(kāi)膀胱反折下推膀胱時(shí)，動(dòng)作輕柔，遇有粘連分離出血時(shí)，不要過(guò)度電凝止血。該文TLH組出現(xiàn)膀胱損傷一例，就是因既往有剖宮產(chǎn)史，膀胱與宮頸粘連緊密，下推時(shí)出血較多，電凝止血，術(shù)后七天出現(xiàn)膀胱瘺后行膀胱修補(bǔ)術(shù)，事后分析是術(shù)中電凝所致［7］。下腹第二穿刺孔最好打在恥聯(lián)上兩橫指、偏離腹中線2～3 cm，側(cè)臍韌帶外側(cè)，以免損傷膀胱。④在凝切子宮動(dòng)靜脈前，先在闊韌帶后葉看清輸尿管，沿輸尿管走形方向剪開(kāi)后腹膜，將輸尿管與子宮血管分離，并向外側(cè)推開(kāi)，以免損傷輸尿管，手術(shù)結(jié)束前，詳細(xì)觀察雙側(cè)輸尿管蠕動(dòng)情況，當(dāng)疑有輸尿管損傷時(shí)及時(shí)行輸尿管鏡檢查，放置支架。⑤合理、熟練的運(yùn)用器械。Ligasure能夠有效的閉合直徑1～7 mm血管，只有極少的熱能擴(kuò)散，無(wú)或極少粘連和焦痂，可以極大的縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量。⑥盆腔粘連嚴(yán)重，分離困難者，將增加TLH手術(shù)難度，增加周圍臟器損傷的可能，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。熟悉解剖，謹(jǐn)慎操作，熟練掌握手術(shù)技巧，TLH并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥的發(fā)生率與TAH相當(dāng)，并有可能繼續(xù)降低［8］。

綜上所述，TLH術(shù)具有切口小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是更安全、有效的手術(shù)方式，值得更廣泛推廣。

［1］潘曉華，凌靜，譚潔，等.經(jīng)腹腔鏡與開(kāi)腹困難性子宮切除術(shù)的比較［J］.中國(guó)婦幼健康研究，2015（3）：528-531.

［2］焦海寧，滕宗榮，喇端端，等.腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)與開(kāi)腹大子宮切除術(shù)的對(duì)比分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3 （3）：63-65.

［3］賀紅英，李力，陳江鴻，等.腹腔鏡子宮切除術(shù)治療婦科良性疾病療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（1）：62-69.

［4］許艷華，石艷麗，李偉，等.腹腔鏡與開(kāi)腹子宮切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響及療效比較［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014（4）：22-23.

［5］鮑英麗.腹腔鏡與開(kāi)腹子宮切除術(shù)的臨床效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014（23）：80-81.

［6］王紅麗.腹腔鏡全子宮切除術(shù)與開(kāi)腹全子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（10）：38-39，42.

［7］阮立勤.腹腔鏡子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)的臨床效果探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：413-415.

［8］楊蘭英.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮全切除臨床療效研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2015（3）：374-376.

Laparoscopic Total Hysterectomy and Open Total Hysterectomy Comparative analysis

XU Yun
Yixing City，Jiangsu Province People's Hospital of Gynecology and Obstetrics，Yixing，Jiangsu Province，214200 China

R713

A

1674-0742（2016）09（a）－0073-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.073

2016-06-09）

許沄（1970.5-），女，江蘇宜興人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科方面。